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1、,新生儿窒息复苏 宁乡县妇幼保健院,,新生儿窒息复苏培训的意义,降低新生儿死亡率 减少残障儿童的发生 上级工作的要求,,今天讲课的主要内容,一、概述和复苏原理 二、复苏的最初步骤 三、正压人工呼吸复苏装置的应用 四、胸外按压 五、气管插管 六、药物 七、特殊情况,一、概述和复苏原则,,概述和复苏原则,主要内容: 哪些新生儿需要复苏？ 复苏流程图 复苏重点及存在问题 复苏与Apgar的关系 所需的设备和人员准备 需要复苏的危险因素,,哪些婴儿需要复苏？,大部分新生儿是有活力的 约10的新生儿出生时需要一些帮助才能开始呼吸 仅1的新生儿出生时需要进一步的复苏手段 (气管插管、胸外按压和/或用药)
2、才能存活 ,,宫内或围产期缺氧,原发性呼吸暂停 当胎儿/新生儿开始缺氧，最初一段时期呼吸加快，继而出现原发性呼吸暂停和心率下降，给予触觉刺激可改善。,,继发性呼吸暂停,如果缺氧继续，引发继发性呼吸暂停，伴心率和血压下降 继发性呼吸暂停不能被触觉刺激逆转，必须给予辅助通气,,继发性呼吸暂停,继发性呼吸暂停 呼吸停止 心率下降 血压下降 对刺激无反应,呼吸暂停时心率和血压的变化,,窒息新生儿的表现,肌张力低下 呼吸抑制 心动过缓 低血压 呼吸急促 紫绀,肌张力好伴紫绀,肌张力差伴紫绀,,快速评估,所有新生儿都需要最初的评估以决定是否需要复苏 ,,复苏强调的重点迅速！,复苏A、B、C三步，也包括各步
3、骤中的评估在内，每步最多不超过30秒，就要决定是否切换到下一步，不能迟疑不决。 无需等到1分钟评分后再来复苏。而是在1分钟毕就已经完成复苏A、B两步。此时大多数窒息儿得到救治。 各步骤一定要依次连贯进行，施救时不能随意错动和颠倒。应严格完成前一步，再考虑进行后一步。否则达不到复苏的最佳效果。 记住两句话： 如果不用正压通气，就别做胸脏按压； 如果不用做胸脏按压，就别给药。,,新生儿复苏的重点,新生儿复苏中最重要和有效的措施是正压人工呼吸 有效的正压人工呼吸最主要表现为心率的迅速恢复 如果心率无改善，可能是通气无效和/或需要胸外按压和使用肾上腺素。,,复苏过程中需要注意的问题,1、几个时间点的问
4、题： 第一个30秒：快速评估，保温，摆正体位，清理气道，擦干全身，必要时给氧（A）。 第二个30秒：评估呼吸，心率和肤色，必要时正压通气（B）。 第三个30秒，继续评估呼吸、心率和肤色，必要时正压通气加胸外按压。（C） 第四个30秒，重复评估呼吸、心率和肤色，必要时使用肾上腺素（D） 2、心率小于100次/分正压通气； 3、正压通气30秒钟后心率小于60次/分加胸外按压； 4、正压通气+胸外按压30秒钟后心率小于60次/分加用肾上腺素。,,复苏过程中需要注意的问题,复苏过程注意保暖和体位 复苏过程中的时间点问题 复苏过程中的手法和力度,,复苏过程中需要常见错误,速度和顺序不合要求（缓慢、犹豫、
