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1、医疗机构如何科学 防控手足口病,山东省医院感染管理监控办公室 山东省立医院感染管理办公室 053185186287 李卫光,卫生部关于将手足口病纳入 法定传染病管理的通知,卫发明电200830号 根据中华人民共和国传染病防治法规定，为加强手足口病防治工作，经研究，决定将手足口病列入中华人民共和国传染病防治法规定丙类传染病进行管理。,手足口病,手足口病是由多种肠道病毒引起的常见传染病，以婴幼儿发病为主。大多数患者症状轻微，以发热和手、足、口腔等部位皮疹或疱疹为主要特征。少数患者可表现为脑膜炎、脑炎、神经源性肺水肿和心肌炎等，个别重症患儿病情进展快，易生死亡。少年儿童和成人感染后多不发病，但能够
2、传播病毒。 引起手足口病的肠道病毒包括肠道病毒71（EV71）和A组柯萨奇病毒（CoxA16）、埃可病毒（Echo）的某些血清型。,手足口病流行概况,手足口病是全球性传染病，世界大部分地区均有此病流行的报道。 1957年 新西兰首次报道该病。 1958年 分离出柯萨奇病毒， 1959年 手足口病命名。 1969年 EV71美国首次确认。 此后EV71感染与Cox A16感染交替出现，成为手足口病的主要病原体。,手足口病流行概况,1972、1986、1999，澳大利亚EV71流行，重病人均有神经系统受累表现。 20世纪70年代中期，保加利亚、匈牙利EV71爆发流行，中枢神经系统受累为主。 保加利
3、亚发病750例，致瘫149例，死44例。 日本多次大规模流行EV71感染性疾病。,1997年以来，EV71感染为主手足口病在马来西亚、新加坡等地大规模暴发，并发中枢神经系统症状而导致死亡病例增多。 1997年48月马来西亚2628例，46月死亡29例。 2000年新加坡3790例，EV71感染所致。,手足口病流行概况,手足口病国内情况,我国1981年上海始见本病。 北京、河北、天津、福建、吉林、山东、 湖北、西宁、广东等10个省市均有报导。 1983年厦门市分离出柯萨奇A16病毒。 1983年、1986年天津市2次爆发手足口病。 1997年江门暴发流行。,1998年台湾129106例，重症40
4、9例，死亡78例，肠道病毒71型。重症：脑炎、脑膜炎、肺水肿、肺出血及循环衰竭。 1999年深圳首次分离到EV71。 2003年9-12月广州（4起）、东莞（4起）、佛山(3起）11家幼儿园报告261手足口病例，罹患率2.7%-19.3%，无死亡病例。 2008年，安徽阜阳爆发小儿手足口病，以肠道病毒EV71感染为主。,手足口病国内情况,2008年安徽阜阳EV71感染流行,2008年3月始EV71感染暴发流行。 至5月10日累计报告6188例 男：女：1.87:1； 最小28天，最大18岁； 3岁占77.7。 分布：农村和城乡结合部多。,2008年安徽阜阳EV71感染流行,3-27至4-20为
5、流行第一阶段：收治危重病人19例，死亡16例，病死率为84.21%。 4-21日至5-10为流行第二阶段：收治危重病例数38例，死亡6例，阶段病死率为15.79%。,我省手足口病流行情况,2000年5-8月山东招远市小儿手足口病流行。首例5月10日，7月份达高峰，末例8月28日。 患儿共计1698例，男1025例，女673例，男女之比1.5：1。 128例住院，平均住院天数5.1天，其中3例合并暴发心肌炎死亡。,我省手足口病流行情况,2003年，新泰市手足口病暴发流行，典型病例1359例，均为2岁以下的婴幼儿。 发生心肌炎91例，脑炎44例，死亡9例。 主要病原为COXA16、ECHO和EV7
6、1。,我省手足口病流行情况,2007年4-8月，临沂市小儿手足口病流行，患病6138例，死亡8例。 死亡原因为神经源性肺水肿。 主要病原为EV71。,丙类传染病发病数第三位 ,死亡数第一位,手足口病流行特征,四季均可发病，常见于49月份。 分布极广泛，无严格地区性。 常呈暴发流行后散在发生，流行期间，托、幼机构易发生集体感染。 传染性强，传播途径复杂，流行强度大，传播快，在短时间内即可造成大流行。 中国台湾、日本、马来西亚资料显示：可能3年流行一次。,2009年第24周（6月86月14日）山东省手足口病疫情公布表,关于认真贯彻卫生部电视电话会议精神进一步加强手足口病防控工作的通知,提高认识，切
