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1、类风湿关节炎的早期诊断和治疗 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 1 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 2 早期RA的诊断和识别是关键 早期采取相应有强度的治疗 控制病情活动性和破坏性 保存关节功能 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 3 早期RA的特点 不一定符合现有RA诊断标准 75%的破坏性病变出现在病程两年内的RA病人。两年后病 变无规律性。因此，两年内无破坏病变的RA，以后再有 的可能性较小，有破坏病变的RA以后不一定呈进行性发 展。起病后两年时间是关键。 在早期的RA全身与关节功能下降与DAS有关，HAQ评分高 以后缓慢增加 骨密度下降 从三种不同转归来看早期关节病的病因（%）
2、83.5 6.3 5.5 0.8 0 0 0 0.8 1.6 1.5 40.5 28.6 13.1 6.0 0 1.2 0 0 6.0 4.6 5.1 33.0 3.2 0.3 5.1 18.3 8.7 9.9 3.5 12.9 RA(156,30%) 不明原因(137,26%) 银屑病关节炎 CTD 反应性关节炎 晶体性关节炎 结节病关节炎 骨性关节炎 脊柱关节病 其他 破坏性 (n=127) 非破坏性 (n=84) 自限性 （n=331) Visser et al: Arth & Rheum 2002,46:357-365 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 4 判断早期RA预后的指标 V
3、isser等 Brenan等 SIGN （荷兰）（英格兰）（苏格兰） 共同点 有活动病变的关节数 3 2大关节 许多 RF（+）+ + X片破坏度重要未测重要 病程 6月 3月未测 MTP压痛重要重要未测 不同点 晨僵重要不重要不重要 ESR/CRP不重要不重要重要 功能差不重要不重要重要 社会因素不重要不重要重要 抗CCP抗体重要未测未测 Arth&Rheum 2002,46:286-290 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 5 早期鉴别破坏性和非破坏性RA的指标 持续性病变破坏性 病变 症状时间 6周,6月2 0 6月3 0 晨僵1小时1 1 关节3个1 1 MTP（双侧）压痛1 2 R
4、F（+）2 2 抗CCP3 3 X片破坏病变2 无限 此项11分者为持续性关节炎 此项9 分者有破坏性关节炎的可能 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 6 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 7 对1987年ACR的RA分类(诊断)标准修改意见 赞同 现有标准不能诊断早期RA (eRA ) 现有认识可将eRA分为不同预 后的亚型 应据预后给药，包括昂贵新药 不赞同 现有认识仅限于专科医师， 基层医疗工作者尚不掌握 将无法与以往材料的结果比较 目前对RA的认识仍不够完整 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 8 对RA诊断的共同认识 目前尚不宜制定新的RA诊断标准 制定适用于临床各层次的判断eRA
5、预后的标准 需国际间协作和共识，并定期修订 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 9 治疗RA的目的 控制和预防关节的破坏 控制和预防关节功能的丧失 减轻症状，提高生活质量 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 10 DMARDs早期积极的干预改变RA自然病程 减慢关节骨破坏，改善关节功能 改变RA的远期预后，使RA死亡率与常人相似 对预后差的早期RA，生物制剂早期应用尚有争论 小剂量激素可早日控制关节炎症，减少关节破坏 Ann Rheum Dis 2002,61:287-289 美国风湿病学院（ACR） 治疗RA的指南 Arth&Rheum 2002, 46: 328-346 关节炎诊治最新进展
6、全国继续医学教育 11 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 12 RA治疗措施 非药物治疗 教育 体疗 职业治疗 理疗 药物治疗 NSAIDs DMARDs（SAARD） 皮质激素 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 13 RA治疗开始前的检查和记录（一） 主诉 关节痛程度 晨僵时间 乏力时间 关节功能受限度 体检 炎症的关节数（压痛、肿胀） 关节体征（活动度受限、骨擦音、不稳定性、 肌腱病变和畸形） 关节外表现 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 14 RA治疗开始前的检查和记录（二） 实验室 血沉/CRP、RF、血常规、尿常规、肝功能、肾功能、 大便潜血、关节液分析 其他 关节功能及生活质