5、顺序颠倒） 过分强调Apgar评分及评分不规范 复苏手法不规范（刺激、正压通气、胸外按压） 药物应用不规范（药物滥用）,,复苏与Apgar评分的关系！,Apgar评分只是对于评估整体情况和复苏效果是有帮助。 评分不能决定是否进行复苏、以及何时开始采取复苏。虽然决定如何和何时进行复苏的三项体征（呼吸、心率和肤色）确实是评分的要素。 Apgar评分的扣分顺序：肤色-呼吸-肌张力-反应-心率。,,复苏与Apgar的关系！,1分钟低Apgar评分与患儿远期预后无明显相关性，5分钟低Apgar评分是预测新生儿死亡率的有效指标，但不能预测患儿远期预后。 复苏成功，恢复得分的顺序并非以上失分顺序的逆转，而是
6、按以下新的顺序一次性恢复到满分（2分）：心率-肤色-呼吸-反应-肌张力。,,复苏准备：人员和设备,每个新生儿出生时，都必须有至少一名熟练掌握初步复苏技能的医务人员在场专门负责新生儿。此人或一个需要时就能立即到场的人需要掌握全套的复苏技术。 预计即将出生的新生儿需要复苏时，产房需要更多的人在场。 准备必要的设备 打开辐射暖箱电源 检查复苏设备：氧源及连接装置、毛巾、复苏囊及面罩、垫巾、吸球或吸引器、胎粪吸引管、喉镜及镜片、气管导管及金属导管芯、胃管、脐静脉插管、听诊器、秒表、胶布、剪刀、药物、注射器等。,,复苏准备: 识别高危因素,多数情况下，可通过识别分娩前和分娩时的高危因素预计新生儿需要复苏
7、,,,复苏后护理的三个级别,二、复苏的最初步骤,,初步复苏课程内容,确定新生儿是否需要复苏 通畅气道，施行初步复苏 复苏有胎粪污染的新生儿 必要时常压给氧,,评估新生儿,新生儿出生后应立即考虑以下问题:,,初步复苏,保持体温 摆正体位，清理呼吸道（必要时） 擦干全身，给予刺激，重新摆正体位,,初步复苏：有胎粪存在,新生儿无活力：在进行任何步骤之前对新生儿的气管进行清理吸引 新生儿有活力：只清理口腔和鼻内的分泌物，如果需要可进行复苏 ,,有胎粪且新生儿有活力,如果 呼吸有力，和 肌张力好，和 心率100次/分 则 用吸引球或大孔吸管清理口腔和鼻腔 ,,有胎粪且新生儿无活力,气管内吸引 供氧，监测
8、心率 插入喉镜，用12F或14F吸引管清理口腔 气管内插管 将气管插管连接吸引器 拔出插管的过程中进行吸引 如果必要重复操作,,胎粪吸引,点击此图放录像,,如何处理有胎粪新生儿,,保暖,通过以下措施防止热量散失 将新生儿放置在辐射暖台上 彻底擦干 拿开湿毛巾,,开放气道,仰卧或侧卧，颈部轻度仰伸 “鼻吸气” 位使咽后壁、喉和气管成一直线,将新生儿摆成“鼻吸气”体位以开放气道,,开放气道,,清理气道: 无胎粪污染,先吸嘴后吸鼻 “M” 在 “N”之前,点击此图放录像,,擦干皮肤、刺激呼吸、重新摆正体位,,具有潜在危险性的刺激形式,拍打后背或臀部 挤压肋骨 将大腿压向腹部 扩张肛门括约肌 热敷、冷
9、敷、热浴、冷浴 摇动,,评估：呼吸、心率、肤色,新生儿复苏过程中应根据呼吸、心率和肤色来进行决策和行动,,中心性青紫和手足发绀,,常压给氧,中心性青紫时可应用常压给氧 常用方法有： 气流充气式气囊和面罩 吸氧导管 氧气面罩,,通过气流充气式气囊和面罩进行常压给氧,,通过氧气管常压给氧,,通过氧气面罩常压给氧,,进行常压给氧,加温加湿（如果给氧时间超过数分钟） 流量约为 5 L/min 给予足够的氧气使新生儿转为红润,三、复苏气囊和面罩的使用,,课程内容,通气时机（指征） 复苏气囊的类型 操作 复苏囊有效复苏的判断 可能遇到的问题及解决方法,,应用复苏气囊加压人工呼吸的指征,婴儿无呼吸或喘息样呼
