帕金森病的诊断和治疗.ppt

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1、帕金森病的临床诊断标准 1 诊断标准（UK脑库） 步骤1-诊断帕金森综合症 反复的脑卒中病史，伴阶梯式进展的帕金 森症状 反复的脑损伤史 确切的脑炎病史 动眼危象 在症状出现时，正在接受神经安定剂治疗 1个以上的亲属患病 病情持续性缓解 发病三年后，仍是严格的单侧受累 核上性凝视麻痹 小脑征 早期即有严重的自主神经受累 早期即有严重的痴呆，伴有记忆力，语言 和行为障碍 锥体束征阳性（Babinski征+） CT扫描可见颅内肿瘤或交通性脑积水 用大剂量左旋多巴治疗无效（除外吸收障 碍） MPTP接触史一种阿片类镇痛剂的衍生物 步骤2-排除标准步骤3-支持性诊断标准 运动减少： 随意运动在始动时缓

2、 慢，疾病进展后，重复性 动作的运动速度及幅度均 降低。 至少符合下述一项： 肌肉强直 静止性震颤4-6Hz 姿势不稳（非原 发性视觉，前庭 功能，脑功能及 本体感受功能障 碍造成） 确诊帕金森病需要至少符合 3个以 上(含3个) 单侧起病 静止性震颤 逐渐进展 发病后多为持续性的不对 称性受累 对左旋多巴的治疗反应非 常好（70-100%） 严重的左旋多巴导致的异 动症 左旋多巴的治疗效果持续5 年以上（含5年） 临床病程10年以上（含10 年） Hughes AJ, et al J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1992;55(3):181-4. 符合步骤1帕金

3、森综合征诊断标准的患者，若不具备步骤2中的任何一项，同时满足步骤3中三项及以上者即可临床确诊为帕金森病 。 2 帕金森病的非运动症状 3 Adapted from Chaudhuri KR, et al.Lancet Neurol 2006;5:235-45. 神经精神症状 抑郁、淡漠、焦虑 兴趣缺失 注意力缺失 幻觉、妄想、错觉 痴呆 强迫行为（可由药物引起）和重复性行为 意识模糊 震颤性谵妄（可由药物引起） 惊恐发作 睡眠障碍 不宁腿综合征和周期性肢体运动 快速动眼（REM）睡眠行为障碍和 REM无张力状态 非REM睡眠相关运动障碍 日间过度嗜睡 生动梦境 失眠 睡眠呼吸障碍 感觉症状 疼

4、痛 感觉异常 嗅觉障碍 自主神经症状 膀胱功能障碍 尿急 夜尿增多 尿频 出汗 直立性低血压 因直立性低血压而摔倒 性功能障碍 性欲亢进（有可能由药物引起） 勃起功能障碍 眼干 胃肠道症状（与自主神经症状相重叠） 流涎 味觉缺失 吞咽困难和窒息 返流、呕吐 恶心 便秘 排便不尽 大便失禁 其它症状 疲劳等 4 帕金森病量表和评分 Hoehn-Yahr分期 I期 1. 症状和体征仅位于单侧 2. 症状轻微 3. 症状使患者行动不便但并未致残 4. 通常表现为一个肢体震颤 5. 患者的亲友可发觉患者的姿势，运动和面部 表情发生变化 II期 1. 症状为双侧性 2. 极低程度的残疾 3. 姿势和步态

5、受影响 III期 1. 肢体动作显著迟缓 2. 步行或站立时的平衡受到轻度损害 3. 中度、广泛性的功能障碍 IV期 1. 严重症状 2. 仍可步行有限的距离 3. 肌强直和运动迟缓 4. 无法独立生活 5. 震颤症状可能轻于较早期阶 段 V期 1. 恶病质期 2. 完全病残期 3. 不能站立或行走 4. 需要持续护理 Goetz CG,et al. Mov Disord. 2004;19;1020-8. 5 帕金森病的量表和评分 帕金森病统一评分量表（UPDRS） I.精神、行为和情绪 共4个问题，主要针对非运动症状 分别关于智力的、思维障碍的、抑郁的和动力 II. 日常生活活动（确定“开或

