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1、第十五章 脑脊液检验 The examination of cerebrospinal fluid,一、 cerebrospinal fluid,脑室脉络丛通过主动分泌和超滤作用,在室管膜和蛛网膜下腔形成的一种具有保护脑和维持神经中枢生理功能的无色透明液体，为细胞外液。,二 . CSF生成及生理功能,1.生成量 成人120180ml/天。 新生儿1060ml/天。 2.分布 蛛网膜下腔占75%，脑室系统约占25%。,3.CSF的功能,（1）缓冲保护作用。 （2）运输。 （3）调节压力和酸碱。 （4）参与神经内分泌。,4.blood brain barrier (BBB)作用,脉络丛上皮细胞对各
2、种物质的选择性： 最易通过物质： 氯、钠、镁离子及乙醇 不易通过物质： 清蛋白、葡萄糖、钙离子 、乳酸、氨基酸、尿素和肌酐 不能通过： 纤维蛋白、补体、抗体、某些药物、胆红素、胆固醇,第一节 脑脊液标本采集,每管2L脑脊液 第1管 细菌培养 第2管 化学分析和免疫学检查 第3管 理学及显微镜检查 疑有恶性肿瘤，多留1管作脱落细胞 检查。,第二节 脑脊液理学检验,一、颜色,正常CSF是无色透明液体。 1. 红色：穿刺损伤、SAS或脑室出血。 穿刺与SAS出血的区别。 2. 黄色：出血、梗阻、郁滞、黄疸等。 3. 白色或灰白色:白细胞增多。 4. 褐色或黑色:melanosarcoma。,二、 透
3、明度,1.清晰、透明：正常、VE、神经性梅毒。 2.浊度：明显混浊、混浊、轻度混浊、毛玻璃样混浊。 见于细胞数增多（WBC300106/L）；蛋白质和病原菌增多等。,三、薄膜与凝块,1正常时静置1224不出现凝块。 2病理情况可出现凝块、沉淀、薄膜。 3蛋白质10/L时可成凝块， 15/L，呈黄色胶胨状。,三 、比密,健康人CSF比密为： 腰穿1.0061.008 脑池1.0041.008 侧脑室1.0021.004,第三节 化学和免疫学检验,主要为清蛋白,占血浆0.5%。,一、蛋白质测定,定量法,参考范围,(1) 定性：（）（） (2) 定量： 成人腰池：0.20.40mg/L 小脑延髓池：
4、0.100.25mg/L 脑室：0.050.15mg/L,临床意义,脑屏障通透性蛋白或CSF 循环障碍,见于: (1) CNS感染性疾病 (2) 出血性疾病 (3) 循环梗阻 (4) CNS肿瘤 (5) 实质性病变,二、 葡萄糖,CSF中的葡萄糖约为血液的60。 1.参考范围 成人腰椎2.54.4mmol/L；小脑髓池 2.84.2mmol/L；脑室2.84.2mmol/L。 2.临床意义: 增高：糖尿病、脑出血。 降低：感染、CNS肿瘤、脑寄生虫病。,三、氯化物,1.测定法：比色法、滴定法、电量法。 2.参考范围 120130mmol/L, 脑脊液氯离子浓度约为血氯的1.21.3倍。,3.临
5、床意义,(1) 增高 肾炎、尿毒症、呼吸性碱中毒等。 (2) 降低 感染性CSN、CSF蛋白增高等 低氯血症。85 mmol/L时，有可能导致呼吸中枢抑制。,四、免疫球蛋白,1.参考范围: 2.临床意义: IgG:细菌性脑膜炎、多发性硬化 IgA：化脑、结核性脑膜炎及神经性梅毒等 IgM:化脓性脑膜炎,五.MBP,1. 参考范围4g/L 增高:见于MS、多发性硬化症、神经性梅毒、脑血管病和外伤患者。 MS病人疾病活动参考的指标： MS急性期游离型增高明显。结合型增高不明显，游离型结合型；游离型结合型缓解后2周多数恢复正常，,六、酶学检查,正常时,血清酶不能通过血脑屏障 ADA ：TBM显著高于
6、其他脑（膜）炎 2. LD ：脑组织损伤、细菌感染 3. CK ：脑实质破坏 4. AST ：脑组织坏死、出血、脑萎缩等 5.溶菌酶：细菌感染,第四节 显微镜检查,一、细胞计数,1.方法评价 (1) 影响因素：标本凝固、放置时间长, 细胞变形、破坏等。 (2) 改良牛鲍氏法：简便、易行、形态准确。 (3) 血细胞分析仪法：重复性高，可自动化。,2.参考范围,（1）总数 WBC：成人（010） 106/L 儿童（015） 106/L 新生儿（030） 106/L （2）分类计数 主要为淋巴细胞和单核细胞， 单个核细胞：约95%， 多型核细胞：约5%。,3.临床意义,(1) 化脓性脑膜炎 细胞数显