10、吸 心率100次/min， 中心性紫绀常压给氧后不缓解,,复苏气囊的类型：气流充气式气囊,即麻醉气囊： （1）有压缩气源； （2）气囊紧贴婴儿面部,,复苏气囊的类型： T-组合复苏器,,复苏气囊的类型：自动充气式气囊,连有储氧器的自动充气式复苏囊能输送90100%浓度的氧气给患者,,未连接储氧器的自动充气式复苏囊只能输送40%浓度的氧气给患者,,,自动充气式气囊的优缺点,优点 可自动充气，无须压缩气源； 有减压阀，可预防肺的过度膨胀。,缺点 无法判断面罩与婴儿面部是否贴紧； 需要储氧器供给高浓度氧； 不能常压给氧；,,自动充气式气囊输送的气体压力取决于以下三个因素： 挤压气囊的力度 面罩和新生
11、儿面部间是否有气体泄漏 减压阀,,气囊的操作：器械准备,面罩： 边缘 有软垫 无软垫 形状 圆形 解剖形 大小 小 大,有软垫的面罩,圆形（左）和解剖形（右）的面罩,,面罩应覆盖颏端、口、鼻,正确 不正确,,清理呼吸道 摆正新生儿头部 站在新生儿的一侧或头侧,气囊的操作：具体操作,,不可将面罩用力压在新生儿面部 不可将手指或手置于新生儿眼部 不要压迫喉（气管）,正确放置面罩,,通气压力,通气压力为2040cmH2O 最初的几次正压通气压力为3040cmH2O 以后维持通气压力为20cmH2O,,通气频率每分钟4060次呼吸,大声记数以保证每分钟4060次呼吸,,如何知道婴儿情况改善并停止正压人
12、工呼吸？,如下4条说明婴儿情况改善： 心率增加 肤色改善 自主呼吸 肌张力改善,,可能遇到的问题及解决方法,问题1：心率、肤色和肌张力不改善，正 压人工呼吸时婴儿的胸廓不运动。,可能的原因：密封不良、气道阻塞、压力不足、设备故障,,情况 措施 密封不良 重新放置面罩，将下颏向前抬 气道阻塞 纠正患儿头部位置；检查分泌 物，如果有吸引；通气时使 患儿口微张。 压力不足 增加压力直到胸廓起伏； 考虑气管内插管。 设备故障 检查设备(氧源 、氧气管、复 苏囊等)并纠正,,可能遇到的问题及解决方法,问题2：持续的气囊面罩通气后出现胃扩张 应插入胃管以减轻胃扩张 设备: 8F 鼻饲管 & 20mL 注射
13、器 从口腔插入，而不是鼻腔 (继续通气之用) 接上20ml注射器，轻轻地将胃内容物吸出 取走注射器，使胃管末端对空气开放 用胶布将胃管固定于患儿颊部,,正确测量插入胃管的长度,,可能遇到的问题及解决方法,问题3：婴儿情况不改善 1.胸廓运动是否足够？ 检查胸廓运动，用听诊器听诊双侧呼吸音 2.面罩密闭吗？ 3.是否因为体位不正或鼻、口或咽部分泌物造成气道堵塞 4.复苏装置工作故障？ 5.使用压力是否够？ 6.是否胃部的空气干扰胸廓扩张？ 7.给氧是否足够？ 8.通气装置的氧气管是否与氧源连接？ 9.是否连接储氧器？ 10.如用氧气筒(而不是壁式氧源)，筒内是否有氧气？,,可能遇到的问题及解决方
