如何进一步简化护理文书书写(01 07).ppt

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1、如何进一步简化护理文书书写 瑞昌市中医院护理部 闵金枝,关于下发江西省护理文书书写 内容与格式的通知,各设区市卫生局、省直省管医院： 为规范护理文书书写行为，推进表格式护理文书在医疗机构的使用，切实减轻临床护士的书写负担，保证临床护理质量。根据卫生部关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知精神，结合我省实际，对2003年下发的江西省实施细则中的护理部分进行了补充与完善，制定了江西省护理文书书写内容与格式，现下发到各级各类医疗机构使用。医疗机构可结合临床路径的开展和电子病历的推进，探索护理记录的路径化和电子化，不断提高工作效率，为患者提供全面、高效、优质的护理服务。 二0一0年十月十一日,中医院护

2、理部通知,为规范护理文书书写行为，推进表格式护理文书在我院的使用，切实减轻临床护士的书写负担，保证临床护理质量。根据卫生部关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知精神，结合我院实际情况，护理部经院长和主管院长的同意，部份护士长及来自上级医院的护士一道结合江西省护理文书书写内容与格式共同讨论，特制定了瑞昌市中医院进一步简化护理文书书写实施细则，不断提高护理工作效率，为患者提供全面、高效、优质的护理服务。,江西省护理文书书写内容与格式,一、护理文书的组成 二、基本要求 三、书写内容 （一）体温单 （二）医嘱单 （三）护理记录单（含病重病危护理） （四）护理评估单 （五）手术清点记录 （六）血液透析治

3、疗记录单 （七）血糖监测单,一、护理文书的组成,主要包括体温单、医嘱单、护理记录单（含病重病危护理）、护理评估单、手术清点记录、血液透析治疗记录单、血糖监测单 ，在患者出院后归档。 推荐使用患者导管意外危险因素评估单、患者跌倒坠床危险因素评估单等，医疗机构酌情归档。,二、基本要求,1、护理文书是病历资料的组成部分，书写应当客观、真实、准确、及时、规范。内容应与其他病历资料有机结合，避免重复和矛盾（医师病程记录、 体温单、护理记录单三者要相符），使用墨蓝水（所有归档的护理文书）。 2、使用中文、通用的外文缩写和医学术语。无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。使用规定的点、线、圈。

4、3、内容简明扼要，重点突出，表述准确，不主观臆断；文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点符号正确，书写者签全名。 4、书写过程中出现错字时，用原色双横线划在错字上，需修改的文字当时在双横线右侧连续书写，保留原记录清楚、可辨，之后修改的用红笔双横线划在错字上，在双横线上方书写，并注明修改时间及签名(每页修改不超过四个字)。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 5、实习生或试用期护理人员书写的护理文件，须经本医疗机构已执业注册的护理人员审阅修改，加签全名；进修护士由接受进修的医疗机构核定其执业资格后方可书写。,三、书写内容 （一）体温单-1,体温单为表格式，七天为一页，用于绘制患者

5、体温、脉搏的曲线，记录患者的生命体征及有关情况。 内容包括： 1.楣栏：患者姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号。 2.一般项目栏：日期、住院日数、手术日数。 3.生命体征绘制栏：入院、出院、手术、分娩、死亡、转科、转院、体温、脉搏、呼吸。 4.特殊项目栏：血压、大便次数、尿量、引流量、出入量、腹围、体重、页码等。,三、书写内容 （一）体温单-2,填写说明如下： 楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用墨蓝水笔书写；入院、出院、手术、分娩、死亡、转科、转院、外出、药敏试验结果阳性和脉搏绘制、呼吸次数用红笔；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。 1、楣栏：楣栏项目中姓名、性别、年龄

6、、科室、床号、住院号均使用正楷字体书写。须写年龄单位：岁、月、天。,三、书写内容 （一）体温单-3,2、一般项目栏包括：日期、住院日数、手术日数等。 （1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：20110703）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如07-03），其余只填写日期。 （2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。 （3）手术日数：自手术次日开始计数，手术当日为“0”,次日为手术后第一天，连续书写10天，若在10天内进行第2次手术，则在“手术日数”栏当天内填写0/2，依此类推，连续记录至末次手术后第10天(10/2)。,三、书写内容 （一）体温单-

