yu传染病9.ppt

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1、1,第十五章 传染病,南昌大学医学院病理教研室,2,Conception 病原微生物通过一定途径进入易感人群的个体所引起的疾病并能在人群中传播流行 基本特征 有病原体 有传染性 有流性病学特征 有感染后免疫,3,第一节 结核病 tuberculosis,4,概 述,1、是由结核杆菌引起的慢性肉芽肿病。 2、以肺结核最多见 3 、活动期有全身中毒症状 低热、盗汗、食欲不振、疲乏、消瘦等。 肺结核常伴咳嗽、咯血。 4 、典型病变为形成结核性肉芽肿（ 结核 结节）伴不同程度的干酪样坏死，属 特殊 性炎症。,5,结核病 （一）病因及发病机制 （二）基本病变 （三）基本变化转化规律 肺 结 核 病 （一

2、）原发性肺结核病 （二）继发性肺结核病 （三）血源性肺结核病 肺外结核病,6,病因和发病机制,病因：结核分枝杆菌，人型、牛型 传播途径：呼吸道 杆菌的微滴5um 消化道 皮肤,7,8,Tubercle bacillus,9,（一）病因及发病机制：,1、病因： 1）、病原菌：结核杆菌（人型，牛型） 含三种致病成分： 多糖类-中性粒细胞浸润 脂质,磷脂使巨嗜C转化为类上皮C,糖脂产生索状因子,蜡质D引起强烈变态反应,蛋白具抗原性,10,结核杆菌引起的免疫反应和变态反应,发病机制,11,相关解释：,结核病同时发生或相伴出现免疫和变态反应， 与不同T淋巴细胞亚群所产生的淋巴因子有关。 免疫反应(细胞免

3、疫为主)： 致敏T细胞再次相遇结核杆菌释出各种淋巴因子,（巨噬C趋化因子，集聚因子， 移动抑制因子,激活因子等）,结核结节形成,12,变态反应（IV超敏反应） 另一亚群T 细胞,释出,炎性因子，淋巴细胞毒等,局部渗出性炎，干酪样坏死,13,基本病变,以渗出为主的病变 -浆液性或浆液纤维素性 以增生为主的病变 -形成结核结节 以变质为主的病变 -干酪样坏死,14,渗出, 变质, 增生三种变化往往同时存在. 但以某一种改变为主: 取决于机体状态和细菌的量, 毒力大小,15,结核基本病变与机体免疫状态关系 机体状态 结核杆菌 病理特征 病 变 免疫力 变态反应 菌量 毒力 渗出为主 低 较强 多 强

4、 浆液性或浆液 纤维素性炎 增生为主 较强 较弱 少 较低 结核结节 坏死为主 低 强 多 强 干酪样坏死 ,16,基本病变,1.以渗出为主病变(exudation) 条件：病变早期；菌量多, 毒力强, 机体抵抗力低 特点：浆液性或浆液纤维素性 部位：肺, 胸膜, 滑膜, 脑膜 结局: 渗出物完全吸收; 转变为以增生为主；或以坏死为主病变,17,基本病变,2. 以增生为主病变(proliferation) 条件：细菌量少, 毒力较低，机体免 疫反应较强 特点：结核结节 中央；干酪样坏死 外边：类上皮细胞、 Langhans 巨细胞 再外：淋巴细胞、纤维母细胞,18,中央；干酪样坏死 外边：类上

5、皮细胞、 Langhans 巨细胞 再外：淋巴细胞、纤维母细胞,19,中央；干酪样坏死 外边：类上皮细胞、 Langhans 巨细胞 再外：淋巴细胞、纤维母细胞,20,Epithelioid cells,21,中央；干酪样坏死 外边：类上皮细胞、 Langhans 巨细胞 再外：淋巴细胞、纤维母细胞,22,confluent tubercles,23,tubercle,24,肉眼： 结核结节大小0.1mm, 34个融合 呈粟米状, 灰白, 灰黄,25,基本病变,3. 以坏死为主的病变(necrosis) 条件：菌量多和毒力强, 机体抵抗力低或变态反应强烈时 特点：干酪样坏死(caseation

