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1、妊娠与甲亢,赣州市人民医院生殖医学科,妊娠期间最常见的甲状腺功能亢进症的病因,(1)弥漫性毒性甲状腺肿或Graves病。 (2)亚急性甲状腺炎。 (3)毒性结节性甲状腺肿。 (4)毒性单发甲状腺腺瘤。 (5)慢性淋巴性甲状腺炎(Hashimotos disease桥本病)。,少见的甲状腺功能亢进症的病因有,(1)滋养细胞病。 (2)甲状腺癌。 (3)碘甲亢等。 (4)妊娠剧吐。 (5)卵巢畸胎瘤内含甲状腺成分。 (6)医源性甲亢。,Graves病，大约占全部甲亢患者的85%以上；多发毒性结节性甲状腺肿，主要由自身免疫过程和刺激引起，特征有弥散性甲状腺肿和突眼。,临床表现,1.妊娠妇女甲状腺有生
2、理性肿大 2.眼征最常见，发生浸润性眼病占30%50%，是Graves病所特有的 3.四肢肌肉疲乏无力， 4.心血管系统改变是甲状腺毒症的突出特点，外周阻力下降，心输出量 增加，心动过速，休息时心率超过90次/min。脉压差大，脉压差50mmHg。体检可见心脏跳动弥散而有力，心界可能扩大，心尖部可闻收缩期吹风样杂音，心音响亮。,5.消化系统和新陈代谢改变，患者主诉怕热，消瘦，食欲很好 6.神经系统不正常表现包括易激动，易激惹，难于与别人相处，哭笑无常 7.较早出现妊娠高血压综合征症状，如水肿、血压高、蛋白尿 8.胎儿生长受限,母亲和胎儿及新生儿的并发症如下：,母亲的并发症：流产、早产、贫血、妊
3、高征、胎盘早剥、充血性心力衰竭、甲亢危象、间断感染、型糖尿病等 胎儿及新生儿的并发症：早产儿、死胎、 死产、畸形、FGR、小于胎龄儿、胎儿窘迫、新生儿窒息、胎儿和(或)新生儿甲减、胎儿和(或)新生儿甲亢等,妊娠Graves病的诊断,诊断： 1、FT3、FT4增高，TSH降低 2、眼征、弥漫性甲状腺肿、TSHAb阳性,有重要参考意义，如：,(1)过去妊娠分娩过甲亢的胎儿或新生儿； (2)活动性甲亢，正在用ATD治疗中； (3)有甲亢已经或正在缓解，目前甲状腺功能已经正常，但胎儿心动过速； (4)胎儿生长受限； (5)超声波检查确定胎儿甲状腺肿大。如果TSHRAb增加预示胎儿或新生儿甲亢。,妊娠甲
4、亢的治疗,1、首选抗甲状腺药物治疗，不主张手术治疗，禁用放疗。 2、药物治疗： 首选丙硫氧嘧啶（PTU），PTU更易于结合于血浆蛋白，胎盘通过率低 甲巯咪（MMI）胎盘通过率比PTU高，且致畸率较高故MMI为次选药,妊娠甲亢治疗注意,1、ATD剂量尽可能小，指标是维持FT4在正常值上1/3范围。 2、数周后症状和甲状腺功能改善，ATD剂量减半，最小剂量维持甲功正常数周后可以停药，但目前主张维持治疗达妊娠32W，如复发可以再次用ATD 3、疗效观察必须使用FT4为指标，因为孕妇FT4与脐血FT4显著相关。 4、FT3缺乏这种相关，如果试图使FT3正常，则易于造成胎儿甲低。,妊娠甲亢治疗注意,5、
5、TSH不能作为检测指标，因为FT4正常数月后，TSH仍然是抑制的，故开始治疗前2月，TSH不能作为检测指标。但TSH正常后，ATD应当减量或停药 6、有关甲状腺素的应用：T3、T4基本不通过胎盘，而MMI等药可以通过胎盘，合并使用左甲状腺激素后，ATD控制甲亢的剂量要增加，易造成胎儿甲低，所以禁止使用此药。,妊娠甲亢治疗注意,妊娠服ATD对胎儿的影响：胎儿甲低、胎儿甲状腺代偿性增生、甲状腺肿大、新生儿甲减或难产。 MMI可致胎儿畸形，主要是头皮缺损，皮肤缺如呈溃疡样损害，通常能够自然愈合。,妊娠甲亢治疗注意,开始治疗每2周随诊一次，稳定后4周一次。 开始治疗2月内应该以FT4为观察指标，不能用
6、TSH作为调整剂量指标。 定期对胎儿行胎心监护、生物物理征像，TRAB检查、胎儿甲状腺肿胎动、胎儿生长等。,妊娠甲亢其它药物治疗,受体阻滞剂： 一般与ATD合用，应用数日即可，最多数周，心率在7090次/分停药，长期应用容易发生流产。 心得安通过胎盘和乳汁，长期应用可造成胎儿生长受限及心动过缓，增加子宫敏感性，使孕妇发生早产流产。,妊娠甲亢其它药物治疗,碘剂： 长期服用含碘药物，会导致胎儿甲状腺肿大，气管阻塞，先天性甲减或死胎。 哺乳及新生儿也应避免与碘接触，包括碘消毒 仅在甲状腺手术之前和抢救甲危短期应用。,妊娠甲亢的其它治疗,手术治疗：目前很少采用手术方法 1、ATD疗效不佳 2、对ATD
