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1、现代创伤急救,天津市第五中心医院 邵志江,现代创伤急救系统运行图,事故现场,第一目击者 初步急救,救护站,救护车到达,急诊科,手术室,专科病房,监护室 ICU,康 复 中 心,院前急救,院内急救,康复治疗,随着社会进步、经济发展、交通日益现代化,各类意外伤害造成的创伤日趋增多。地震、火灾、水灾、空难等突发灾难严重威胁人类的生命与健康。创伤已成为现代社会不容忽视的多发病，也是人类五大死因之一,现代创伤的特点是高动能伤。致伤因子具有巨大能量，瞬间作用于人体造成组织器官的严重损伤，它既有局部反应，又有全身反应，形成一个不停演变和进展的复杂临床表现。高动能伤还常以群体伤害出现，救治困难，死亡率甚高，是
2、当今灾害医学的重要研究课题之一,常见伤因及特点,一.交通伤,发病居创伤之首。主要为汽车致伤（75.83%)，其次为摩托车（10.83%) “三高” 发病率高(58.54%) 休克发生率高(60%) 死亡率高(22.5%) 高速行驶的汽车常以高动能造成多发伤,多累及骨盆和四肢,且常因合并颅脑、胸、腹及盆腔脏器伤而使病情凶险而复杂,二.坠落伤,因高空作业而致伤者占59.46%。多为着地部位直接摔伤或力的传导致伤 半数伤员有骨盆和下肢伤,最常见的合并伤是脊髓损伤,导致29.73%不全瘫,18.92%为全瘫,大部分伤员疗效不佳而丧失生活能力 颅脑伤多为濒死性的,也可造成胸腹联合伤及肝脾破裂等,多需就地
3、积极抢救 抢救中常发生治疗矛盾,如扩容抗休克与脱水降颅压,三.机械伤,有重物砸伤（51.9%)、机械绞伤(22.2%)、挤压伤(11.1%)等 好发于二、三十岁青年人和民工中 损伤以头颈、胸部和上肢的开放性骨折为主。其中开放性手外伤、大面积肢体软组织脱套伤、肢体离断伤、周围神经血管损伤等可达66.67%。因损伤严重,致残率很高 常可造成复合性损伤。如热机件致肢体贯通伤的同时也烫伤组织,常使治疗复杂化,给抢救增添难度,四.意外伤害,有锐器（38.1%)、跌伤(28.57%)、火器伤(9.52%) 青少年好发。可通过加强思想教育和强化治安管理预防和减少发生 因刀砍、枪击、爆炸、电击等原因造成的损害
4、均为开放伤,伤口出血多、污染重，多有骨折端外露、脏器脱出或重要血管、神经的损伤。应强调尽快急症手术,以挽救生命、肢体与脏器,创伤的主要类型,(一).闭合型损伤,体表无伤口,伤处肿痛、青紫、活动受限。可伴有骨折及内脏损伤,甚至休克。见于钝器伤、跌伤和撞伤,(二).开放性损伤,体表有伤口,可有骨折、血管、神经和脏器损伤,出血多、污染重,常伴有创伤失血性休克,需立即止血、包扎,(三).复合伤,二个或二个以上的致伤因素同时或相继造成的不同性质的损伤。如原子弹爆炸产生的物理、化学、高温、放射等所引起的创伤。又如车祸致伤的同时又被汽车水箱热水烫伤 。其处理原则类似多发伤,（四).多发伤,多发伤的临床特点
5、损伤脏器多,休克发生率高,一般约5080%，我院为60% 应激反应重,伤情变化快,各种损伤互相影响,易导致多脏衰 严重低氧血症,高达90%，分有呼吸困难型和隐蔽型 容易漏诊或误诊 治疗处理常出现矛盾 伤后并发症和感染发生率高,多发伤的漏诊或误诊 有文章报道387例多发伤,漏诊误诊率达12%,多发生在骨关节、胸腹及腹膜后等部位 的损伤其主要原因为 开放伤与闭合伤,明显伤与隐蔽伤并存 多数伤员不能诉说伤情 急救者缺乏认识和经验 未按常规逐一检查各部位 影像技术使用不当 某些内脏或闭合损伤在早期无明显症状体征,创伤检查顺序,查意识、呼吸、循环体征 查伤口：注意部位、大小、出血等 查头部：注意骨折、耳