14、法,问题4：婴儿表现出很深的呼吸 说明所用的压力太大，容易造成气胸 降低复苏囊压力 每种气囊至少应有一种安全措施（压 力计、流量控制阀、减压阀）来防止 压力过高。,,防止压力过高的安全装置,,复苏期间施行正压人工呼吸时应使用的氧浓度,推荐使用100的氧气； 有研究表明，使用100的氧气可能会同样有效； 如复苏一开始未用100的氧气，在生后90秒内仍末达到预期改善时应提高氧浓度到100； 如无氧源，则可使用空气进行正压通气。,对于足月儿：,四、胸外按压,,胸外按压,课程内容: 胸外按压的指征 胸外按压的方法 胸外按压与正压人工呼吸的配合 胸外按压并发症,,胸部按压: 指征,经过30秒有效的正压人
15、工呼吸，心率仍低于60次/分,,胸外按压,暂时性增进循环 必须与正压人工呼吸同时进行 应使用100%的氧气,,胸外按压,压迫脊柱上方的心脏 增加胸腔内的压力 使血液循环至重要器官,包括大脑,点击图片,观看录像,,胸部按压：需要两个人,一人按压胸部 另一人继续正压人工呼吸,,胸外按压术的比较,拇指法(首选) 不易疲劳 更好地控制按压深度 双指法 对于小手更加合适 方便脐静脉给药,,胸外按压:手指的位置,沿肋骨下缘移动手指直至剑突 将双拇指放在胸骨上, 剑突和两乳头连线之间 ,,胸外按压:拇指法,用拇指按压胸骨 其他手指支撑背部,,拇指法,点击图片观看录像,,胸外按压：双指法,用一只手的中指与食指
16、或无名指的指尖按压胸骨 另一只手托住背部,,胸外按压：按压的力度与深度,按压胸骨的深度为胸廓前后径的三分之一,,胸外按压：手法,下压的持续时间应稍短于放松的时间 拇指或其他手指的指尖应始终与胸壁接触,,胸外按压：与正压人工呼吸相配合,一个周期包括3次按压和1次呼吸，历时两秒 每分钟呼吸频率30次，按压频率90次，这相当于每分钟有120个“动作” ,,胸外按压：测心率时停止按压,在胸外按压与正压人工呼吸进行30秒后,停下来测定心率,,胸外按压：心率持续低于60次/分,检查正压人工呼吸是否充分 如果还没有插管，考虑气管插管 插入脐静脉导管以注射肾上腺素 ,,胸外按压：并发症,肝脏受损 肋骨骨折,五
17、、气管内插管,,课程内容,指征 器械准备 喉镜用法 导管定位 吸引气道内胎粪 经气管内导管正压通气,,指征,羊水胎粪污染且婴儿不是有活力的 正压人工通气效果不佳 正压人工通气需要延长 胸外按压需要 需要气管内注入肾上腺素 特殊指征：超低出生体重儿需注入表面活性物质， 先天性膈疝,,设备,设备应清洁，避免污染 喉镜:备用电池、灯泡 镜片:0号、1号、直镜片优于弯的 气管导管： 金属导管芯 二氧化碳监视器或检测仪 吸引器 胶布 剪刀 胎粪吸引管 听诊器 正压人工呼吸装置,,气管导管的特点,无菌，一次性 内径一致 刻有cm读数和声带线 无防护圈,首选粗细均匀的气管内导管给新生儿,,气管导管型号,根据
18、不同体重和孕周选择导管型号 可修短导管至13-15cm:注意接头 可使用金属导管芯：不超过侧孔；固定。,型号 (mm) 体重 孕周 (内径) (g) (wks) 2.5 1,000 28 3.0 1,000-2,000 28-34 3.5 2,000-3,000 34-38 3.5-4.0 3,000 38,,喉镜的准备工作,选择镜片型号： -0号用于早产儿 -1号用于足月儿 检查喉镜的亮灯情况 连接吸引器，调节到100mmHg 使用大号吸引管 (10F) 吸引分泌物 小号吸引管用于气管导管内吸引,,插管的准备工作,准备复苏气囊和面罩 打开氧源 取听诊器 剪好胶布或准备气管导管的固定器,,新生
