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1、第十六章 浆膜积液检查 The Examination of Serous Effusion KEY POINTS 1.Formation of transudate and exudate 2.Examination of serous effusion 3.Indenlification of transudate and exudate 4.Differential diagnosis of benign effusion and malignant effusion 5.Differential diagnosis of tuberculous effusion and nontube
2、rculous effusion 目的要求 1、熟悉渗出液、漏出液的形成及临 床意义。 2、掌握积液的实验室检查方法。 3、掌握渗出液、漏出液的实验室鉴 别。 4、熟悉良、恶性积液的鉴别。 5、熟悉结核性与非结核性积液的鉴 别。 6、了解浆膜腔积液检验的进展。 第一节 概述 胸膜腔 7.4。 渗出液一般偏低，化脓性感染时积液 pH30g/L ；积液总蛋白/血清总 蛋白比值 0.5； 漏出液蛋白质 11g/L。 三、葡萄糖测定 测定方法与血清葡萄糖定量相同。 漏出液：含量与血糖相近或稍低些。 渗出液：葡萄糖含量降低（2.22mmol/L） 化脓性细菌感染200U/L，积积液LD/血清 LD比值0
3、.6可作为渗出液的指标。 化脓性积液LD活性癌性结核性正常。 LD同功酶测定如 LD3、LD4、LD5或仅LD5增 高可疑为恶性肿瘤。 2.腺苷脱氢酶(adenosine deaminase, ADA) ADA大于40U/L应考虑为结核性，结 核性癌性非炎症性积液，当抗结核药 物治疗有效时，其胸腹炎内ADA也应随之 下降，因此也能作为抗结核治疗效观察 指标。 3、溶菌酶（lysozyme,LZM） 结核性积液中溶菌酶含量超过30mg/L， 积液和血清中溶菌酶比值1.0，明显高于癌性 积液、结缔组织病。 因此测定积液中溶菌酶对结核性胸膜炎 的诊断有帮助，连续观察可估计预后。而癌 细胞不含溶酶体，
4、无LZM产生，故癌性积积液 LZM无增高。 4、淀粉酶（amylase, AMY） 大多数胰腺炎患者可胰腺创伤 所致腹腔积液中淀粉酶活性/血清淀 粉酶1。 当食道破裂时唾液经食道穿孔 处流进胸腔，此时胸腔积液淀粉酶也 升高。 5、碱性磷酸酶 （alkaline phoephatase, ALP） 积液中因肿瘤细胞释放大量 ALP，使积液ALP/血清ALP比值1， 而其他性质积液ALP/血清ALP比值 20g/L，积积液CEA/血清CEA比值值1时时， 应应高度怀怀疑为为癌性积积液。有时时强调调胸水CEA/ 血清CEA比值值4.3是恶恶性病变变的一个指标标。 2.甲胎蛋白（-fetoprotei
5、n， AFP ） 血清AFP作为原发性肝癌的村 志物。腹水中AFP检测结果与血清AFP呈 正相关。检测腹水中AFP25g/L时对 诊断原发性肝癌引起的腹水是有价值的 。 3、糖类抗原标志物（carbohydrateantigen，CA） 主要用于各种肿瘤转移所致的恶性积液的 诊断与鉴别诊断。 CA125：腹水中CA1251000u/ml常作为为卵巢癌转转 移的指标标，敏感性和特异性均高。 CA199是胰腺癌和结、直肠癌的标志物。 CA50是胰腺和结、直肠癌的标志物。 CA242作为为腺癌的标标志物。 鳞状细胞癌抗原组织多肽抗原，对扁平上皮细 胞癌、原发性肺癌的诊断有参考价值。 七、其他特殊成分
6、测定 1、铁蛋白（feritin,Ft）： 癌性积液中铁蛋白多大于 1500g/L，结核性时也升高但一般小于 600g/L ，因此如果与溶菌酶一起测定 对癌性和结核性鉴别则有价值，癌性积 液铁蛋白明显升高，积液Ft/血清Ft1， 而溶菌酶含量不高；结核性者两者均升 高，溶菌酶升高极为明显。 2、纤维连结蛋白（fibronectin, FN） 纤维连结蛋白是一种多糖蛋白， 认为肿瘤细胞可合成分泌FN。腹水 FN75mg/L可高度怀疑癌性腹水。 3、乳酸 浆膜腔乳酸含量测定有助于细 菌性感染与非感染性的鉴别诊断，当乳 酸高达6mmol/L以上时，应高度提示有 细菌感染，尤其在应用抗生素治疗后的 胸