6、) 肉眼: 灰黄, 均匀细腻, 状似奶酪 镜下: 红染无结构, 颗粒状, 坏死彻底 干酪样坏死内含大量结核杆菌,26,肉眼: 灰黄, 均匀细腻, 状似奶酪,27,镜下: 红染无结构, 颗粒状, 坏死彻底,28,结核病基本变化转化规律,转向愈合 (1)吸收、消散 为渗出性病变的主要愈合方式 (2)纤维化、钙化,29,转向恶化 (1) 浸润进展 病灶周围出现渗出性病变 及干酪样坏死. X-ray 病灶周围出现絮状 阴影, 边缘模糊,30,(2)溶解播散 干酪样坏死物液化 a通过自然管道排除空洞 b通过支气管播散,31,肺 结 核 病,患病157.8/10万 现有传染性肺结核病人 200万 原发性肺

7、结核病 第一次感染结核杆菌,32,病理特征原发综合征,原发病灶 (primary focus) 11.5cm灰白色病灶 上叶下部,下叶上部近胸膜 结核性淋巴管炎 结核性淋巴结炎：肿大, 干酪样坏死 X线：哑铃状阴影,33,原发病灶,肺原发综合征,淋巴管炎,肺门淋巴结结核,34,35,原发综合征转归,95%病灶纤维化和钙化 支气管淋巴结结核 - 肺门淋巴结病变继续发展 原发病灶扩大,干酪样坏死,空洞形成-播散(支气管, 淋巴道, 血道) - 肺内和全身性结核,36,（二）继发性肺结核 (secondary pulmonary tuberculosis) 发生机制: 再次感染结核菌 1) 外源性再

8、感染 - 进入肺尖 2) 内源性再感染 原发性肺结核 血源播散致肺尖潜伏 再活动 特点 病变始于肺尖 人体直立: 动脉压低, 血循差 巨噬细胞少 通气不畅 - 局部抵抗力低 肺泡内氧分压高- 利于细菌繁殖,37,局灶性肺结核,早期病变 非活动性结核 无自觉症 状 部位: 右肺常见, 肺尖下24cm处 肉眼：大小 0.51cm, 境界清楚 圆形病灶 镜下：中心干酪样坏死, 周围纤维组织包裹,38,39,focal pulmonary TB X-ray,40,2. 浸润性肺结核(infiltrative TB),临床上最常见的活动性、继发性肺结核 多由局灶性肺结核发展而来 肉眼：锁骨下区灰黄色病灶

9、 边缘模糊 镜下：中央： 干酪样坏死 周围： 渗出性病变,41,x线检查： 锁骨下云絮状边缘模糊阴影 临床表现： 低热, 疲倦, 盗汗, 咳嗽, 咯血, 痰 中有结核杆菌 痰菌检（）传染性 活动性肺结核,42,infiltrative TB,43,转归 好的方向发展： 渗出物吸收吸收好转 坏死、增生性病变纤维化、钙化,44,坏的方向发展： 渗出、坏死灶扩大浸润进展 坏死物液化，支气管排出急性空洞 空洞内坏死物，支气管播散干酪性肺炎,45,急性空洞 肉眼：形态不规则，洞内壁粗糙，壁薄 镜下：内层：干酪样坏死 外层：薄壁的结核性肉芽组织 转归：洞塌陷，瘢痕修复 慢纤空,46,Acute cavit

10、y,47,.3.慢性纤维空洞性肺结核 (chronic fibro-cavitative pulmonary tuberculosis),成人型结核常见类型, 为慢性, 晚期类型 浸润性肺结核形成急性空洞基础上发展而来,48,病变特点,1. 肺上叶1多个厚壁 空洞 (壁厚1.0cm) 2. 洞壁分三层 内层: 干酪样坏死物, 含大量结核杆菌 中层: 结核性肉芽组织 外层: 纤维结缔组织,49,2. 中下叶, 同侧和对侧肺 新旧不一 大小不一 类型不一 越往下越新鲜. 3. 肺组织严重破坏, 广泛纤维化, 胸膜增 厚, 胸壁粘连, 严重影响肺功能,50,51,Chronic cavity,52,

11、Chronic fibro- cavitative pulmonaryTB,cavity,53,54,Chronic fibro- cavitative pulmonaryTB,exudation,caseation,cavity,Proliferation (tubercle),55,转 归,1）结核病传染源：空洞与支气管相通,通过 痰沫传染 开放性肺结核 2) 大咯血-窒息死亡 ：干酪样坏死破坏空洞 壁血管 3) 气胸, 结核性脓气胸： 空洞突破胸膜 4) 喉, 肠结核： 咽下含菌痰液 5) 肺源性心脏病： 肺广泛纤维化肺动脉高压 6) 经治疗 小空洞: 机化瘢痕愈合 大空洞: 内壁纤维组