7、实加强对手足口防控领导 加强监测预警，规范疫情管理 突出重点，综合防控 抓好医疗机构传染病防控职责的落实 积极落实各项关爱措施，维护社会和谐稳定 大力开展爱国卫生运动，提高公众防病意识 加大督查力度，推进防控措施的落实,抓好医疗机构传染病防控职责的落实,切实做到早发现、早报告、早隔离、早治疗。 开展全员培训，规范诊疗，提高临床救治水平。 落实预检分诊、病例筛查、病人隔离、危重病人会诊和转诊制度。 对手足口病实行首诊负责制。 落实消毒隔离制度，杜绝可控因素的院内感染。 加强能力建设，切实做好危重病人救治工作。,手足口病病原学,属微小RNA病毒科(picornaviridae)。 无外壳、正20面
8、体、直径20-30nm、单链RNA。,肠道病毒特性,肠道病毒适合在湿、热的环境下生存与传播。 对乙醚、去氯胆酸盐等不敏感，75%酒精和5%来苏不能将其灭活，。 对紫外线及干燥敏感。 各种氧化剂(高锰酸钾、漂白粉等)、甲醛、碘酒都能灭活病毒。 病毒在50可被迅速灭活，但1mol浓度二价阳离子环境可提高病毒对热灭活的抵抗力。 病毒在4可存活1年，在-20可长期保存，在外环境中病毒可长期存活。,EV71感染 手足口病/咽峡炎,病毒侵袭,脑脊髓炎,神经源性反应,肺、心损害（非炎性损害？）,死亡或后遗症,康复,EV71发病机制,手足口病主要病理改变,中枢神经系统 脑水肿、脑疝。 脑干和颈髓上段为主多部位
9、脑炎和脑脊髓炎。 神经元变性和坏死，噬神经现象，血管套。 脑实质内单核巨噬细胞/小胶质细胞弥漫或结节状增生，伴少量淋巴细胞浸润。 脑膜炎和脊膜炎。,手足口病主要病理改变,呼吸系统 肺淤血、不同程度的肺水肿及肺出血。 肺门淋巴结肿大，其内淋巴滤泡扩大，生发中心凋亡明显，伴有不同程度的中性粒细胞浸润。,手足口病主要病理改变,消化系统 肠系膜淋巴结肿大，生发中心凋亡明显，伴有不同程度的中性粒细胞浸润。 回肠末端粘膜固有层和粘膜下层内淋巴组织显著增生，淋巴滤泡内细胞凋亡严重。 心脏、肝脏和肾脏组织学上均无明显病变。,手足口病主要临床表现,潜伏期：一般27天，无明显前驱症状。 主要表现 急性起病，发热和
10、或手足口病。 口腔黏膜：小疱疹常见于舌、颊黏膜、硬腭，也可在扁桃体、牙龈及咽部等，破溃后形成溃疡。 斑丘疹：手足部多见，主要分布手背、指间，偶见躯干、大腿、臀部、上臂等处，呈离心性分布，斑丘疹很快转为小疱疹，直径约37mm，质地稍硬，自几个至数十个不等，23日自行吸收，不留痂可伴有咳嗽、流涕、恶心、呕吐、头痛等。 疱疹性咽峡炎。 一般病例预后良好,多在一周自愈。,手足口病重症病例,3岁以下多见 病情进展迅速 多在病程25天发生 神经系统症状 心肺部症状 重症病死率：10-25% 死因主要为脑水肿、脑疝，中枢性呼吸、循环衰竭。,重症病例（神经系统）,出现以下情况要引起警觉 持续高热 头痛、呕吐
11、精神萎靡、嗜睡及抽搐 肢体无力或出现急性弛缓性麻痹 严重脑干脑炎 呼吸、循环衰竭、休克、昏迷，最终瞳孔对光反射消失、呼吸心跳停止,重症病例（神经源性肺水肿）,早期表现（非特异性） 心率增快 血压升高 呼吸急促 X 线检查无异常发现或仅有双肺纹理增粗模糊 晚期表现（可诊断） 呼吸困难、发绀 双肺湿罗音、粉红色泡沫痰 严重低氧血症 胸部X 线片见一侧或双肺大片浸润影,重症病例（循环系统）,面色苍灰、皮肤发花、四肢发凉。 指（趾）发绀；出冷汗。 心率增快或减慢。 脉搏浅速或减弱甚至消失。 血压升高或下降。,手足口病实验室检查,末梢血白细胞：一般病例白细胞计数正常，重症病例白细胞计数可明显升高。 血糖
12、：重症病例血糖可升高。 生化检查：部分病例可有轻度ALT、AST、肌钙蛋白、CK-MB升高。 脑脊液检查（神经系统受累时）：外观清亮，压力增高，白细胞增多，蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常。,手足口病实验室检查,病原学检查 肠道病毒（CoxA16 、EV71等）特异性核酸阳性或分离到肠道病毒。 咽、气道分泌物、疱疹液、粪便阳性率较高。应及时规范留取标本，并尽快送检。 血清学检查 急性期与恢复期血清EV71、CoxA16或其它肠道病毒中和抗体有4倍以上升高。,手足口病辅助检查,胸片：可表现为双肺纹理增多，网格状、点片状、大片状阴影，部分病例以单侧为著，快速进展为双侧大片阴影。 磁共振：以脑干、
