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1、新生儿 缺氧缺血性脑病,儿科教研室 罗世杰,概 述,（一）定义：新生儿缺氧缺血性脑病（HIE）是指由于各种围生期因素引起的部分或完全缺氧、脑血流减少或暂停而导致胎儿和新生儿的脑损伤。,概 述,（二）发病情况 1、发病年龄：新生儿。早产儿发生率明显高于足月儿，但由于足月儿在活产新生儿中占绝大多数，故以足月儿多见。 2、预后：轻度预后好，中度可能有后遗症，重度病情重，病死率高，是导致儿童神经系统伤残的常见原因之一，故预后差。,概 述,（三）命名： 中医古代医籍中无本病病名，根据其临床表现可归属于胎惊、胎痫、惊风、囟填、昏迷等病证范畴。,病因病机,1、脏腑功能失调：先天禀赋不足，气血虚弱，加之产时冒
2、寒、难产肺气闭郁，初生不啼。这些产前及产时诸因素导致脏腑功能失调： 心不定易惊，心神失主昏迷不醒； 引动肝风惊搐；风盛生痰昏迷、痰鸣； 肺气不足或衰败呼吸浅快，节律不齐，甚至暂停； 肾不纳气呼多吸少； 脾不健运肢软无力。,病因病机,2、血瘀脑络：先天禀赋不足，加之初生不啼，肺气闭郁清气无源气虚不能推动血行血瘀； 产前、产时损伤亦导致血瘀脉络； 严重血瘀，瘀阻脑络血不循经，溢于脉外出血（HIE常伴颅内出血）瘀血惊痫。,病因病机,3、脾肾阳虚：病未及时治疗，或先天禀赋不足，脾肾素虚阳气不运，阴寒内盛脾肾阳虚，虚极生风重症HIE。 4、肾虚髓空：恢复期瘀散痰消风止，病情稳定，无明显症状，以肾虚髓空为
3、主反应差，活动少，肢体痿弱无力。,西医病因,缺氧是发病的核心 1、围生期（产前或产时）缺氧是最主要的病因（占90%）。主要影响母体与胎儿的血液循环和气体交换 产妇妊高征、大出血、休克等； 前置胎盘、胎盘早剥、胎盘功能不良等； 脐带下垂、打结或脐绕颈等； 胎位不正第二产程延长、产妇用麻醉药、催产素等,西医病因,2、生后缺氧引起者占10% 肺部疾病：严重的呼吸暂停、肺透明膜病、胎粪吸入综合征 心脏病严重的心力衰竭 血液系疾病：红细胞增多症，严重失血或贫血 均影响脑的供氧供血HIE。,临床表现 （8方面）,意识状态 肌张力 原始反射（拥抱反射，吸吮反射） 惊厥 中枢性呼吸衰竭 瞳孔改变 前囟张力 病
4、程及预后,临床表现,依病情不同分为轻、中、重三度。 1轻度 生后24h内症状最明显，常淡漠与激惹交替，或过度兴奋，有自发或刺激引起的肌阵挛，颅神经检查正常，肌张力正常或增高，拥抱反射增强，其他反射正常，无惊厥，脑电图正常，35天后逐步减轻至消失，一般无NS后遗症。,临床表现,2中度 生后2472h症状最明显，意识淡漠，嗜睡，自发活动减少，肌张力及肌力减弱，拥抱反射减弱，吸吮反射减弱或消失，出现惊厥，可引出持续性踝阵挛。脑电图呈现低电压、惊厥活动，12周后可逐渐恢复，但意识模糊进入浅昏迷并持续5天以上者预后不良。,临床表现,3重度 生后即昏睡或昏迷，惊厥频发，深浅反射及原始反射均消失，肌张力低下
5、，瞳孔固定无反应，心动过缓、低血压、呼吸不规则或暂停，常呈去大脑状态，脑电图呈爆发抑制波形，死亡率高，幸存者大多留有NS后遗症。,辅助检查,1.血清肌酸磷酸激酶脑型同工酶（CPKBB）： 正常值10U/L，脑组织受损时升高 2.神经元特异性烯醇化酶（NSE）： 正常值6ug/L，脑组织受损时升高,无创、价廉、床边操作、动态随访、对脑室及其周围出血有较高特异性。,3.头颅B超,左矢状切面显示脑实质弥漫性回声增强，侧脑室消失,头颅B超,脑 水 肿,头颅B超,冠状切面:脑实质回声明显增强，侧脑室变窄几近消失,脑 水 肿,头颅B超,脑 水 肿,图1 生后24h,图2 生后7d,图1 示脑实质弥漫性点状