12、织增生-支气管 上皮覆盖- 开放性治愈,56,4. 干酪性肺炎 (caseous pneumonia),病情危重, 发生在免疫力低, 超敏反应 过强患者 干酪性肺炎发生于: 1) 浸润性肺结核恶化进展; 2) 急,慢性空洞内结核杆菌经支气管广 泛播散,57,病变： 镜下:广泛干酪样坏死, 含大量结核杆菌 肺泡内 大量浆液纤维素、 巨噬 细胞渗出, 大体: 黄色干酪样实变，多处急性空 洞 病变范围: 小叶性, 大叶性-奔马痨,58,Caseous pneumonia Sero-fibrin exudate with caseous necrosis and acute cavity,59,Cas

13、eous pneumonia,60,Caseous pneumonia,61,5. 结 核 球(结核瘤tuberculoma),定义：直径25cm，有纤维包裹的干酪样坏死灶 单个或多个,62,63,X-ray tuberculoma,64,生成 1）浸润性肺结核干酪样坏死物纤维包裹 2）空洞内填充的干酪样坏死物不能排出 3）多个干酪样坏死灶融合后纤维包裹 相对静止的病变，可以恶化进展,抗 痨药不易发生作用, 多采取手术切除 x线需与肺癌鉴别,65,6. 结核性胸膜炎 (tuberculous pleuritis),青年人 湿性: 浆液纤维素渗出性炎 浆液多-胸水,浆 液少-胸痛, 经治疗 可吸

14、收; 渗出的纤维素多 -机化 -胸膜增厚粘连 干性: 胸膜下结核病灶蔓延所致 多发生于肺尖, 为增生性病变, 纤维化-局部胸膜粘连,66,67,原发性 继发性,TB菌感染,发病人群,对TB菌免疫力,病理改变,起始病灶,主要播散途径,病程,初 次 再 次,儿 童 成 人,无, 病程中发生 有,原发综合征 多样, 新旧病灶并存,上叶下部下叶上部 肺尖部,淋巴道 , 血道 多为支气管,短, 大多自愈 长, 波动性,需治疗,68,(三) 血源性结核病,原发性 淋巴道 继发性 支气管 血道 肺外结核 入血,69,急性全身性粟粒性结核病,结核杆菌一次大量入血 菌来源：肺原发灶扩大 破坏肺V 杆菌进入肺V

15、左心 体循环 全身各器官：肺、脾、肾、脑膜、骨,70,肉眼：见结核结节。 粟粒大， 大小一致， 分布均匀， 灰白、灰黄 圆形，境界清,71,镜下：含菌较少的结核结节or 含菌较多的渗出、坏死病灶 临床：病情危重，有明显中毒症状：高热、盗汗、烦躁不安、衰竭 及时治疗，预后良好 少数死于结脑、结核性败血症,72,慢性全身性粟粒性结核病,多见成人 急性期未及时治疗，病程大于3W Or多次少量菌入血 镜下：病变新旧不一 渗出、坏死、增生病变,73,急性肺粟粒性结核,可以是全身粟粒性结核病的一部分 也可以仅局限于双肺 肉眼：双肺充血，重量增加 切面暗红，密布结核结节 X线：双肺散在，密度均匀、粟粒大 小

16、、细点状阴影,74,acute pulmonary miliary tuberculosis,75,慢性肺粟粒性结核,多见成人 病程长，数月到数年 菌源：肺外器官结核病灶的结核杆菌间歇入血 特点：新旧不一的病灶,76,肉眼：见结核结节。 大小不一 粟粒黄豆大形态不一 分布不均,77,Chronic miliary tuberculosis,78,肺外结核病,肺外器官所发生的结核病，基本病变和肺内相似。 特点： 1. 常见部位：淋巴结、肠、肾、骨关节、脑膜 2. 慢性病变，多限于某一器官，适合手术治疗 3. 菌来源：多为原发灶 经血道 肺外潜伏,79,肠结核(intestinal TB),1.

