现场流行病学-地病.ppt

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1、,现场流行病学概念及应用,中国疾病预防控制中心 中国现场流行病学培训项目 马会来,全国地方病业务骨干培训会议,什么是现场流行病学？,流行病学+现场？ 流行病学+疾病控制？ 流行病学中与现场工作有关的方法学？ 新学科？,Gregg MB等,现场流行病学就是流行病学在下列情形下的应用： 突发：要解决的问题具有突发性，出乎预料 应急：必须尽快对问题做出正确反应 现场：必须亲赴现场解决问题 限制：调查深度可能受限（必须及时地采取措施）,-Field Epidemiology (3rd Edition),Last JM,是流行病学在公共卫生服务和社区人群等现场工作中的实践 主要解决如何进行流行和暴发调查

2、、如何采取措施保护和增进公众健康问题 面对应急性问题，必须立即作出反应，还要结合应急性问题的解决，对公共卫生措施作出评价 不仅是及时提交调查结果，还必须采取措施改进人群健康，必须考虑调查结果接受者如政府部门、公众等的需求,-Dictionary of Epidemiology (4th Edition),吴 系 科 教 授,应急性流行病学调查称为现场流行病学 流行病学现场调查包括 应急性流行病学调查 预先有计划的流行病学调查,张 顺 祥 教 授,以疾病暴发和应急性公共卫生问题的解决为目的 采用现代流行病学和其他学科的理论和方法 及时做出科学的调查结论并采取有效的控制措施,王 声 湧 教 授,从

3、探究某一卫生事件真相和解决问题的目的出发 针对发生疾病和卫生事件的场所或社区人群 开展疾病/健康/卫生问题的调查/侦察/分析/防控的过程 现场流行病学主要解决 突发公共卫生事件 原因不明的公共卫生事件 异乎寻常的卫生事件,曾 光 教 授,运用流行病学方法和其它方法 到现场去解决 实际发生的公共卫生问题,两种不同类型的流行病学调查,以科研为目的的流行病学调查 为了科学发现；培养科学研究的能力； 主动选题；充分论证；选择调查点；从容分析 公共卫生学院教学的重点 医学侦探与“情况不明疾病”调查 为了疾病预防与控制；培养实际应战的能力 被动选题；紧急应对；奔赴出事点；速战速决 公共卫生学院教学的盲点,

4、应急现场流行病学调查与一般流行病学调查的比较,现场流行病学的四个组成部分,监测：一切公共卫生活动的基础,常规监测,由流行病工作者来分析疫情 不是由电脑程序员来分析 应该常常（最好是每日）分析 不要等到周报、月报 与临床医生建立密切联系 各级CDC业务领导应该经常参加医院活动 与医生建立个人关系 疫情监测资料不只是向上级交统计数据,X市,定期浏览监测数据是发现暴发的重要手段,2005-2006年某市,病例数,2005,2006,通过地方CDC的报告 临床医生的电话报告 通过和临床人员的讨论 通过新闻媒介 直接从公众获取,发现公共卫生问题的其他途径,临床医生主动报告,“大头娃娃事件” 原来每年不过

5、出现10例左右的婴幼儿营养不良症，仅年初几个月已经出现10多例 安徽阜阳EV71手足口暴发 2008年3月27-28日，该院收治的3例重症肺炎患儿经抢救无效死亡 患儿均有口吐粉红色泡沫痰、急性肺水肿的临床表现，均死于肺出血,2006年12月8日，XX日报报道,是针剂惹的祸?,现场流行病学调查,现场流行病学调查的目的,查明原因并采取有效的措施控制疫情蔓延，防止将来类似的暴发 控制和预防疾病的进一步蔓延 获取有关宿主、病因和环境的信息 使用并评价监测系统,必要时临时建立 锻炼团队合作精神 提供高质量的调查范例和培训机会,某幼儿园儿童鼠伤寒沙门菌暴发,病例数,2009年4月,区CDC发现暴发,监督所

6、/疾控中心联合调查,对幼儿园采取的控制措施,病例进行医疗救治 新发病例进行报告 4月27日对食堂采取行政控制 食堂、环境、公共物品、玩具消毒 食堂从业人员体检和培训,食品原料采购、食品加工过程未发现确切污染证据 幼儿就餐食谱调查，无法确定可疑餐次和可疑食品,食堂恢复供餐后发生老师鼠伤寒沙门氏菌暴发,病例人数,4月 5月,送餐,学生,教师,数据来源北京市某区监督所：某幼儿园幼儿、教师鼠伤寒沙门菌感染病例发病时间分布,食堂恢复供餐,食堂停业,25,鞘内注射甲氨蝶呤、阿糖胞苷是临床上用于治疗急性白血病、淋巴瘤、绒毛膜癌常规治疗方法 鞘内注射引起神经系统常见不良反应 视力模糊 眩晕 头痛 意识障碍 截