6、强回声，基底节回声增强更为显著，侧脑室 显示不清脑水肿 图2 脑实质和基底节回声基本恢复正常，侧脑室显示清晰 脑水肿消失,头颅B超,后冠状切面:枕叶脑白质回声弥漫性增强脑室周围白质软化,脑室周围白质软化,4.CT扫描 了解脑水肿范围 了解颅内出血类型 对判断预后有一定参考价值 最适检查时间生后25天,CT扫描,弥漫性脑水肿 室管膜下出血(箭头）,左额叶局限性水肿（箭头）,CT扫描,脑室内积血（箭头） 额叶白质水肿,大脑弥漫性水肿 蛛网膜下腔出血（箭头）,5.核磁共振(MRI),分辩率高 无创 显示清晰 能显示颅后窝及脑干等部位病变,6.脑电图 客观反映脑损害程度 判断预后 有助于惊厥的诊断,诊
7、 断,根据缺氧史、NS表现、影像检查诊断。 1.病史：胎儿宫内窘迫史、新生儿缺氧史 2.查体： （1）入院时青紫、苍白、呼吸循环衰竭 （2）异常NS症状体征 3.影像：B超、CT,鉴别诊断,新生儿颅内出血：与HIE关系密切，互为因果，常常并存，临床表现相似，容易混淆，影像检查能确定诊断，头颅CT检查可准确显示颅内出血部位及范围。,辨证论治,治疗原则 轻、中度以气血不足，血瘀痰阻为主，重在祛邪，兼顾本虚；治以益气养血，活血化瘀，安神定惊为主； 重度多为脾肾阳虚，虚极生风，以固本为主，佐以祛邪；治以回阳救逆，祛风通络； 后期肾虚髓空，以补肾益脑为主，促进脑功能恢复。,分型论治,1.气血不足，血瘀痰
8、阻 证候 生后哭闹不安，肢体颤抖，凝视，甚者手足抽动，面色发暗，口唇发绀。舌质淡红，指纹紫滞在风关。 治法 益气活血，安神定惊。 方药 钩藤汤加减。常用药：钩藤、人参、当归、丹参、茯神、僵蚕、蝉蜕、川芎、红花。,分型论治,2.脾肾阳虚，虚极生风 证候 生后嗜睡，反应差，甚至昏迷，不乳，肢体松软，面色苍白，惊风频发，四肢厥冷，舌淡或暗红，指纹淡紫、涩滞在风关以上，甚至达命关。 治法 回阳救逆，祛风通络 方药 参附汤合苏合香丸加味。常用药：人参、附子、丹参、石菖蒲、钩藤、天麻、苏合香丸。,分型论治,3.肾虚髓空 证候 属恢复期，无明显症状，反应差，活动少，肢体痿弱无力，舌淡苔白，指纹色淡。 治法
9、健肾益脑，促进脑功能恢复 方药 六味地黄丸加味。常用药：熟地、山药、山萸肉、茯苓、泽泻、丹皮、鹿茸、益智仁、丹参、制首乌、人参、郁金。,其他疗法,1中成药 （1）丹参及复方丹参注射液 610ml/d，静滴，连用1014天为一疗程。用于急性期、恢复期各型。 （2）川芎嗪片（50mg/片） 25mg，bid，疗程1个月。用于新生儿期以后治疗。有出血倾向者禁用。 （3）川芎嗪注射液 24mg/kgd加入生理盐水50100ml中静滴，疗程10天。用于急性期。,其他疗法,2单验方 健脑合剂 熟地6g，山药、山萸肉、益智仁、丹参、制首乌各3g，茯苓、泽泻、丹皮、人参、郁金各2g。水煎服。用于本病恢复期。
10、3推拿 揉阳池、二马、小天心，补脾平肝。用于恢复期。,其他疗法,4针灸疗法 （1）指压百会、人中、合谷，或指压百会，针刺人中、合谷，不留针。用于止惊。 （2）灸法 取大椎、脾俞、命门、关元、气海、百会、足三里。用于脾肾阳虚证。,西医治疗,极期：三支持、三对症 新生儿期过后早干预,西医治疗,1、三项支持疗法 （1）维持良好的通气、换气功能是支持疗法的中心 （2）维持脑和全身良好的血液灌注是支持疗法的关键 （3）维持血糖在正常高值,西医治疗,2、三项对症处理 （1）控制惊厥：苯巴比妥 （2）降颅压：速尿、甘露醇 （3）消除脑干症状：纳络酮,西医治疗,对症治疗的同时还应： 营养脑细胞二磷酸果糖 促进细胞代谢胞二磷胆碱、脑活素 改善脑血流丹参,西医治疗,3、新生儿期过后早期干预 智能发育干预 体能康复训练,预后、预防,预后 预防,经常保持微笑,