13、脊髓灰质损害为主。 脑电图：部分病例可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘（尖）慢波。 心电图：无特异性改变。可见窦性心动过速或过缓，ST-T改变。,当前手足口病防治重点,减少重症感染病例死亡。 降低社区新发感染病例。 避免医院内感染。,主要控制环节,控制传染源 感染者 隐性感染 健康携带 切断传播途径： 经口传播 经空气/飞沫传播 密切接触 保护易感人群,主要传染源,人是本病传染源 患者、隐性感染者和无症状带毒者。 流行期间患者急性期，病人粪便排毒3-5周,咽部排毒1-2周。 流行间歇和流行期健康带毒者和轻型散发病例。,主要传播途径,粪-口传播 密切接触传播 呼吸道飞沫传播 病人粪便、疱疹液和呼吸
14、道分泌物及其污染的手、毛巾、手绢、牙杯、玩具、食具、奶具、床上用品、内衣以及医疗器具等均可造成本病传播。,易感人群,人对肠道病毒普遍易感。 显性感染和隐性感染后均可获得特异性免疫力，持续时间尚不明确。 隐性感染与显性感染之比为1001 病毒的各型间无交叉免疫。 各年龄组均可感染发病，但以3岁年龄组发病率最高，约占发病数90%。,“手足口病”（EV71感染） 医院内感染防控的指导意见 2008.5.8,“手足口病”（EV71感染） 医院内感染防控的若干建议 2008.5.6,健全制度，完善预案,结合医院实际情况，制订手足口病预防控制实施方案。 加强医务人员培训，提高手足口病防控能力，避免发生医院
15、感染。 加强监督检查力度，确保手足口病医院感染管理工作到位。,合理分诊，减少不必要留观或住院,疾病流行期间，应实行预检分诊，专辟诊室（台）接诊疑似手足口病人，引导发热出疹患儿到专门诊室（台）就诊，候诊及就诊等区域应增加清洁消毒频次。,门诊日志登记,建立危重患儿“绿色通道”,就诊患儿中对于高度疑似病人、高热或精神萎靡者，建立“绿色通道”，直接进入诊疗抢救环节。,尽可能减少不必要留观,对轻症而不需要特殊治疗手足口病患者，提倡居家隔离观察、治疗、休息，减少交叉感染。 病情如有变化，及时到医院复诊。,确诊患者隔离救治,疑似患者应进行单间隔离。 确诊患者可安排在同一病室。 同一病室内不得收治其他非肠道病
16、毒感染患儿。 重症患儿应单独隔离治疗。,科学合理制订消毒隔离措施,严格执行消毒管理办法，做好医疗器械、医疗器具、医疗用品和生活物品如奶瓶的清洗、消毒、灭菌工作，达到一人一用一消毒或灭菌。,科学合理地制订消毒隔离措施,加强病房和诊疗场所的通风换气，必要时安装空气消毒设施。 有人情况下每天至少开窗通风2次，每次不少于30min，外界空气温度较低时，可适当缩短时间，增加次数。 无人情况下可对空气采用紫外线消毒30min或化学消毒剂喷雾或使用臭氧消毒器等进行空气终末消毒。 重症监护室应采用循环风紫外线空气消毒器、静电吸附式动态空气消毒机消毒。,科学合理地制订消毒隔离措施,开窗通风、机械通风是保持室内空
17、气流通、降低空气微生物密度最好方法。 目前不主张采用喷洒消毒剂对室内空气进行常规消毒。,科学合理地制订消毒隔离措施,地面、墙壁、床头等物体表面 每天用含氯500mg/L消毒剂擦拭患者接触到物品表面如床头柜、床架等。 室内清扫时应采用湿式清洁方式 ，通常每天2次，污染时随时消毒。,科学合理地制订消毒隔离措施,对体温表、压舌板、非一次性用品（如听诊器、血压计）等诊疗器具应根据门诊及住院患者数量，适量配备，做到一人一用一消毒。,科学合理地制订消毒隔离措施,根据发热病人的门诊量，配备足够的体温表，做到一人一用一消毒。 病原体对醇类消毒剂不敏感，推荐500mg/L含氯消毒剂浸泡30min，清水冲净擦干备