6、、鼻出血等 查脊柱：注意压痛部位及肢体运动、感觉异常等 查胸部：注意胸廓情况、呼吸运动、挤压疼痛等 查腹部：注意伤口、内脏脱出及压痛部位等 查骨盆：注意挤压痛等 查四肢：注意压痛、肿胀、畸形及异常活动等,紧急情况下查体注意事项,创伤急救的目的,现代创伤以多发伤伴心脑肺脊髓损伤的严重创伤及同时多人受伤的群体伤为特点。须快速准确有效的急救。现代创伤急救技术包括传统四项技术和心肺复苏术,创伤急救的目的 延长病人生命，减少伤残 减少出血，防止休克 保护伤口 固定骨折 防止并发症 快速安全转移,创伤急救原则,多发伤是一种严重创伤,须在救命同时,快速、全面检查病人,不遗漏隐蔽的致命伤 重点判断有无威胁生命
7、的征像(意识、面色、呼吸、血压、脉搏、瞳孔和出血情况)如发现呼吸道梗阻、休克、大出血等紧急情况,需立即通畅呼吸道、抗休克、紧急有效的止血 心跳呼吸 骤停者，立即进行心肺复苏 先包扎头、胸、腹部伤口,以保护内脏,然后包扎四肢伤口 先固定颈部，然后固定四肢,创伤止血技术,凡伤口出血者均应止血，止血是创伤急救的基本任务 止血目的 控制出血，保存有效血容量，防止休克，挽救生命 出血类型 根据出血部位分为:皮下出血、内出血、外出血 根据损伤血管种类分为:动脉出血、静脉出血、毛细血管出血 根据血管损伤程度分为:小血管出血、中等血管出血、大血管断裂出血,止血方法,包扎止血 加压包扎止血 指压止血 加垫屈肢止
8、血 填塞止血 止血带止血,图四,包扎止血：用于小血管或毛细血管受损的浅表伤口，用敷料、纱布或就地取材 加压包扎止血：用于全身各部位的小动脉、静脉、毛细血管出血，用敷料或其他洁净代用品,指压止血法 用手指压迫伤口近心端的动脉,阻断动脉血运而止血 准确掌握动脉压迫点 压迫力度以伤口不再出血为准 压迫1015分钟,供短时急救用 保持伤肢抬高位,图五,图六,加压屈肢止血 用于外伤出血量较大而肢体无骨折损伤者注意肢体远端的血液循环,每隔50分钟缓慢松开35分钟,防止肢体坏死,图七,填塞止血 用于伤口较深较大、出血多、组织损伤严重的应急处理。用纱布、敷料或干净布料填塞伤口内，再用加压包扎,止血带止血 用于
9、四肢大血管损伤，或伤口大、出血多,采取上述止血法无效者 在上臂上1/3段或大腿上段垫好衬垫 压力:上肢300mmHg；下肢600mmHg 纪录时间,原则上限1小时 紧急情况下可用布带、绷带等,禁用钢丝、绳索、电线等代替止血带,图九,创伤包扎技术,包扎是创伤救护的重要环节其目的是：保护伤口、防止进一步污染，减少感染机会；止血、止痛、预防休克；保护内脏、血管、神经等重要的组织器官 处理时要仔细检查伤口位置、大小、深浅、污染程度及异物特点 包扎材料常用创可贴、三角巾、胸带、腹带等，或就地取材：干净衣物、毛巾、床单等,特殊开放伤的急救处理,外伤在体表形成伤口者叫开放伤，常伴有骨折、血管、神经损伤，严重