7、水，一般细菌检查又为阴性时更有价 值。 类风湿病、充血性心力衰竭及 恶性肿瘤引起的积液中乳酸含量也可见 轻度升高。 4、纤维蛋白原降解产物（ fibrin degradation products,FDP） 在癌性积液中FDP明显高于结 核性，而结核性又高于肝硬化引起的积 液。因此提出积液中FDP1000mg/L时 ，考虑癌性可能性较大。 5.C反应应性蛋白(C-resctive protein,CRP) CRP10mg/L为为渗出液。 6.免疫球蛋白： 渗出液：积液/血清IgG（IgA）0.5。 7.-干扰素（-IEN）。 结核性浆膜腔积液中-IFN含量升高， 平均为91U/ml，而其它性质
8、的胸腔积液- IFN含量均低于2U/ml。 8、2-微球蛋白（2-microglobulin,BMG） 2-MG蛋白对鉴别结核性积液和非结核 性积液有一定的价值。 另外风湿性胸腔积液和淋巴瘤并发的胸腔 积液中，其含量也会升高，尤以后者最为显著 。但在其它疾病引发的胸腔积液，包括恶性肿 瘤和系统性红斑狼疮，其中2-MG均明显低 于结核病、风湿病和淋巴瘤。 9、白细胞介素（IL） 渗出液IL-6,8浓度高于漏出液。 10、肿瘤坏死因子（TNF）： 非结核性胸膜积液TNF含量明显低于结核性积液。 11、补体： 狼疮性积液和风湿性积液补体水平下降。 12、类风湿因子： 风湿性积液RF1:320或大于血
9、清含量。 13、抗核抗体: 狼疮性积液抗核抗体1:160或大于血清含量。 一、细胞计数 二、细胞分类计数 三、病原微生物学检查 第四节 浆膜腔积液显微镜检验 1.红细胞计数对漏出液和渗出液鉴 别意义不大。 2.白细胞计数： 漏出液500106/L 一、细胞计数 二、细胞分类 【临床意义】 1.漏出液：细胞较少，以淋巴细 胞和间皮细胞为主。 2.渗出液：细胞数较多，各种细 胞增加。 红细胞： 多见于恶性肿瘤、结核或穿刺出血 。 中性分叶核粒细胞： 常见于化脓性渗出液和 早期浆膜结 核。 淋巴细胞： 主要提示慢性疾病，如结核、梅毒 、肿瘤 等。 嗜酸性粒细胞： 见于变态反应、寄生虫病、多次穿 刺刺
10、激等所致的渗出液。 5.组织细胞：在炎症情况下，大量 出现中性粒细胞时，常伴随组织细胞 的出现。 6.间皮细胞：表示浆膜刺激或受损 。 7.狼疮细胞：偶见于SLE患者的浆膜 液。 8.癌细胞：大量形态不规则、胞体 大小不等、核偏大并可见核仁及胞质 染色较深的细胞，应高度重视。 9.浆细胞：少量出现没有重要临床 意义；若在胸水中见到较多的浆细胞 ，可能是增殖性骨髓瘤。 10、其他 结晶：如胆固醇结晶，可见于陈旧性 胸水中的脂肪变性及 胆固醇性胸膜炎的 胸水中。 寄生虫：微丝蚴、阿米巴等。 脱落细胞学： 怀疑恶性肿瘤时必须送病理科。 淋巴细胞 中性粒细胞 淋巴细胞 间皮细胞 中性粒细胞 间皮细胞
11、肿瘤细胞 已肯定为为漏出液，一般则则无检查细检查细 菌的必要。 如肯定为为或疑为为渗出液，则应经则应经 无菌操作离心沉 淀，取沉淀物作涂片染色检查检查 及细细菌培养。 作涂片时应时应 用油镜镜仔细观细观 察，如见见有细细菌或真 菌应应 及时报时报 告临临床医师师，细细菌检验检验 必须须 认认真负责负责 ，因细细菌感染的胸膜炎可同时时由多种 细细菌引起的，应应从实验实验 室角度分清主次。一旦培 养阳性应应做药物敏感试验试验 供临临床用药药参考。 四、微生物学检查检查 一、质量控制： 包括检验前、检验中、检验后三方面内容。 1.标标本的合理采集和及时时送检检是分析前质质量控 制 的关键键，不合格的