7、4,3、生命体征绘制栏：包括体温、脉搏及呼吸描记。 体温 a.4042之间的记录：应当用红色笔在4042之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、转院、死亡等。除入院、转入写具体时间，精确到分钟外，其余书写项目即可。如以上项目时间重叠，则先填写发生时间早的项目，然后在邻近相应时间格内填写其他项目内容。一字一格，竖破折号占用两个小格。 b.体温符号：口温以蓝“”表示，腋温以蓝“”表示（我院在以蓝“”外划一蓝圈表示），肛温以蓝“”表示）。 c.每小格为0.2，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单3542之间，相邻温度用蓝线相连。 d.体温不升时，可将“不升”二字用红笔顶35线以下纵向书写，一字

8、一格。 e.物理降温30分钟后测量的体温，无论降低或升高，以红圈“”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连，下次体温与降温前体温相连；体温未变者，则在原体温记录标记处加一小红圈。物理降温后体温连续升高，体温单上无法描绘者，患者原有护理记录单的，记录在护理记录单上，没有的加一张护理记录单记录。,三、书写内容 （一）体温单-5,f.新入院、手术、分娩患者每天测体温三次（10Am.2pm. 6pm），连续三天；一般患者每天2 pm测体温、脉搏、呼吸一次；发热患者体温在37.5-38.9每天测体温四次，39以上(含39）至少每四小时一次。连续3天体温正常后改为每日1次。不发热危

9、重病人至少每日测4次（ 6Am.10Am.2pm. 6pm ）。 g.常规时间测体温后，突然发热的在相应栏内以蓝笔圆圈表示，并以蓝虚线与上次体温相连，但不连接下次体温,下次体温与上次常规体温相连。 h.患者因外出进行诊疗活动等原因未测常规体温的，应交下一班护士补测并记录。当日未补测体温，应据实用红笔在40以上纵向注明“外出”，一字一格。患者请假或因故离院，须经医师批准，履行相应手续后，护士方可在体温单相应时间上用红笔注明“请假”，前后不连线。若未请假离院或拒测体温时，则相应的体温不描绘，做空格处理，下次体温与上次体温不连线。当天有用药的，未测到体温一定要补测并记录。 i. 手术、血透进行中患者

10、，体温未测到，返回病房后，在体温单上40-42之间在相应时间格内写上手术、血透二字，下一次体温与上次体温相连。,三、书写内容 （一）体温单-6,脉搏 a.脉搏符号：以红点“”表示，每小格为4次/分，相邻的脉搏以红实线相连。当出现脉搏短绌时（脉博与心率不一致），心率用红“”表示，两次心率之间用红实线相连，短绌脉的脉搏和心率之间对应用实线相连。脉搏超过140次/分，用红笔以数字顺时钟方向，纵向记录在相应时间格内，一字一格，之间不连线。 b.脉搏与体温重叠时，先划体温符号（蓝“” ），再用红色笔在体温符号外划“”。,三、书写内容 （一）体温单-7,呼吸 a.所测的呼吸用红笔以阿拉伯数字表示，相邻呼吸

11、上下错开书写（先上后下）。 b.使用呼吸机患者的呼吸先写R，再在R下面写出阿拉伯数字。,三、书写内容 （一）体温单-8,4、特殊项目栏 特殊项目栏包括：大便、尿量、引流量、总入量、总出量、体重、腹围、血压、药敏等需观察和记录的内容。呼吸栏以下内除药敏阳性，“+”用红笔外，其它全部用墨蓝钢笔填写。 大便 a.记录频次：将前一天2pm-当天2pm大便次数记录在当天日期栏内，每24小时填写一次，2pm-12m入院患者同样将前一天2pm-当天2pm大便次数记录在当天日期栏内。(根据科室特殊情况记录) b.特殊情况：患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：1/E表示灌肠后

12、大便1次；0/E表示灌肠后无排便；11/E表示自行排便1次及灌肠后排便1次，以此类推；“”表示大便失禁（每日在10次以上，含10次），“”表示人工肛门。记录大便量：次数/大便量。,三、书写内容 （一）体温单-9,总入量 a.记录频次：应当将24小时总入量记录在相应日期栏内, （即大夜班的前一天，如17日早上下大夜班护士应记录在体温单16日上）,每24小时填写1次。 b.单位：毫升（ml）。 总出量 a.记录频次：应当将24小时总出量记录在相应日期栏内,每24小时填写1次（同上）。 b.单位：毫升（ml）。,三、书写内容 （一）体温单-10,体重 a.记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，