18、用。,科学合理地制订消毒隔离措施,压舌板尽可能使用一次性。 非一次性压舌板采用高压蒸汽灭菌，或用500mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟，清水冲净擦干备用。,科学合理地制订消毒隔离措施,对危重患者使用的呼吸治疗装置，加强无菌操作，在使用前应进行高水平消毒或使用一次性管道。 重复使用各种管道使用后立即用有效氯含量为1000mg/L含氯消毒剂浸泡30min，再清洗干燥保存。,科学合理地制订消毒隔离措施,衣服、被褥 手足口病的病原体对紫外线敏感，不耐热，阳光下暴晒或煮沸20min。 用500mg/L含氯消毒剂溶液浸泡消毒30min，清水冲洗。,科学合理地制订消毒隔离措施,餐（饮）具 首选煮沸消毒30mi
19、n。 可用250mg/L有效氯含氯消毒剂溶液浸泡30min，清水冲洗干净。,科学合理地制订消毒隔离措施,生活用具、玩具等 可用有效氯500mg/L含氯消毒剂进行浸泡、喷洒或擦洗消毒，作用30min。 可用0.3% 过氧乙酸溶液，作用60min。 紫外线直接照射30min。,科学合理地制订消毒隔离措施,医疗机构应加强医疗废物与污水的管理。 疑似或确诊手足口患者产生的医疗废物和生活废物均应当使用双层黄色塑料袋包装，并及时密封运送。 粪便、排泄物、呕吐物等处理时，有完善污水处理系统的医院，患者排泄物、呕吐物可以直接倒入卫生间；没有污水处理系统医院，应按要求进行消毒处理。 医院污水排放要增加自我监测的
20、频次，确保达到国家规定排放标准。,科学合理地制订消毒隔离措施,粪便、尿液 粪便可用生石灰以1：1搅拌均匀消毒。 稀薄粪便每1000 ml可加漂白粉50g或加20000mg/L有效氯消毒剂液2000ml，放置2h。 成形粪便可用20%漂白粉乳剂2 份加于1份粪便中，混匀后作用2h。 尿液每1000ml加入漂白粉5g或加10000mg/L有效氯消毒剂100ml混匀放置2h。,科学合理地制订消毒隔离措施,抹布、拖把 使用过的抹布、拖把采用2000mg/L有效氯含氯消毒剂溶液浸泡30min后，清水清洗；未经消毒处理的抹布、拖把严禁拿到别处使用。,科学合理地制订消毒隔离措施,疑似或确诊手足口患者产生的医
21、疗废物和生活废物均作为医疗废物，应当使用双层黄色塑料袋包装，并及时密封运送。 针头、安瓶等利器均应放入利器盒。 作好院内和院外交接记录。,科学合理地制订消毒隔离措施,手与皮肤 流动水六步法洗手 手消毒可用0.3%0.5%碘伏消毒液或快速复方手消毒剂揉搓13min。,科学合理地制订消毒隔离措施,不主张在门诊、病房出入口，放置喷洒消毒剂的脚垫。 该作法不能有效降低环境微生物浓度，反而增加潜在污染危险。,科学合理地制订消毒隔离措施,不主张给手足口病人、陪人和医务人员分发鞋套。 如果不能及时洗手或进行手消毒，反而增加感染机会。,科学合理地制订消毒隔离措施,医务人员在诊疗活动中要注意自身保护，预防感染，
22、应戴一次性外科口罩。 不建议常规穿戴隔离衣，但处置病人可能有血液、体液、分泌物、排泄物喷溅时，应穿隔离衣。,预防原则-标准预防,定义：认定病人的血液、体液、分泌物均具有传染性，须进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与黏膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。 基本特点：既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播；强调双向防护，既防止疾病从病人传至医务人员，又防止疾病从医务人员传至病；根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触隔离、空气隔离和微粒隔离 。,标 准 预 防 措 施,控制医院感染最简单、最有效、最方便、最经济方法,洗 手,严格实施正确的洗手规则，
23、可减少医院感染2030,“清洁的保健是更安全的保健”,卫生部承诺 五项行动预防和控制医院感染,重视预防和控制医院感染的各项工作； 在国家层面开展有利于感染控制的各项活动； 不断完善并实施预防和控制医院感染的技术性标准，促进医院感染管理的科学化、规范化； 坚持预防为主。在世界卫生组织的战略框架下，广泛推行行之有效的医院感染预防措施，在加强医务人员手卫生、血液安全、注射和免疫安全、诊疗和护理安全、环境卫生与安全等方面注重医院感染的预防工作； 进一步加强国际交流与合作。与世界卫生组织和世界各国共同协作，分享医院感染防控的成功经验和技术。,手部皮肤细菌类型,暂住菌 原皮肤不存在，主要通过接触而附在皮肤