19、儿摆位,正确（上）和不正确的（中和下）插管位置,,气管内插管解剖标志,喉镜所见的声门和其周围组织,,喉镜握持,新生儿插管时手握喉镜的正确方法,,气管内插管步骤1：插管准备,固定头部 提供常压氧,插入喉镜的准备,,气管内插管步骤2： 插入喉镜,顺舌面右侧滑入镜片 将舌推向口腔的左侧 将镜片头部伸到会厌软骨谷的位置,放置喉镜的解剖标志,,气管内插管步骤3：抬起镜片,上抬镜片 暴露咽部 不可上撬镜片,抬起喉镜镜片以暴露开放的喉部,,气管内插管步骤3：抬起镜片,,气管内插管步骤4： 寻找解剖标志,声带看起来象竖直条带，或象倒立的“V” 下压环状软骨可以帮助暴露声门 可能需要吸引分泌物,,气管内插管步骤
20、5：插入导管,右手持管 等待声带打开 插入管头直至声带线位于声带的部位 20秒内完成尝试,从声带间插入气管内导管,,插入深度 体重 (kg) (到上唇cm) 1* 7 2 8 3 9 4 10 * 体重小于750 g 的婴儿可能只需要插入6 cm。,气管内的导管定位,端-唇距离测量法,,气管内插管步骤6：退出喉镜,右手固定面部，将导管紧贴在唇上和或用一手指按在患儿硬腭。 撤出喉镜 (及金属芯，如果有的话),撤出喉镜时固定导管,,气管内插管步骤6：退出喉镜（拔出金属芯）,,气管内插管正压通气,,气管内导管吸引,,通过气管内导管吸引胎粪,将气管内导管连接上胎粪吸引管和吸引器 堵住控制口进行抽吸 慢
21、慢撤出气管导管 必要时重复插管和抽吸,,吸引胎粪,,通过气管内导管吸引胎粪注意事项,边撤导管边抽吸的时间不应超过35s 如未再发现胎粪则进行复苏 如胎粪仍存在则检查心率： - 心率正常 如有指征再次插管、抽吸 - 心率下降 正压通气,,导管位置是否正常?,导管位于正确位置的体征： 每次呼吸时胸廓有对称起伏 双腋下两肺呼吸音一致，且胃部无呼吸音 通气时胃无扩张 呼气时，蒸汽凝结在导管内壁 心率、肤色和新生儿反应好转。 （或CO2检测仪变色、呼气时读数2%3%),,影像学确认,,气管插管时,可能会出现那些问题?,看不到声门: 看见舌包围镜片(不够深) 食道壁包围镜片(太深) 看见部分声门,镜片偏到
22、一边(偏) 将导管插入食道 对气管插管反应差(紫绀心动过缓) Co2检测器显示无co2 无呼吸音 胃部扩张有空气入胃的声音 管内无雾 胸廓运动不良 进入右主支气管 心率或肤色不改善 右侧呼吸音强,左侧无,六、药物,,课程内容, 用药指征 放置脐静脉导管的指征 如何插入脐静脉导管 如何给肾上腺素 何时和如何静脉输液扩充血容量,,应用肾上腺素的指征,在30sec有效的正压人工呼吸 及30sec胸外按压配合正压人工呼吸 共计60sec之后 心率仍 60次/min,肾上腺素是心脏兴奋剂 , 给肾上腺素的指征是：,注意：在建立充分的人工呼吸之前，不要使用肾上腺素,,通过脐静脉给药,静脉给药的最好途径 3