13、根据患者病情及医嘱测量并记录。 b.特殊情况：如因病情限制或特殊原因不能测量者，在体重栏内可填上“卧床”、“平车”、“轮椅”等。 c.体重常规每周测一次。 d单位：公斤（kg）。,三、书写内容 （一）体温单-11,血压 a.记录频次：新入院患者当日应测量并记录血压;根据患者病情及医嘱测量并记录。 b.每日1次测血压的记录在体温单上。需每日2次(含2次）以上测血压的，在护理记录单（含病重病危护理）上记录。 c.记录方式：收缩压/舒张压（130/80），如为下肢血压应当标注“L”，例：130/80(L)。 单位: 毫米汞柱（mmHg）。血压常规每周测一次。,三、书写内容 （一）体温单-12,尿量、

14、引流量 24小时统计一次，记录时间同总入量。 空格栏 可作为需观察增加内容和项目，如药敏情况等。阳性药敏名称用钢笔记录在空格栏内，阳性标记用（+）标记，记录在药敏名称右旁格，阴性标记用（-）记录。皮试执行时间，签做皮试的时间。,（二）医嘱单 1、长期医嘱单,医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。由医师书写，护士按医嘱种类分别执行签字。包括长期医嘱单、临时医嘱单。 1、长期医嘱单 （1）内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号、起始日期和时间、医师签名、护士签名、长期医嘱内容、停止日期和时间(使用24小时制)、医师签名、护士签名、备注、页码。其中，由医师填写开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日

15、期和时间并签名。（眉栏、页码医师未填者由护士填写）。 （2）护士分别将治疗、护理、用药等转抄到长期注射单、服药单上并签名。使用电子病历，可直接打印并签名。,（二）医嘱单 2、临时医嘱单,内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号、开始日期和时间、医师签名、临时医嘱内容、执行时间、执行护士签名、备注、页码。其中，由医师填写医嘱开始时间、临时医嘱内容并签名；由临时医嘱执行护士填写执行时间并签名。 护士每天执行长期医嘱和临时医嘱的注射单、服药单等，由执行护士签名，不归入病历。（每天一订，每周一整理盛放在一个盒内，盒外注明好保存执行单的日期，以备查看，由护士长保管，保存半年到一年。）,（三）护理记录单-

16、1,内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号、记录日期和时间，根据专科特点需要观察、监测的项目以及采取的治疗和护理措施、护士签名、页码等。护理记录应当根据相应专科的护理特点设计并书写，以简化、实用为原则。（改成横排） 1、适用范围：病危、病重患者，手术患者、病情发生变化需要监护的患者,带有管道的患者。 2、楣栏部分:包括姓名、科别、床号、住院病历号。,（三）护理记录单-2,3、填写内容 （1）意识。根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、模糊、谵妄、昏睡、昏迷等。（这一项容易出错，要特别注意描述） （2）瞳孔。记录大小及反应（反应用符号表示）。 （3）体温（）、脉搏（次/分）、呼吸（次/分）

17、、血压（mmHg），直接在相应栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。患者需测血压不在病房时，可在护理记录单上写上实际去测的日期、时间、签名，不要填上不真实的数值。 （4）血氧饱和度。根据实际填写数值。 （5）吸氧。单位为升/分（L/min），可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩、箱式等，吸氧方式可写在L/min下面，如改变吸氧方式，可在流量数字后面标明何种吸氧方式。,（三）护理记录单-3,（6）出入量 入量。单位为毫升（ml），入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、血液、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。 出量。单位为毫升（m

18、l），出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物、渗出物、穿刺液、引流液等，需要时写明颜色、性状。 24小时总结时，仍在输液的，计算入量时应减去未输入的部分，并在总入量后面注明“余液ml”,下一个24小时应将余液记录在其中；交班者已清空本班引流瓶（袋）的，及时记录，避免统计量的误差。 每日记录12小时小结，24小时总结，用红笔书写总结数值。统计时间不足24小时的，按实际时间数记录，如“10小时总入量ml”。,（三）护理记录单-4,（7）皮肤情况。根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等，写明部位，如皮肤完整打“”，皮肤不正常的在格内记录不下，可记录在病情观察及措施栏内。 （8