24、上，处于皮肤表面或角质下表皮细胞上 因宿主与周围环境不同，细菌种类和数量有很大差异。与接触物品次数、污染程度和手清洁习惯相关 常住菌 寄宿于皮肤毛囊和皮脂腺开口处，种类、数量常恒定，多无致病性，占总菌量1020% 由于常居皮肤深层，肥皂搓刷不易将它们去除干净，需要用化学消毒剂才能将其杀死或抑制,揉搓方法,掌心对 手指交叉 手指交叉 掌心搓揉 掌心对手背搓揉 掌心对掌心搓揉,揉搓方法,双手互握 拇指在 指尖在掌心 搓揉手指 掌中搓揉 中搓揉,手卫生五个指征The 5 indications,AFTER B-FLUID,BEFORE CLEAN/INVASIVE,AFTER PAT,BEFORE
25、PAT,AFTER PATs OBJECT,科学合理地制订消毒隔离措施,EV71对酒精擦手液不敏感，而含氯制剂对手皮肤刺激性太大，碘伏消毒会将皮肤染黄，对于实在不方便洗手时，建议接触不同病人时使用复方类快速手消毒剂进行卫生手消毒。,常用防护用品,医务人员使用的防护用品应符合国家有关标准。 常用防护用品包括：口罩（包括外科口罩和医用防护口罩）、防护眼镜或面罩、手套、隔离衣、防护服、鞋套等。 应按照医疗机构隔离技术规范要求，正确使用防护用品。,防护用品PPE,眼罩、面罩 护目镜，安全的玻璃来防护眼睛。 面罩需要保护整个面部皮肤。,防护面罩,一次性面罩,感染控制的新观念 “零容忍”,“零容忍” ze
26、ro tolerance,目标 方向 承诺 态度 文化,“零容忍” 是指我们对待每一个医院感染都要当作它永远都不该发生那样去追根溯源。,导管相关BSI干预流行病学 /操作改进 39 month period 237 cath.-rel. bloodstream infections avoided BUMC Estimated annual cost savings in cost avoidance = $2.5 - 4 x 106,Garcia R, et.al. Abstract, APIC- Used with Permission,Broviac associated bloodst
27、ream infections （导管相关血流感染）,NICU,208 天没有1例血流感染（2006-2007）,0,5,10,15,20,25,30,35,2005-June,2005-July,2005-Aug,2005-Sep,2005-Oct,2005-Nov,2005-Dec,2006-Jan,2006-Feb,2006-Mar,2006-Apr,2006-May,2006-Jun,2006-July,2006-Aug,2006-Sep,2006-Oct,2006-Sep,2006-Nov,2006-Dec,2007-Jan,2007-Feb,2007-Mar,2007-Apr,20
28、07-May,rate/1000 Broviac days,1973年Broviac等报道了1种全硅塑右心房导管在前胸壁通过经皮锁骨下隧道放置,新的付费原则，可以救命和省钱,The purpose of the new rule is to encourage the application of evidencebased clinical guidelines and to tie pay to performance, efforts shown to save lives and money新规则的目的是鼓励采纳循证指南，使医疗行为与付费挂钩，继而省钱和救命 Under the old rule, hospitals actually received higher payment for poorer patient outcomes在旧规则中，实际上是病人结局越差医院收费越多,Modern Healthcare Magazine, March 2008.,新的费用政策可望使 感染管理中很多难题有效化解,感染控制人人参与 医院领导重视程度提高 广大医务人员化为自觉行动 感染管理注重实效 主动学习有效的感染预防方法，放弃形式化感控 主动引进新技术、新方法和新流程，降低感染危险 感染管理科不再是可有可无的科室 专职人员队伍充实 管理职能充分发挥 外出学习交流机会增加,谢谢,