23、.5F 或 5F 端孔导管 无菌操作,放置脐静脉导管,,通过脐静脉给药,插入导管24cm 抽吸有回血 早产儿插入导管要浅 插入过深可损害肝脏,,给肾上腺素,,给肾上腺素的作用，重复给药,肾上腺素增加心脏收缩的强度和速率及产生外周血管的收缩 如果需要可重复给药 如首次给药通过气管导管 ，重复给药通过脐静脉,,给肾上腺素: 反应不良 (心率仍 60 次/min),检查效果： 人工呼吸 胸外按压 气管内插管 给肾上腺素 考虑： 低血容量可能,,对复苏反应不良：低血容量,扩容的指征 如新生儿对复苏无反应，并: 呈现休克（肤色苍白、脉搏微弱、心率持续低，尽管有效的复苏努力，循环状况无改善） 有胎儿失血的
24、历史（如阴道大量出血、胎盘剥离、前置胎盘或胎胎输血等）,,扩充血容量: 剂量和途径,推荐溶液 = 生理盐水 可接受溶液 = 乳酸林格氏液或Rh阴性O型血 推荐剂量 = 10 mL/kg 推荐途径 = 脐静脉 推荐准备 = 用大注射器吸入准确的剂量 推荐速度 = 5 - 10 分钟以上,,扩容剂预期的反应,扩容有效的指征 心率增加 脉搏有力 苍白改善 血压增加 如低血容量持续 重复扩容 (剂量 10 mL/kg),,给药后仍无改善,七、特殊情况,,课程内容,复苏并发的特殊问题 复苏后的管理 非新生儿期或院外出生新生儿的复苏,,复苏后无改善： 三种情况,通气失败气道机械阻塞、肺功能损伤 持续紫绀和
25、心动过缓 不能开始自主呼吸 ,对复苏后无改善的新生儿采取的措施取决于他们的表现：,,正压人工呼吸不能产生充分通气,气道机械阻塞 胎粪或粘液栓塞 后鼻孔闭锁 气道畸形 (如 Robin 综合征) 其它少见情况（喉蹼，水囊状瘤， 先天性甲状腺肿等）,,气道机械阻塞 ：后鼻孔闭锁,后鼻孔闭锁的新生儿哭闹时无紫绀，但当安静闭口时出现紫绀和心动过缓。,可经口插入塑料口腔气道或经口插入气管导管至后咽部,,气道机械阻塞 ：咽部气道畸形,Robin综合征引起的气道阻塞可插鼻咽导管一根大的吸引管 (12F) 或小的气管导管 (2.5 mm) 通过鼻腔至后咽部，也可通过患儿俯卧缓解症状,,正压人工呼吸不能产生足够
26、的通气,肺功能损伤 气胸 先天性胸腔积液 先天性膈疝 肺发育不良 极度早产 先天性肺炎,,肺功能损伤：气胸,紧急情况下，可用胸部透照法检查气胸，可用胸腔穿刺治疗 ,点击图像演示录像,,肺功能损伤：先天性膈疝,怀疑先天性膈疝者不能用面罩进行正压人工呼吸 应即刻进行气管插管，并插双腔经口胃管,,新生儿持续紫绀和心动过缓,确保胸廓随呼吸运动 听诊双侧呼吸音一致 确定已给100%氧 考虑先天性心脏阻滞或紫绀型先天性心脏病（少见）,先天性心脏病是新生儿持续紫绀和心动过缓的少见原因。新生儿持续紫绀和心动过缓更多是由通气不足引起,,不能开始自主呼吸,考虑 颅脑损伤 (缺氧缺血性脑病) 严重酸中毒, 先天性神经肌肉疾病 母亲药物的抑制,,盐酸钠洛酮使用指征,正压人工呼吸使心率和肤色恢复正常后，仍有严重的呼吸抑制 母亲分娩前4小时有注射麻醉药史,,麻醉药对抗剂：盐酸钠洛酮,,复苏后护理,婴儿需要: 密切监护 预期的护理 实验室检查,,非新生儿期或院外出生新生儿的复苏,策略 放婴儿与母亲皮肤接触维持体温，提高环境温度 用吸球吸引或手指包一块布擦拭气道 用口对口和鼻呼吸进行正压通气 采用外周静脉输液 给药,,,,谢谢大家 Thank you,