7、量的问卷 医师对疾病活动性的全面估计 病人对疾病活动性的全面估计 X片 受累关节的X片 为除外其他原因的关节病 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 15 判断RA活动性指标（一） 每次就诊时必须记录项目 关节痛（VAS） 晨僵时间 乏力时间 炎症的关节数（压痛、肿胀） 功能受限度 定期检测项目 功能状态 血沉/CRP 受累关节的X片改变 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 16 判断RA活动性指标（二） 对药物治疗反应的其他项目 医师对疾病活动度的判断 病人对疾病活动度的判断 生活质量和功能的标准问卷 ACR对RA临床改善的判断标准 20% 20% 20% 20% 20% 20% 20% 关节
8、压痛（28个关节） 关节肿胀（28个关节） 疼痛（VAS） ESR/CRP 疾病总体活动性，医生评价（VAS） 疾病总体活动性，病人评价 病人对自身体力功能评价 HAQ AIMS SF- 36 改善程度 项目 7条中至少改善5条并必须包括第一条和第二条 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育17 RA的DMARDs治疗（一） 200mg 2次/日 1000mg 2-3次/日 7.5-20mg每周 20-10mg 1次/日 25mg皮下注射每周2次 3-8mg静注8周一次或 3-5mg静注4周一次 50-150mg/天 26月 13月 12月 412周 数天12周 数天4月 23月 HCQ SASZ
9、 MTX LEF Etanercept Infliximab+ MTX AZA 维持量起效时间 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 18 RA的DMARDs治疗（二） 250-750mg/天 3mg 2次/日 25-50mg肌注， 2-4周一次 100mg 2次/日 2.5-4mg/kg/日 每周一次，共12周 36月 46月 36月 13月 24月 3月 青霉胺 金 口服 金 肌注 Minocycline 环孢素 金葡萄蛋白A 免疫吸附 维持量起效时间 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育19 ACR治疗RA的纲要 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育20 早期确立RA的诊断 记录疾病活动性和损
10、伤性基线 估计其预后 早期治疗 病人教育 在3个月内开始DMARDs应用 考虑加NSAIDs 考虑局部或小剂量皮质激素 理疗/职业治疗 定期做疾病活动性检查 非专科医师 风湿科专科医师 纲要（一） 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 21 定期作疾病活动性检查 有效果者疗效不佳者（指经3个月治疗 未能控制其活动性者） 改变或加用DMARDs 未用过MTX MTX反应不理想者 MTX其他单个 DMARD 联合治疗 联合治疗 生物制剂 联合单个 风湿科专科医师 多个DMARDs失败 症状性和/或结构性关节破坏 手术 纲要（二） 其他单个 DMARD 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 22 关节炎
11、诊治最新进展全国继续医学教育 23 RA有胃肠严重不良反应高危性者而需用NSAIDs 时可考虑下列措施 小剂量泼尼松 非乙酰化柳酸盐 高选择性COX-2抑制剂 NSAIDs与胃肠保护剂并用（但不是常规使用） 非选择性NSAIDs和高选择性COX-2制剂的异同 相同 低 无，血栓形成可能 增多（？） 高，15-20倍 相同 RA 2倍于OA 有，阿司匹林（小量）、 萘普生等 低 疗效 胃肠严重 不良反应 抗血小板 作用 价格 高选择性 COX-2 非选择性 NSAIDs 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 24 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 25 美国疼痛学会关节痛药物治疗指南 了解疼痛程度及关节功能 关节痛治疗，包括OA及RA 轻度 对乙酰氨基酚（扑热息痛） 中- 重度伴关节炎症 COX-2型NSAIDs 非选择性NSAIDs 非选择性NSAIDs与胃肠保护剂并用 重度 阿片类 对上述治疗无效者 APS Arthritis Guidelines Media Report03.15.02