6、关”期） 共13个问题，几乎都是关于运动症状的 有两个关于流涎（自主神经功能）和感觉方面的问题 III. 运动检查 共14个问题，主要针对运动症状 IV. 治疗的并发症 异动症：4个问题 临床波动：4个问题 其它并发症：3个问题，关于厌食、恶心、呕吐和睡眠的问题 总分共为199分，199分表示完全残疾，0分表示无残疾 Movement Disorder Society Task Force on Rating Scales for Parkinsons Disease.Mov Disord 2003;18:738-50. 帕金森病的鉴别诊断 原发性帕金森综合症 帕金森病：大约占75% 继发性帕

7、金森综合症 - 药物引发：可达20% 多巴胺阻滞剂：强效神经安定剂、 甲氧氯普胺 脑积水 代谢（肝）性脑病、甲状旁腺疾病 脑部结构性病变：肿瘤、梗死或出血 毒素（一氧化碳、MPTP） 感染 6 帕金森叠加综合征 路易体痴呆 多系统萎缩（橄榄体桥小脑萎缩 、Shy-Drager综合征、纹状体黑 质变性） 进行性核上性麻痹 皮质基底节变性 Hughes AJ, et al. Neurol Neurosurg Psychiatry 1992;55:181-4. Hughes AJ, et al. Brain 2002;125:861-70. Schapira A, et al.Parkinsonia

8、n Disorders in Clinical Practice 7 特发性震颤 (ET) l 40岁以上中、老年人多见 l起病隐匿，缓慢进展 l 常有家族史（60） l动作性和姿势性震颤，频率612次/秒，振幅开始很小，随着年 龄增加而加大 l累及上肢（95%）、头面部（39%）、下肢（20%）、言语（12% ），常从一侧手部开始，慢慢发展至对侧 l受体阻滞剂有效，多巴制剂无效 l无强直和动作迟缓 l饮酒后常能缓解 l脑血管性：有脑卒中病史，查体可见锥体束征、假性球 麻痹等，脑CT、MRI有助诊断 l脑炎后：病前有脑炎历史，常见动眼危象（发作性双眼 向上的不自主眼肌痉挛），皮脂溢出，流涎增多

9、 l药源性：服用西比灵，利血平，吩噻嗪类等抗精神病药 等病史，停药后症状消失 l中毒性：主要依据中毒史诊断，如病前有一氧化碳中毒 等明确的病因 继发性帕金森综合征 8 l临床症状体征: 锥体外系 锥体系 小脑 自主神经 l主要累及基底节脑桥橄榄小脑自主神经系统 l左旋多巴治疗不敏感 l根据临床和病理分为: 纹状体黑质变性(SND) Shy-Drager综合征(SDS) 橄榄桥小脑萎缩(OPCA) 多系统萎缩(MSA) 9 进行性核上性麻痹（PSP) 主要特征为： 姿势不稳易摔跤，向后跌倒为主要表现 构音障碍 惊恐表情 眼球运动受限，主要是垂直运动 对左旋多巴治疗反应差 10 11 国内帕金森病

10、诊断延误发生率高 在北京进行的一项调查显示： 患者出现帕金森病症状后就诊的时间平均延迟6.73个月 近半数PD患者需要超过一年的时间才能获得确诊 在确诊的PD患者中，仅3.75%的患者在刚开始症状时即意识到他们可能患 了PD 在延误诊断的患者中，有63.7%的患者开始时不相信他们可能已患病，或 者仅仅认为肌强直或运动迟缓等症状只是与年龄增长有关 有40%的患者需要就诊三次才能被诊断为PD 患者和医生均对PD缺乏足够的认识 是帕金森病在中国出现诊断延误的主要原因 韩艳等.中华保健医学杂志.2008;1;18-20 正确领会和运用“UK脑库PD诊断标准”是解决问题的关键！ u有震颤的PD -想误诊