12、标标本应应予以拒检检。 第五节 浆膜腔积液检验的 质量控制与临床应用 2.建立实验室规范化的操作规程是分 析中质量控制的保证，由于目前尚缺乏 专一的浆膜腔液质控物，临床上只能请 有经验的技术人员抽检标本进行双盲复 检，也能达到监控的目的。 3.结合临床，认真分析检验结果，严 把审核关，是分析后质量控制不可缺少 的。其中以检验中质量控制尤为重要。 检验中项目的选择和方法的选择是检验 质量的保证。 常规操作流程 观察外观 计数 离心 稀释 进一步检验 细胞分类 上清液沉淀 细胞数多 阴性 RIVALTA 阳性 不做蛋白定量蛋白定量 （1）一级检查级检查 （一般检测）： 为为一些较简较简 易的项项目
13、，包括比密、PH、总总蛋 白、粘蛋白试验试验 、细细胞总总数、分类类与形态态学 检查检查 以及细细菌检验检验 。 （2）二级检查级检查 （进一步检测）： 有CRP（C反应应性蛋白）、FDP（纤维纤维 蛋白降 解产产物）、LD（乳酸脱氢氢酶）、ADA（腺苷 脱氨酶）、ASP（酸溶性蛋白）、AMY（淀粉 酶）、GP（糖蛋白）等。 检测的项目选择 （3）三级检查（特殊检测）： 包括肿瘤标志物CEA（癌胚抗原） 、AFP （甲胎蛋白）、HCG（绒毛膜促性 腺激素）、同 工酶、蛋白质分析、肿瘤特异 性抗原及细胞免疫功能等。 第六节 前沿知识与病例分析 一、前沿知识 1.染色体检查：这是诊断恶性肿瘤有效检
14、查 方法之一。 2.流式细胞仪（FCM）：FCM用于浆膜腔积液 检查主要集中在DNA含量分析、肿瘤细胞抗 原的测定、淋巴细胞的免疫分型，对恶性 肿瘤的诊断以及评价疗效有一定的临床意 义。 3.分子生物学技术：核酸探针（TB） 、PCR（TB）、肿瘤标志物（P53蛋白及 抗体、端粒酶、细胞因子等）。 4.细胞学检查：细胞化学染色、荧光 染色、核仁组成区嗜银蛋白染色（ AgNOR ）、淋巴细胞亚群分析、电镜分 析等。 二、 病例分析 病例一：某病人，三天来腹胀 ，腹部持续隐痛，发烧，腹水 检查：蛋白3.8g/L，比重 1.021，白细胞1000/ul，平 时有食欲不振，乏力，牙龈出 血，面色晦暗，
15、10年前有过肝 炎史。 试问：试分析腹水性质及可 能的诊断? 腹水还需作哪些 进一步检查。 （1）腹水主要病因有肝硬化、恶性肿瘤、结 核性腹膜炎、慢性肾病、下腔静脉阻塞或血 栓等。此腹水性质为渗出液。此病人有肝炎 病史，食欲不振，乏力，牙龈出血，面色晦 暗，很可能是肝炎后肝硬化合并腹腔感染， 因肝硬化病人机体抵抗力降低，其下消化道 的细菌由于肠道屏障作用减弱可经淋巴系统 进入腹腔，引起腹膜感染，其致病菌大多为 大肠杆菌和副大肠杆菌。 病例一分析： （2）实验室检查除上述的腹水一般 检查外，还需对腹水作蛋白分析并结合 血液蛋白，腹水细菌培养，以及感染性 系列指标如CRP、LD、IgG、IgA等检
16、查 ；同时也为了鉴别是否为恶性积液，还 需对腹水作进一步的检查，如CEA、AFP 、Ft、FDP、LD、CA等；并且进行腹水 的细胞学分析，以明确有否异常的细胞 形态改变以及肿瘤细胞的存在。如有条 件还可进行分子生物学的分析，以明确 诊断。 病例二：女性，24岁， 近日低热，乏力，胸痛， 气促，盗汗。体征检查： 右下胸叩诊实音，呼吸音 消失。胸水常规：草黄色 ，Rivalta试验阳性，比 重1.020，白细胞 400/ul，单核70%。 试问：（1）最可能的胸 水原因是什么？（2）还 需作哪些进一步检查。 病例二分析： （1）临床上胸水主要病因有结核性胸膜炎 、恶性肿瘤、充血性心力衰竭、上腔静脉阻 塞或血栓等。根据此病人的病史、体征以及 胸水的常规检查，考虑为结核性胸膜炎所致 的胸水可能性最大。 （2）为了诊断与鉴别诊断，还需进 行进一步的检查，可选择的项目有ADA 、LZM、LD、-INF、IL-6、 IL-8等， 如胸水ADA活性大于40U/L， LZM30mg/L，胸水与血清LZM比值 1.0，IFN-3.7U/ml，则结核性胸膜 炎所致的胸水的可能性就大了。同时对 胸水进行涂片抗酸染色、结核菌培养， 有条件可作 PCR以及核酸探针检测以 及流式细胞仪进行细胞免疫分型，以明 确诊断。