7、瘫,甲氨蝶呤 MTX,阿糖胞苷 Ara-C,26,2007年7月6日上海、广西多家医院报告 25例鞘注MTX引起截瘫等不良反应病例,原发疾病 白血病、淋巴瘤、绒毛膜癌 不良反应表现 下肢疼痛、乏力、进而行走困难，严重者完全性瘫痪 鞘注药物 上海华联药厂生产的甲氨蝶呤,27,7月17日上海市FDA报告可疑批号MTX 各项检测均未发现异常,多个部门、多次检测均符合相关标准 中国药典(2005年第2版) 美国药典(第30版) 欧洲药典（第5版） 辉瑞制药公司企业标准 多项可能污染物质排查均未发现异常 清洗剂、消毒剂 阳离子、阴离子 R-异构体 冻干剂 动物试验,28,7月17日上海市FDA对华联药厂

8、甲氨蝶呤生产环节进行全面检查未发现异常,2006年该厂获得GMP认证 检查内容 原料及产品配方 生产工艺流程 生产设备 企业自检记录 各批号产量及流向等,29,卫生部与SFDA开展联合调查,实验室检测 按我国药典和国际药典对上海华联生产的包括批号070403A在内的MTX多种批号产品检测，结果均符合规定 药厂现场检查 上海FDA对药厂进行全面检查，生产过程均未发现异常 现场流行病学调查 鞘内注射上海华联生产的MTX(批号070403A)与本次事件发生相关,停用鞘注甲氨蝶呤部分批号未能控制事件继续蔓延,不良事件涉及的医院更是面临着前所未有的压力 -上海、北京两地患者家属串联，矛头直指医院 -医院

9、承担原发疾病及不良反应症状的治疗费用 -医生不敢继续鞘注治疗原发病,现场流行病学调查发现重要线索,2007年6-9月，12个省共报告192例鞘注甲氨蝶呤和阿糖胞苷引起截瘫等不良反应病例 9月8日CFETP提出药品污染假设 同线生产长春新碱污染甲氨蝶呤和阿糖胞苷，鞘内注射引起患者严重的神经系统损伤,2007年华联药厂生产的67批甲氨蝶呤13批阿糖胞苷进行检测 仅有4个问题批号药品检出微量长春新碱,痕量检出：0.01ug/支,33,调查前的准备,证实暴发存在,核实诊断,制定病例定义、病例搜索、个案访谈,描述三间分布特征,形成假设,验证假设,重新调查并再次验证假设,实施控制措施,调查结果进行交流和反

10、馈,怎样开展暴发调查？ 暴发调查的十个步骤,34,菌痢暴发事件的发现,2009年6月11日17:55分，四川省某县疾控中心接到Y乡卫生院报告疑似食物中毒事件 该院内科收治了18名腹痛、腹泻患者 患者均为某小学学生 接到报告后，DY县疾控中心立即派出专业人员前往医院开展调查,35,调查前的准备,证实暴发存在,核实诊断,制定病例定义、病例搜索、个案访谈,描述三间分布特征,形成假设,验证假设,重新调查并再次验证假设,实施控制措施,调查结果进行交流和反馈,调查前的准备,36,去现场前要做好充分的准备,向当地了解情况 阅读相关疾病资料和发表的研究 准备必要的物资和设备 人员安排,37,菌痢暴发调查前的准

11、备,截至6月14日，共发病32例，均为Y乡平江小 学学生 县CDC已开展的工作 对32例病例进行个案调查 采集10例病例进行霍乱弧菌、金黄色葡萄球菌和志贺氏菌检测, 5例志贺氏菌阳性 6月15日，CFETP在四川基地实习的2名学员前往现场调查,38,调查前的准备,证实暴发存在,核实诊断,制定病例定义、病例搜索、个案访谈,描述三间分布特征,形成假设,验证假设,重新调查并再次验证假设,实施控制措施,调查结果进行交流和反馈,证实暴发的存在,39,证实暴发存在,观察的病例数超过了预期或基线吗？ 存在任何可能导致虚报的因素吗？ 确定是单一疾病吗？ 值得花时间或精力调查吗？,40,2005-2006年某县