11、都难！ u有震颤，但并非PD -经常误诊为PD u无震颤，是PD -经常漏诊 PD诊断正确率低的主要原因-震颤的重要性被高估 12 帕金森病的治疗 13 帕金森病的病程 Hawkes et al., Parkinsonism and Related Disorders 16 (2010) 7984 帕金森病时间轴 临床发病 20年前驱症状 20年疾病期 症状 嗅觉减退 便秘 膀胱功能障碍 睡眠障碍 肥胖 抑郁 平衡 障碍 病理 肠壁神经层 嗅球 脑神经 蓝斑 尾状核 巨细胞网状核 黑质 杏仁核 马特奈基底核 脚桥核 颞叶 TEC CA-2神经层 丘脑核 前额皮层 第三感觉联 合区 第二；然后

12、第一运动感 觉区 交感神经 系统 Braak 分级 单侧震颤肌 强直 运动不能 双侧发病 跌到 依赖他人 认知功能衰退 坐轮椅或卧床 痴呆 Hoehn 217-236. 15 晚期帕金森病治疗目标 晚期帕金森病的临床表现极其复杂，对患者的治疗： 继续改善运动症状 治疗运动并发症和非运动症状 中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组. 中华神经科杂志. 2009; 42(5): 352-355 16 日本神経学会. 病治療. 2011；1-197. 诊断 影响日常生活不影响日常生活 DA受体激动剂起始 左旋多巴起始 康复，教育， 定期检查 小于70岁且 无认知功能障碍患者 7075岁 或有认

13、知功能障碍患者 无明显改善无明显改善 增加DA受体激动剂剂量 联合左旋多巴 增加左旋多巴剂量 联合DA受体激动剂 症状改善 继续观察 联合DA受体激动剂，同时 减少左旋多巴剂量 2011年日本PD治疗指南推荐： 日本神经学会：新发帕金森治疗策略 17 如果患者年龄70-75岁，没有认知功能障碍，可以考虑多巴胺受体激动剂起始治疗 诊断 是 评估患者特征及运动障碍程度 中/重度运动障碍， 同时70-75岁或有认知 功能障碍患者 中度运动障碍， 无认知功能障碍患者 轻度运动障碍， 无认知功能障碍患者 决定开始治疗 神经科医生评估 多巴胺受体激动剂或 MAO-B抑制剂起始 多巴胺受体激动剂起 始 左旋

14、多巴起始* 新发PD患者如何选药？ Schapira AH. Arch Neurol .2007; 64(8): 1083-8. 中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组. 中华神经科杂志. 2009; 42(5): 352-355. 中国帕金森病治疗指南推荐：目前大多推崇非麦角类多巴胺受体激动剂为首选药物， 尤其用于年轻患者病程初期 18 已使用左旋多巴PD患者的临床用药路径图 Antonini A.Neurol Sci.2005;29;(Suppl 5)S371-4 左旋多巴 治疗患者 左旋多巴的用药 剂量尽量不超过 300-400mg/天 运动症状 控制不佳 剂末现象异动症 在左旋多

15、巴低剂量时 ，可考虑添加DA受体 激动剂 增加的左旋多巴的 给药频率，并使用 液体制剂 考虑添加COMT抑 制剂 减少左旋多巴剂量 19 20 帕金森病治疗的常用药物 多巴胺能类药物 左旋多巴 左旋多巴 卡比多巴 左旋多巴 苄丝肼 COMT抑制剂 （恩他卡朋、托卡朋） 多巴胺受体激动剂 非麦角类 普拉克索 罗匹尼罗 罗替戈汀 吡贝地尔 麦角类 选择性MAO-B抑制剂 司来吉兰 雷沙吉兰 非多巴胺能类药物 抗胆碱能药物 苯海索 苯托品 NMDA 拮抗剂 金刚烷胺 21 帕金森病药物治疗的作用机制 Adapted by permission from Macmillan Publishers Lt