17、分型 继发性：吞带菌的痰（活动性空洞），成人多见 原发性：少见，小儿多见，饮用了带菌的饮料 形成“肠原发综合症” 肠的原发性结核性溃疡 结核性淋巴管炎 肠系膜淋巴结炎,80,2. 好发部位：回盲部 该处淋巴结丰富 食物在此停留时间长，接触菌的机会多 回盲部蠕动剧烈，易引起粘膜的损失 3. 病变特点及分型 溃疡型 增生型,81,(1). 溃疡型 多见 形成：结核菌 肠壁淋巴结 结核结节 融合并干酪样坏死 溃疡 临床 ： 腹痛, 腹泻, 营养障碍 病变特点：以变质为主,82,a. 溃疡：与肠腔长轴垂直，带状or环状，边缘不整齐，浅，底部有干酪样坏死，其下为结核性肉芽组织 b. 结核性淋巴管炎浆膜面

18、纤维素性渗出物成串粟粒大结核结节,83,肠 结 核：腰带状溃疡,84,85,结局： a. 肠腔狭窄 b. 肠出血、穿孔,86,2. 增生型,以增生为主 大量TB性肉芽组织 肠壁肥厚、变硬 纤维组织增生 肠腔狭窄 粘膜上皮增生 息肉 临床 慢性不完全性低位 肠梗阻 与肠癌鉴别,87,结核性腹膜炎,青少年多见 （一）菌来源 1. 腹腔内结核灶直接蔓延 溃疡型肠结核/肠系膜淋巴结结核/结核性输尿管 2. 血道播散（全身粟粒性结核的一部分）,88,特点：腹膜上布满结核结节 分型： 干性：大量纤维素渗出 机化 腹腔脏器粘连 湿性：大量浆液渗出 腹水,89,结核性脑膜炎,儿童多见 是结核的主要死亡原因之一

19、 全身粟粒性结核病的一部分 病变特点：以渗出为主的病变 浆液纤维素性炎,90,肉眼：脑膜上见灰黄、浑浊胶冻样渗出物，偶见结核结节。 病变部位：脑底,91,92,镜下：蛛网膜下腔增宽 有渗出物：浆液、纤维素、淋巴、巨 噬细胞 有干酪样坏死 偶见结核结节,93,临床: 两大改变 1. 脑膜刺激症 2. 特征性的脑脊液：毛玻璃样外观 后果： 脑积水 蛛网膜下腔渗出物机化 粘连 脑脊液回流障碍 颅内压升高 脑水肿、充血所致 脑软化,94,泌尿生殖系统结核,（一）肾结核病 1. 男：女2：1，好发4020Y, 90%单侧 2. 病变：始于皮、髓质交界处或乳头体 坏死物排出结核性空洞 直接蔓延-输尿管，膀

20、胱结核,95,96,骨、关节结核,1、骨结核： 血源播散所引起 部位：脊椎骨、指骨及长骨骨骺 干酪样坏死型： 主要病变：干酪样坏死和死骨形成； “冷脓肿” 、形成窦道。 增生型：形成结核性肉芽组织 ， 骨小梁破坏、消失。,97,1）部位：第10胸椎第2腰椎 2）椎体发生干酪样坏死，破坏椎间盘及临近椎体 脊柱后凸畸形（驼背） 3）“冷脓肿”：脊柱两侧形成冷脓肿； 或坏死物沿筋膜下流，在远隔 部位 形成“冷脓肿”。,脊椎结核： 骨结核中最常见,98,冷脓肿（结核性脓肿） 干酪样坏死组织溶解液化后形成局部肿胀、有波动感的病变区，但无红、热、痛，故称冷脓肿。脓液实为干酪样坏死液化组织。多见于椎骨结核旁软组织。,99,脊柱结核,100,病因：骨结核干酪样坏死侵入关节软 骨和滑膜 关节结核 部位：髋、膝、踝、肘等大关节 病变：以渗出为主 后果：关节鼠、形成窦道、关节强直,2、关节结核：,101,关节鼠 纤维素性渗出物在关节腔内凝集成块，长期相互撞击，形成白色圆形或卵圆形的小体。,102,103,淋巴结结核,多见儿童、青少年 颈部淋巴结最多见 俗称瘰疠 肉眼：淋巴结肿大，与周围组织 粘连 肿块 镜下：淋巴结干酪样坏死,104,105,支气管淋巴结结核,106,lectures,