10、者甚至合并颅脑、心肺、腹腔脏器损伤。为了减少出血和污染，预防休克，需要给予紧急处理,腹部内脏脱出不要将脱出物送回腹腔，用清洁敷料覆盖，盖上容器加以保护,腹腔内脏器脱出急救一例,开放性气胸 严重创伤或刀扎伤后可造成胸部开放伤，伤口与胸膜腔相通，病人呼吸困难 立即用纱布或清洁敷料封闭伤口 用胶布密封固定 伤侧手臂抬高，取半卧位 用三角巾或宽布带包扎,伤口异物急救一例,开放性脑外伤,为头皮、颅骨、硬脑膜三层均破损，头皮血运丰富，出血较多，常伴有颅脑损伤 要尽快用敷料或清洁布料压迫止血、包扎 如有耳、鼻漏液说明有颅底骨折，禁忌堵塞耳道和鼻孔。须先用无菌敷料擦净耳、鼻周围血迹及污染物，用酒精消毒。如无上
11、述物品，可用清洁毛巾纸巾代替,手臂或肢体离断伤,约占我院创伤急诊的20.1%可用掐指根或止血带止血,残端用回反式绷带包扎 断指(肢)用洁净布料包好,外套塑料袋,放在另一装满冰块的塑料袋中保存,如有大的骨快脱出,应同时包好,一同送医院,创伤骨折固定技术,骨折固定是创伤急救的一项基本技术,其目的是:减少疼痛和出血，防止损伤周围组织、血管、神经或刺破皮肤成为开放性骨折,为搬运病人打下基础 固定器材:颈托、脊柱板、各种夹板，紧急情况下可用报纸、杂志、硬纸板、木板、树枝、棍棒等,也可采用自体固定,即将受伤上肢缚在胸廓上,将受伤下肢固定在健肢上,骨折固定原则,固定长度须超过骨折邻近的两个关节 暴露指（趾）
12、端以便观察血运 开放性骨折的断端不得强行还纳 固定前在关节骨突部位加衬垫 先固定骨折上端，再固定下端，绷带不要系在骨折处 固定后，上肢屈肘位，三角巾悬吊；下肢伸直位，抬高患肢,颈胸腰椎骨折的固定 上颈托或自制颈套固定 平卧于脊柱固定板或木板上 双肩、骨盆、双下肢及足部宽带固定 骨盆骨折固定 仰卧位，膝部屈曲，膝下放软垫 宽布带从臀后向前绕骨盆，捆扎紧 两膝、两踝间加衬垫，绷带捆扎固定,创伤搬运技术,目的 使伤员脱离危险区，尽快获得专科救治； 防止损伤加重； 挽救生命，减少伤残 器材 担架是最常用工具。其种类很多，如折叠铲式、帆布担架、真空固定垫、脊柱固定板等。紧急需要时可用木板、毛毯、绳索、衣
13、物等自制担架,搬运护送原则,迅速观察受伤现场，判断伤情 先救命后治伤，先止血、包扎、固定后再搬运 病人取适宜体位。昏迷者取平卧位，头偏一侧；有脑脊液漏者头抬高30度，防止脑脊液逆流和窒息 疑有脊柱、骨盆、双下肢骨折、内脏损伤者不能试行站立，而应平卧担架搬运；疑有肋骨骨折者不能背运 用担架搬运时，病人头向后、足向前；向高处抬时，前面人放低，后面人抬高 动作要轻巧、迅速，避免不必要的振动和随便移动,脊柱骨折的搬运,一人固头牵颈 另三人在病人同侧分别托起肩背部、腰臀部、膝踝部 四人同时用力,保持脊柱为一轴线,放于脊柱板上 上颈托,颈部两侧用物固定 用68条固定带固定好病人,骨盆骨折的搬运三人搬运法,
14、病人骨盆固定 三人位于病人同侧分别托肩背部、骨盆、腿部 同时用力，抬起病人放于硬板担架上 骨盆两侧用物固定 头、双肩、骨盆、膝部用宽布带固定于担架上,错误搬运一例,抓紧黄金时间救治,图二十,提高黄金时间内的急救效应，采取紧急措施，争分夺秒的开始早期处理。如积极开放气道、快速输液、输血扩容，寻找出血部位、有效止血、人工心肺复苏等,创伤的三个死亡高峰期,第一峰值 伤后数秒至数分钟内（即刻死亡），约占创伤总病死率的50。死因多为严重的颅脑伤、高位脊髓伤、心脏或大血管破裂、呼吸道阻塞等。多死于事故现场 第二峰值 伤后23小时内（早期死亡），约占30，多死于颅内血肿、血气胸、肝脾破裂、骨折大出血等。为急