16、d:Youdim MB, et al.Nat Rev Neurosci 2006;7:295-309. DDC：多巴脱羧酶；TH：酪氨酸羟化酶；L-DOPA：左旋多巴：MAO-A；单胺氧化酶A；MAO-B：单胺氧化酶B；COMT：儿茶酚-氧位-甲基转移酶；D ：多巴胺受体；3-OMD：3-氧位-甲基多巴 多巴胺 转运蛋白 纹状体内的 突触后末梢 突触囊泡 多巴胺L-DOPA 酪氨酸 MAO-A TH DDC 黑质的 突触前末梢 D D D D D 血-脑屏障 L-DOPA酪氨酸 3-OMD 多巴胺 恩他卡朋 苄丝肼 甲基多巴肼 DDC COMT 摩氯苯胺 司来吉兰 雷沙吉兰 拉扎贝胺 沙芬酰胺

17、 MAO-A MAO-B MAO-A MAO-B COMT COMT 神经胶质细胞 星形胶质细胞 22 左旋多巴高效控制PD运动症状 首个多巴胺能药物 自上世纪60年代开始使用 高度有效的药物 相对快速地缓解运动迟缓、肌强直和相关疼痛 减轻震颤 左旋多巴可提高PD患者的生活质量和延长平均寿命 Tolosa E, et al.Neurology 1998;50(Suppl 6):S2-10. Stacy M. Pharmacotherapy 2000;20(Suppl):8S-16S. Rajput AH.Parkinsonism Relat Disord 2001;8:95-100. Karl

18、sen KH, et al.J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000;69:584-9.3. 23 左旋多巴治疗PD受多种因素制约 必须代谢成多巴胺才能起效 需要加入多巴脱羧酶抑制剂（DDI）（苄丝肼、甲基多巴 肼）以减少外周副作用 氨基酸的摄入可减慢转运时间的药剂、抗酸药和抗胆碱能 类药物可延缓或减少吸收 药物副作用主要包括异动症 Jankovic J. Neurology 2002;58(Suppl 1):S19-32. Deleu D. Clin Pharmacokinet 2002;41:261-309. 24 左旋多巴治疗易引发运动并发症 左旋多巴引起的运

19、动并发症 左旋多巴治疗约5-10年后，80%的PD 患者会出现症状波 动和运动障碍 50%-70%的患者在开始治疗3-6年后可出现症状波动 青年发病的PD患者中，70%在治疗3年后可出现运动并 发症 短半衰期药物对多巴胺受体的脉冲式刺激及多巴胺能神经 元进行性变性是产生运动并发症的主要原因 Olanow CW, Stocchi F. Eur J Neurol 2000;7(Suppl 1):3-8. Poewe WH, Wenning GK.Neurology 1996;47(Suppl 3):S146-52. Kostic V, et al.Neurology 1991;41:202-5.

20、Parkinson Study Group.Ann Neurol 1996;39:37-45. 25 左旋多巴治疗反应随帕金森病进展降低 运动应答持续时间较短 运动障碍发生率增加 运动应答持续时间短 “开期”时间始终与运动障 碍相关联 运动应答持续时间长 运动障碍发生率低 运动障碍阈 应答阈 晚期PD 时间（小时） 临床作用 左旋多巴 246 应答阈 运动障碍阈 时间（小时） 早期 PD 左旋多巴 临床作用 246 应答阈 时间（小时） 4 运动障碍阈 2 中期PD 临床作用 左旋多巴6 治疗难题：左旋多巴治疗窗逐渐变窄 Obeso JA, et al.Trends Neurosci 2000

21、;23(Suppl):S2-7. 儿茶酚-氧位-甲基转移酶 (COMT )抑制剂治疗PD机制 机 制 ： 增加左旋多巴的生物利用度和作用时间，而 不增加 左旋多巴的峰值血浆浓度 。 甲基多巴形成的减少可增加左旋多巴通过血脑屏障进 入脑内 可稳定左旋多巴的血桨浓度，避免峰值浓度的产生而 引起症状波动的副作用 代表药物：恩他卡朋 26 27 其它多巴胺能药物 MAO-B抑制剂治疗PD机制 司来吉兰和雷沙吉兰 选择性MAO-B抑制剂；在高剂量时不具选择性 高剂量时具有酪胺引起的高血压风险（“奶酪效应”） 对帕金森病有对症治疗作用 神经保护作用 作用机制 对MAO-B的不可逆抑制，促进神经活性胺的氧化