7、著增多，90%以上为中性粒细胞，后期病情好转，中性粒细胞急剧下降，单个核细胞和吞噬细胞增高。 (2) 急性病毒性感染 CSF中细胞数轻度增高，以淋巴细胞为主。,(3) 结核性脑膜炎 初期以中性粒增多为主，病情好转，粒细胞下降，单个核细胞和浆细胞等混合出现。 (4) CNS出血 早期表现为均匀血性CSF,大量红细胞，白细胞中大多数为中性粒细胞。23d后可出现吞噬细吞噬有红细胞或含铁血黄素。,(5) 脑寄生虫病 CNS寄生虫感染，CSF细胞总数一般100106/L，以淋巴细胞和嗜酸性粒细胞增多为主，可60%。,二、细胞学检查,1.方法 （1）直接分类：单个核及多型核细胞 （2）染色分类：取沉淀物进
8、行瑞氏染色后分类或其他染色法染色,2.临床意义,(1)多型核粒细胞：见于急性炎性渗出期。 (2)单个核：此类细胞如单核-吞噬细胞、淋巴细胞等。见于急性细菌性感染的亚急性增殖期、恢复期、慢性细菌性感染、病毒感染、霉菌性感染、梅毒螺旋体感染等。,2.临床意义, 颅内肿瘤细胞 白血病细胞:诊断CNS白血病的重要依据。 lymphoma细胞： lymphoma细胞是诊断CNS lymphoma的可靠依据。 lymphoma分为霍奇金病和非霍奇金病。,脑脊液中的 白血病细胞,三、微生物、寄生虫检查,1.微生物检查： 墨汁染色：脑膜炎隐球菌 革兰染色：脑膜炎双球菌等 抗酸染色：结核杆菌 2.细菌培养 3.
9、寄生虫检查,第五节 脑脊液检验的 质量控制与临床应用,一、质量控制,1.送检标本的处理 CSF采集后应立即送检。 穿剌损伤出血的脑脊液细胞计数校正。 葡萄糖测定 留取标本后应马上测定， 或加入氟化钠，防止葡萄糖酵解。 (4) 防止细菌离体后易死亡，及时检 查或需37下保温送检。,2.建立标准化的检验方法,(1)规范操作规程 取标本的试管必须清洁干净，细菌培养用消毒无菌试管留取标本。 白细胞计数应注意白细胞与隐球菌和红细胞的形态鉴别，有穿剌损伤时应作要校正。, 白细胞分类采用玻片离心沉淀法或自然沉降法收集细胞，染色进行分类。 化学成分测定应离心取上清液作试验。 检测分析中严格按实验步骤进行操作。
10、,（2）建立室内质控,定期校正实验所用的仪器和设备。 选择建立适当的检测方法。 保证所用检验试剂的质量。 采用适当的质控物。,二、临床应用,1、适应证 有脑膜刺激症状。 疑有颅内出血。 中枢神经系统肿瘤。 不明原因的剧烈头痛、昏迷、抽搐或瘫痪。 中枢神经系统疾病需管内给药治疗及手术前麻醉、造影等。,2、 禁忌证,对疑有颅内压升高者。 休克、衰竭或频危状态的病人。 穿刺位置局部皮肤有炎症。 颅后窝占位性病变或伴有脑干症状的病人。,3.临床价值,中枢神经系统感染性疾病诊断与鉴别 脑血管病诊断与鉴别诊断 脑肿瘤诊断 中枢神经系统疾病疗效观察,病例分析,患者，男，25岁，3天前因劳累后饮酒出现发热、寒
11、战、剧烈头痛。4h前开始出现意识障碍，自言自语，回答不出问题，并出现抽搐，抽搐时双眼上翻，凝视，口吐白沫，唇周发绀，双手握拳，四肢抽动，呼之不应，持续0.5h后停止。 体征：T 39，P 106次/分R 25次/分，BP l5/kPa，昏迷，检查不合作，双瞳等大约0.6cm，眼底检查，视乳头有水肿，光反射迟钝，颈抵抗明显，双肺、心、腹、淋巴结、皮肤均无异常，膝跟腱反射亢进，右侧巴氏征阳性。,综上所述，考虑为颅内感染，腰穿检查脑脊液，穿刺成功，测得压力为255mmH2O，见白色浑浊脑脊液流出，收集6 ml分别装入3只无菌试管，每管2 ml了，立即送检。 实验室检查：脑脊液外观白色浑浊，RBC 10106/L，WBC：3600106/L，分叶核白细胞93，淋巴细胞7；蛋白质2.49g/L，葡萄糖3.1mmol/L，氯化物121.5mmol/L；脑脊液沉淀物涂片，查见革兰阴性球菌，多成双排列。 l. 根据以上内容，该患者可初步诊断为?,【本题答案】 根据临床资料及脑脊液检查结果，患者颅内感染明确，可诊断为细菌性脑膜炎。 2. 对该患者确诊还需做哪些检查?,【本题答案】 对该患者确诊还需做脑脊液细菌培养，从脑脊液标本中培养出病原体，并对其进行鉴定及药敏以指导用药。,