12、病毒性肝炎流行曲线,HBV,Unspecified hepatitis,罹患率（1/10万,未分型,乙肝,2005 2006,1 3 5 7 9 11 1 3 5 7,41,县医院报告的病毒性肝炎明显升高,罹患率（1/10万,所有医院,不包括县医院,1 3 5 7 9 11 1 3 5 7,2005 2006,42,调查前的准备,证实暴发存在,核实诊断,制定病例定义、病例搜索、个案访谈,描述三间分布特征,形成假设,验证假设,重新调查并再次验证假设,实施控制措施,调查结果进行交流和反馈,核实诊断,43,核实诊断：疾病是否如报告所述？,目的：排除诊断错误和实验室错误 方法： 访视病例、查阅病历，收

13、集病例的临床症状和体征 查阅实验室检测结果，收集标本采集、运输、检测指标和结果，以及质量控制方法等信息,44,2006年10月至11月中旬 中国CDC陆续接到黑龙江省M市患儿家长咨询电话，声称当地发生川崎病暴发,“川崎病”暴发调查,45,川崎病（皮肤黏膜淋巴综合症）,1961年发现，具体病因不清，无特异性实验室检查方法 全年均可发病，冬春季高发 5岁以下为主（80） 5岁以下儿童发病率在3/10万（美国）到134/10万之间（日本）,46,我国既往有关“川崎病”聚集性发病的报道较少 为掌握该事件的真实情况，查明原因，开展调查 调查组报告病例较多的三所医院诊断的 “川崎病”病例进行了回顾性核实诊

14、断,47,川崎病国际标准病例定义,持续发热5天以上 至少下列中4项： 结膜干性充血、无分泌物 嘴唇干裂、嘴唇结痂、口腔粘膜弥漫性红斑、“杨梅舌”或“草莓舌” 手掌发红、足心发红、手掌硬性水肿、足心硬性水肿、指（趾）尖脱皮、指甲横切沟 躯干多形性皮疹、四肢多形性皮疹，不痒 颈部淋巴结呈急性非化脓性肿大，直径1.5厘米,48,核实诊断结果,M市三所医院“川崎病”病例核实诊断结果,49,当地杂志9月份发表了一篇文章，重新提出关于川崎病诊断标准,50,临床表现和实验室检测结果均支持志贺氏菌的诊断,10例病例粪便标本中，5例标本检出福氏志贺菌,51,调查前的准备,证实暴发存在,核实诊断,制定病例定义、病

15、例搜索、个案访谈,描述三间分布特征,形成假设,验证假设,重新调查并再次验证假设,实施控制措施,调查结果进行交流和反馈,病例定义、病例搜索及个案访谈,敏感度和特异度 Sensitivity and specificity,敏感度：在所有的真病例中，按照这个定义能发现多少真病例？ 特异度：在所有非病例中，按照这个定义能确定多少非病例？,敏感度=正确识别真病例的比例 Sensitivity = proportion of true cases correctly identified,敏感度= 90/100 = 90%,假阴性百分比= 10/100 = 0.10 = 10%,特异度=正确识别非病例的

16、比例 Specificity = the proportion of non-cases correctly identified.,特异度= 80/100 = 0.80 = 80%,假阳性百分比= 20/100 = 0.20 = 20%,病例定义永远不完美 Case definitions are never perfect.,阳性预测值：发现的病例中多少是真病例 Positive predictive value,阳性预测值= 90/110 = 0.82 = 82%,57,不同调查阶段应用不同级别的病例定义,疑似病例 有少数或非典型的临床表现，敏感性高 多用于调查初始阶段，描述疫情分布特征

17、 可能病例 有疾病典型临床表现，无实验室阳性结果 确诊病例 疑似或可能病例+实验室阳性结果，特异性高 可能或确诊病例多用于分析流行病学研究,58,病例定义主要内容,时间 首例病例发病前1-2个疾病平均潜伏期 地区 除暴发涉及的地区外，周围地区发病无明显升高 人群 暴发地区的所有人群 临床症状和体征 多数具有的症状或体征，或该病特异性的症状或体征 实验室 何种标本？何种方法？何种病原体检测结果阳性,59,菌痢暴发的病例定义,时间：2009年6月2日以来 地点：Y乡平江小学及周围社区 人群：平江小学学生和教工、学校周围居民 疑似病例：腹泻(3次/24h)、呕吐或腹痛等症状之一者； 可能病例：腹泻(

18、3次/24h)，且伴有发热(37.5)、呕吐 或腹痛等症状之一者； 确诊病例：疑似或可能病例+志贺氏菌阳性者,60,病例搜索,为查明疫情波及范围，主动、系统搜索病例 不同暴发疫情病例搜索的方法不同,61,选择特殊病例进行访谈,特殊病例 时间:最早或最晚发病 年龄:较大或较小 职业:食品从业人员 住址:居住在中毒发生地以外,晚餐时间,4月18日 4月19日,病 例 数,资料来源：EIS案例分析Oswego教堂晚餐食物中毒案例,62,访谈发病厨师，快速发现可疑食物的线索,63,菌痢暴发的病例搜索,对班主任进行了统一培训，由各班主任负责收集本班级学生发病情况 学校指定负责老师收集老师发病情况 查阅学