22、脱氨基反应， 延长多巴胺的利用 通过其它途径增强儿茶酚胺能神经元活性 潜在的神经保护特性，包括保护线粒体膜、抗细胞凋亡和减少 氧化应激 Fabbrini G, et al. Clin Neuropharmacol. 2012 May;35(3):134-40. Olanow CW, et al. Mov Disord. 2008 Nov 15;23(15):2194-201. 28 其它多巴胺能药物 MAO-B抑制剂代表药物 司来吉兰(Selegiline) 司来吉兰在帕金森病中所用的剂量是一种选择性不可逆的单胺氧 化酶B型抑制剂，可加强多巴胺能在大脑中的功能 在中末期帕金森患者服用左旋多巴5

23、年及以上的时间研究表明，司 来吉兰改善疾病导致患者残疾，减少了计末效应的运动波动症状 ，也导致减少的左旋多巴剂所需剂量和使用频次 雷沙吉兰(Rasagiline) MAO-B抑制剂雷沙吉兰在动物模型中被证实是具有神经保护作用 的一类抗凋亡剂 The ADAGIO 研究表明在帕金森早期患者使用更佳，此益处可持 续约18个月，但机理不明，可能保护由于多巴胺耗竭导致的基底 神经节损伤有关 Thomas Mller, Mller Translational Neurodegeneration 2012, 1-10 29 非多巴胺能类抗帕金森病药物抗胆碱能类药物概述 作用机制： 由于多巴胺缺失而出现的相

24、对胆碱能超敏状态 类胆碱能药物可加重帕金森病症状，而抗胆碱能药物（例如苯海索、苯 托品）可改善帕金森病症状 通常用于以震颤为主的较年轻的帕金森病患者 缺点： 缺乏关于疗效和耐受性的数据 限制其使用的常见副作用 认知副作用：记忆损害、突发性意识模糊、幻觉、镇静状态、烦躁不安 运动障碍 外周抗毒蕈碱副作用：口干、便秘、恶心、出汗功能受损、心动过速 尤其在男性中有尿潴留现象 Schapira AH, et al. Principles of treatment in Parkinsons disease. Schapira AH. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 200

25、5 Nov;76(11):1472-8. 30 非多巴胺能类抗帕金森病药物金刚烷胺作用机制 作用机制 NMDA 拮抗剂，如金刚烷胺，通过间接的多巴胺刺激作用，特别是注射硫 酸金刚烷胺来改善运动症状 对于帕金森病症状具有轻微的改善作用，但是需要更多临床试验支持 相对于震颤控制，对于运动迟缓和肌强直的控制更有效 通常认为不适于帕金森病的单一治疗 主要作用：辅助用药 金刚烷胺可能在治疗幻觉、精神病、失眠及水肿有一定作用 M. Horstink M, et al. Eur J Neurol2006;13;170-85. Thomas Mller, Mller Translational Neurode

26、generation 2012, 1-10 31 多巴胺受体激动剂治疗帕金森病的地位和优势 较年轻的早期帕金森病患者的多巴胺能神经元尚可代偿，受体激动剂 可作为一线治疗药物 少见运动并发症 延缓左旋多巴的使用以及相关的运动并发症 良好的耐受性 避免麦角类多巴胺激动剂罕见但严重的纤维变性反应,心脏瓣膜病 多巴胺受体激动剂单一治疗可在某些患者中提供多年的运动症状控制 Pritchett AM, et al.Mayo Clin Proc 2002;77:1280-6. Rascol O, et al.N Engl J Med 2000;Volume 342 (20);1484-1491 Parkin