19、）管路护理。评估内容包括：置管时间、类型、部位、固定、通畅、局部情况等；其中类型（何管路）纵向写在管路护理下面，固定、通畅以打“”表述；部位、局部情况在病情及措施栏用内简单文字表述。如医嘱拔管在相应的时间格内写上“拔管”二字。,（三）护理记录单-5,（9）病情观察及措施 简要记录护士观察患者病情的动态变化情况，以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。 因抢救急危重患者未能及时书写护理记录的，护士在下班前一定要据实补记上，（最迟在抢救结束后6小时内补记），在“病情观察及措施”栏内顶格书写，书写前注明“抢救补记”；记录时间写补记的实际时间，具体到分钟。补记药物按实际用药时间书写。 写你所观察到的和

20、所做的，记录时简明扼要，突出专科内容。,（三）护理记录单-5,大中型手术患者：手术前一天及手术后(2-3)天，大手术当日班班记录。胃肠功能未恢复一直记录到胃肠功能恢复。术后患者应记录：患者于x x时间进手术室，在x x麻醉下行x x手术，x x时间返回病房，术后神志、生命体征、伤口情况、术后体位、引流情况、各种管道情况、术后主要医嘱执行情况、交待患者及家属主要注意事项等。 一般手术患者记录：未建立护理记录单，记录在交班本上。（如痔疮、鞘膜积液、疝气、包茎、五官科小手术、宫腔镜、结扎、宫颈环形电切术、人流、引产、四肢取内固定术、小清创等） 大中型手术患者术前一天可记录在交班本上。 患者拒绝接受治

21、疗、护理等情况应注明是否报告经治（值班）医师，以及病情有变化已报告经治（值班）医师，但医师未做任何处理，应在护理记录单中真实记录当时情况。未建立护理记录单的记录在交班本上。,（三）护理记录单-6,提示护理记录单记录内容： 1.药物治疗效果以及出现的副作用. 2.病情的动态变化：如神志、发热、腹痛、出血、咳嗽等。 3.护理措施：吸氧、翻身卧位、吸痰、冲管、使用热水袋、冰敷、饮食宣教，更换氧气装置、监护室内空气消毒、已用碘伏消毒尿道口、更换集尿袋、更换引流袋、行口腔护理、已协助翻身、取xx卧位、已抬高床头xx，取头高脚低位、床旁加床栏、体温不升或怕冷者加盖被褥或使用空调等。 4.观察到情况：口腔粘

22、膜完整或口腔粘膜有白色附着物、引流量色、尿量色、阴道流血量、睡眠等。,（四）护理评估单,凡入院患者均应建立“护理评估单”，按我院设计的评估单须在本班内完成，各科护士长签字认可。,（五）手术用物清点记录,（六）血液透析治疗记录单,（七）血糖监测单,病室交班本报告,三班记录：白班、小夜班、大夜班。（不要出格） 白班交班内容：白班本科室患者总报告、明晨抽血、明日手术前准备，当天出院、新入院、一般手术患者、39度以上发热的患者、一般患者特殊情况交班、未建立护理记录单患者本班有病情变化及治疗护理措施需随时记录者，需交小夜班情况等。（需要记录的患者原有护理记录单的记录在护理记录单上，没有的就记录在交班本上

23、，但病情严重的原没有护理记录单的也要新建护理记录单。 小夜班交班内容：小夜班本科室患者总报告、未建立护理记录单，患者本班有病情变化给予治疗护理措施需随时记录者，但病情严重的原没有护理记录单的也要新建护理记录单，有情况需交大夜班等。 大夜班交班内容：大夜班本科室患者总报告、未建立护理记录单患者本班有病情变化给予治疗护理措施需随时记录者，但病情严重的原没有护理记录单的也要新建护理记录单，有情况需交白班等。简明扼要书写。,核对医嘱本,医嘱应班班核对，每天总核对一次。 核对完医嘱后，核对护士本人要在记录本上签全名。,生命体征监测登记本,护士到病房去测量生命体征，请带上生命体征监测登记本，不要随便拿张纸记录，也不要将已记录纸撕下，以备查看，用完后由护士长保管，保存一个月。,谢谢！,