15、诊急救的重点 第三峰值 伤后数周之内（后期死亡），约占20，多死于严重感染和多脏器功能衰竭,创伤失血性休克的早期液体复苏,由于有效循环血量锐减，部分微循环淤滞和组织乏氧代谢，需即刻建立静脉通路，尽快恢复有效循环。现举两例,根据临床表现估计失血量,级出血 占总血容量的15(750ml),仅脉快,血压、呼吸、毛细血管再充盈时间正常 级出血 占1530(7501500ml),焦虑不安、脉快达120次/分、呼吸快、收缩压下降、脉压变小、毛细血管再充盈时间延长 级出血 占3040%(15002000ml),极度烦躁、精神错乱、尿量减少、心脏血液动力学表现比级重 级出血 占40%以上(2500ml),烦躁
16、至昏迷、血压降低以至测不出、无尿,休克指数 的应用,在急诊抢救中常用来判定血容量的丢失情况 休克指数=脉率/收缩压 正常值为0.5 0.75为早期休克 =1.0表示有2030%血容量丢失 1.21.5表示有3050%血容量丢失,液体复苏的原则,早期、足量、快速扩容 迅速恢复组织器官的血液灌流 输液种类及顺序:先晶后胶再输血 晶:胶=2:1或1.5:1(大出血可1:1）血源困难时可4:1,但血红蛋白应维持在5060g/L,红细胞比积保持在0.200.25,我院急诊抢救各类创伤的 扩容治疗量,临床血容量的判断,大量快速输液扩容的 危害及防治,1.缺血再灌注损伤 休克时可产生大量氧自由基，可使细胞膜
17、的不饱和脂肪酸被氧化，经过花生四烯酸途径代谢产生较多脂类物质，导致细胞的溶酶体及线粒体膜损害，细胞裂解；还可损害血管内皮细胞，使血管通透性增加 影响因素有：缺血时间、再灌注情况和血管活性药物（缩血管药加重）,防止措施 氧自由基清除剂：如超氧化物歧化酶、过氧化氢酶、谷胱甘肽过氧化物酶、VitC、VitE、甘露醇、丹参注射液、人参皂甙等 山莨菪碱:除清除自由基外,还能改善微循环,增强细胞代谢,减少血清自由铁,与钙有拮抗作用 钙通道阻滞剂:可阻止钙离子向细胞内大量转移，对线粒体有保护作用,维持ATP的合成,2.创伤急性呼吸窘迫综合征 休克时的低灌流使氧和二氧化碳的弥散发生障碍,肺表面的活性物质减少或
18、失活,因而肺泡壁易于塌陷,造成肺泡性肺不张,严重低氧血症和毛细血管内凝血 一旦组织灌流改善,一些小凝块被冲进肺内成为微血栓,加重肺循环障碍和肺动脉高压。其释放的血管活性物质激活激肽系统,损伤毛细血管内皮细胞,通透性增加,形成肺间质水肿,防止措施 监测肺功能 早期使用正性终末呼吸压(PEEP),能增加呼气末肺容量和跨肺压,从而增加功能通气量,防止肺萎陷,促进肺泡气体氧向血液弥散。同时也使肺顺应性增加,减少呼吸功,改善通气和氧合 用苄胺唑啉等降低肺循环阻力 应用大剂量的皮质激素 控制输液量,使用利尿剂(速尿) 低分子右旋糖酐,皮下注射小剂量肝素,危重多发伤伤情复杂,损伤组织器官多,往往不是某一专科所能独自处理的。过去以专科为中心分散管理,以各科会诊方式抢救多发伤的旧模式已不适应现代创伤急救的需要,应以危重伤员抢救需要出发,组建一支“一专多能” 的医护抢救队伍,建立新的急诊工作模式,创伤急救快速安全流程监控,在抢救室内按各时段规定的急救程序和技术要求实施全程运作和监控，实现了创伤早期质量的监督和抢救时间上的量化管理,烧烫伤面积的估计,烧伤的损伤程度,烧伤的急救原则,图二十八,溺水加创伤急救一例,前臂开放性骨折加化学中毒 急救一例,化学爆炸伤急救一例,枪击加刀砍伤急救一例,谢 谢,