7、过敏 3、甲状腺肿显著 手术应选择妊娠46月 131I治疗：禁用，因10周后胎儿甲状腺可浓集131I引起胎儿甲状腺肿和甲减。,ATD与哺乳,PTU可与蛋白结合，透过胎盘极少，而MMI由于很少与蛋白结合，易于透过胎盘，故哺乳应首选PTU,hCG相关性甲亢,hCG相关性甲亢,病因：滋养细胞病、妊娠剧吐、多胎妊娠、卵巢奇胎瘤 hCG显著升高，hCG与TSH相同的和亚单位，TSH和hCG的受体也十分类似，故还hCG可以有TSH的效应。,hCG相关性甲亢 妊娠剧吐、多胎妊娠,1、发生在妊娠T1期，患病率1.5 2、诊断标准：1）表现为长期的恶心、呕吐、体重减少，脱水和酮症，但是甲状腺无阳性体征。2）hC
8、G增高，且增高的水平与病情程度相关 3）TSH水平减低或被抑制、大部分FT4升高，少数FT3升高 4）一般不需要药物治疗，剧吐缓解后甲亢亦消失。,妊娠合并甲减,母体甲减对胎儿神经智力发育的影响,胎儿脑组织发育的最快的第一个阶段发生在46个月，此时，胎儿甲状腺功能尚未现成，故第一阶段脑发育依赖的甲状腺激素主要来源于母体，目前认为，发生在妊娠前20周的母体低甲状腺激素血症，可以引起后代明显的，不可逆的神经系统缺陷。,妊娠合并甲减,发生在妊娠期间的甲减，可造成胎儿甲状腺激素减少 对胎儿的影响：胎儿发育期主管大脑皮层中主管语言、听觉和智力的部分不能完全分会和发育。 婴儿出生后生长缓慢、发育迟钝、面容愚
9、笨、头大、鼻梁不陷、舌外伸：呆小病。,胎儿甲状腺激素缺乏的三种形式,妊娠开始致第20周：仅来源于母体 妊娠21周至40周：来源于自身，母体补充 甲状腺激素缺乏的三种形式：1、胎儿甲状腺发育缺陷，母体正常，主要影响胎儿20周后的神经发育，见于先天性甲减。2、胎儿和母体均甲减，见于严重的碘缺乏病，影响20周前和20周后的神经发育（呆小病） 。3、胎儿正常，母亲甲低，影响20周前的发育，见于母亲的临床和亚临床甲低。,母体甲减对胎儿神经智力发育的影响,胎儿甲状腺功能建立后，母体甲状腺激素的运转为补充持续到分娩。 胎儿对甲状腺激素的依赖是T4选择性的、脑组织优先性的。 母体T3的运转进入胎儿不能保护甲减
10、的胎儿脑组织免于T3缺乏，因为所有的胎儿脑组织的T3都来源于局部T4的转换，而不是循环内的T3。,临床上母体甲减发生的三类群体,妊娠前已经存在的甲减：怀孕前必须通过甲状腺激素替代,正常后才能怀孕，怀孕后仍需定期检查甲状腺激素水平,调整甲状腺激素用量 可能发生母体甲减的易感个体：1、本人有甲状腺疾病历史。2、家族有甲状腺疾病历史。3、本人有自身免疫疾病的历史或现病史。 在筛查中发现的母体甲减个体：这个群体是表明上完全正常的群体,在妊娠例行检查中发现血清TSH增高或者甲状腺自身抗体阳性。,甲减对妊娠的影响,易发生妊娠高血压疾病、流产、早产、胎儿生长受限、胎死宫内、低体重儿、新生儿死亡,发病原因,1
11、.甲状腺性甲减 约占90%以上，系甲状腺本身疾病所致。 炎症放疗甲状腺全切或次全切除术后 缺碘 甲状腺髓样癌或甲状腺内广泛转移癌 药物：锂、硫脲类 2.下丘脑或垂体病变继发性甲减 3.甲状腺激素抵抗综合征 4.妊娠合并甲减,妊娠合并甲减诊断,临床型甲减：水肿、怕热、体重增加、嗜睡、反应迟钝等，TSH增高，FT3、FT4正常。 亚临床甲减：无临床表现，TSH增高，FT3、FT4正常。,妊娠合并甲减诊断,妊娠对TSH的影响：妊娠开始，TSH下降，8周达到最低点后开始回升，30周才回到非妊娠人群的水平。 妊娠TSH正常范围与普通人群不同，妊娠前3个月的TSH正常上限是2.5mIU/L,超过这个值可以
12、认定为甲减。 TT4在妊娠时提高50，所以TT4低于100nmol/L（7.8ug/dl）为低T4血症的下限。,妊娠合并甲减治疗,由于胎儿发育更依赖于母体T4水平而不是T3水平，因此，T4制剂是妊娠妇女甲状腺激素替代的首选方法。 妊娠全程TSH上限保持在2.5mIU/L以下,妊娠合并甲减治疗,如果妊娠前已经确诊的甲减，调整L-T4，使TSH 2.5mIU/L，如果妊娠，应立即进行L-T4治疗 妊娠期间，L-T4剂量要增加，根据病因不同而不同。AITD一般增加3545，甲状腺破坏一般增加7075。 妊娠期间，建议甲减患者每68周测定一次TSH，如果调整剂量，每46周测定一次TSH。 L-T4应避免与离子补充剂、含离子多种维生素、钙剂和黄豆的食品同时摄入，间隔应在4小时以上。,