27、son Study Group. JAMA 2000;287:1653-61. Whone AL, Ann Neurol 2003;54:93-101.et al. 32 不同受体亚型的临床作用 中脑边缘多巴胺系统中的D3 受体 可能涉及认知、情绪和行为 优先刺激D3 受体（D3优先）可解 释多巴胺受体激动剂如普拉克索 的抗抑郁和抗情感缺乏特征 Guttman M, Jaskolka J. Parkinsonism Relat Disord 2001;7:231-4. Missale C, et al. Physiol Rev 1998;78:189-225. Piercey FM. Clin

28、 Neuropharmacol 1998;21:141-51. Willner P. Int Clin Psychopharm 1997;12(Suppl 3):S7-14. Reprinted from Kvernmo T, et al. Clin Ther 2006;28:1065-1078. Brecht HM. Akt Neurol 1998;25:S310-S316. 优先刺激D3受体的可能临床作用D3受体的选择性 普拉克索 溴隐亭 罗匹尼罗 卡麦角林 培高利特 0.4 1.3 7.8 0.5 0.4 受体结合力（ki)：数值越高，与D3受体亲和力越高 （与D2受体比较） 刺激D2受

29、体主要改善运动症状 在动物模型中刺激D1受体可产生运动障碍（异动症） 33 多巴胺受体激动剂的受体结合特点 药物与多巴胺受体的相互作用与其它受体的相互作用 不适用5-HT 非麦角类 普拉克索D2/D3- 吡贝地尔D1/D2/D3-+ 罗匹尼罗D2/D3- 罗替戈汀D2 D1+ 阿朴吗啡D2/D1- 麦角类 溴隐亭D2+ 培高利特D2 D1+ 卡麦角林D2+ 除了溴隐亭，所有D2家族激动剂的D3/D2亚型亲和比率 1 NA：去甲肾上腺素；5-HT：5-羟色氨酸； Theresa A et al. Consultant SEP 2008 (SUPPLEMENT).S8-S20. Jenner P.

30、 Neurology 2005;65(2 Suppl 1):S3-5. 34 多巴胺受体激动剂的疗效证据 有效（最有力证据） 可能有效 ? 数据不足 0未研究 Rascol O, et al.Lancet 2002;359:1589-98. Goetz CG, et al. Mov Disord 2005;2:523-39. Horstink M, et al. Eur J Neurol 2006;13:1170-85. Horstink M, et al. Eur J Neurol 2006;13:1186-202. 被评估的类别溴隐亭卡麦角林麦角乙脲培高利特普拉克索罗匹尼罗 早期PD的单一

31、治疗? 在晚期PD中与 左旋多巴联合使用 症状波动的治疗? 预防运动并发症和运 动障碍 ? 神经成像检查显示多 巴胺神经元丢失减缓 0000 普拉克索显著改善早/晚期帕金森病震颤 14项随机、安慰剂对照荟萃分析结果: 震颤评分（UPDRS 16，20 359:1589-98. Goetz CG, et aMov Disord 2005;20:523-39.l. Fahn S, etN Engl J Med 2004;351:2498-508. al. Horstink M, et al.Eur J Neurol 2006;13:1170-85. Horstink M, et aEur J Ne

32、urol 2006;13:1186-202.l. 37 帕金森病的手术治疗 切除手术深部脑刺激恢复性治疗 丘脑切开术 单侧苍白球切开术 丘脑底部切开术 丘脑VIM核 GPi STN 细胞疗法 人胚胎黑质细胞 猪胚胎黑质细胞 视网膜色素上皮细胞 干细胞 营养因子 基因疗法 缩写：VIM：腹内侧核；GPi：苍白球内侧部；STN：丘脑下核 在实际操作中： 对于药物治疗无法控制的晚期疾病有潜在益处 切除手术在很大程度上已被摈弃 效果并不优于最优化的药物疗法 非多巴胺能特征不受影响 Goetz CG, et al. Mov Disord 2005;20:523-39. 38 康复与心理治疗 科普教育 心理疏导 营养保证和运动 PD 的治疗没有绝对的固定模式，需注意详细了解患者的 病情、治疗反应情况 结合治疗经验， 以期达到更为理想的治疗效果 中国帕金森病治疗指南(第二版) 中华神经科杂志.2009;42(5).352-55.