19、校附近两家私人诊所门诊记录 入户走访学校附近所有4户居民,64,将病例个案调查表录入数据库,65,调查前的准备,证实暴发存在,核实诊断,制定病例定义、病例搜索、个案访谈,描述三间分布特征,形成假设,验证假设,重新调查并再次验证假设,实施控制措施,调查结果进行交流和反馈,描述三间分布特征,66,菌痢暴发118例病例的分布,67,女生走读生发病风险是住宿生的1.8倍 男生走读生与住宿生罹患率无显著性差异,68,13个班级罹患率按有无桶装水排序,69,无桶装水班级罹患率是有桶装水班级的2.4倍,70,有桶装水和无桶装水的班级发病高峰一致,71,调查前的准备,证实暴发存在,核实诊断,制定病例定义、病例

20、搜索、个案访谈,描述三间分布特征,形成假设,验证假设,重新调查并再次验证假设,实施控制措施,调查结果进行交流和反馈,假设形成,72,在流行病调查中怎样提出假设？,假设是从事实、数据和信息中产生的可测试的推断 假设的质量取决于数据的宽度和准确性 调查的成功取决于假设的质量,73,提出假设-可解释大部分病例,病例临床表现 三间分布的特征 特殊病例的访谈 食品和环境卫生学现场调查,可能的致病因子 传播途径 发病危险因素 污染来源,74,饮水情况调查,学生 主要饮用桶装纯净水 学校锅炉房烧的开水 喝生水 老师 桶装水、开水,75,Boiled Water (brought from home),Bot

21、tled Water,Safer Drinking Water,76,Unsafe water tap water,Fill well water in,77,学生白天饮生水的地点,78,饮食情况调查,住校及走读生中午在该校蒸饭或购买周边农民蒸好出售的米饭 部分学生自带菜或购买学校周边4户农户出售的土豆、四季豆、凉面、凉粉、黄瓜等 4户农户所用水源为A井,79,菌痢暴发的假设形成,80,菌痢暴发的假设形成,水塔消毒,校外食物 禁止销售,81,菌痢暴发的假设形成,82,菌痢暴发的假设形成,83,菌痢暴发的假设形成,84,菌痢暴发的假设形成,85,调查前的准备,证实暴发存在,核实诊断,制定病例定义

22、、病例搜索、个案访谈,描述三间分布特征,形成假设,验证假设,重新调查并再次验证假设,实施控制措施,调查结果进行交流和反馈,假设验证,86,病例组： 四年级及以上的所有可能病例和确诊病例 对照组： 在病例的同班级，按1:1的比例频组匹配，随机抽取无任何临床症状的学生 内容及方法： 采用统一的问卷，调查6月6-11日期间的饮食饮水暴露 饮水习惯、饮用生水的频次和生水来源(A井或B井) 食用饭菜的种类、数量和来源,菌痢暴发的病例对照研究,87,喝水龙头生水是危险因素，教室桶装纯净水是保护因素,88,喝水井A生水是危险因素,89,喝水井A生水与发病存在剂量反应关系,趋势 2=4.4，p=0.035,9

23、0,食用四季豆为可疑危险因素,91,按农户分层 食用农户四的四季豆可能是危险因素,92,分层分析提示饮用A井生水是发病的危险因素,93,调查前的准备,证实暴发存在,核实诊断,制定病例定义、病例搜索、个案访谈,描述三间分布特征,形成假设,验证假设,重新调查并再次验证假设,实施控制措施,调查结果进行交流和反馈,重新调查并再验证假设,94,学校供水系统,水塘,95,Two Wells Supplied Water to School,5 m,Well A,96,Well A,Environmental Evaluation,Well A,Residence,97,实验室检测结果,其余标本均未检出志贺

24、氏菌 水井B、水塘水、桶装纯净水 食品从业人员肛拭子 学生饭盒、学生水杯、学校食堂表面,98,调查前的准备,证实暴发存在,核实诊断,制定病例定义、病例搜索、个案访谈,描述三间分布特征,形成假设,验证假设,重新调查并再次验证假设,实施控制措施,调查结果进行交流和反馈,实施控制措施,99,如何控制本次暴发？ 如何防止该校再次发生类似暴发？ 如何防止在其他学校发生类似的暴发？ 该调查有什么启示？,实施控制和预防措施,100,9月份开学后副伤寒暴发未被识别,病例数,降雨量,101,0,20,40,60,80,1,10,20,1,10,20,1,10,20,1,10,20,1,10,20,1,10,20

25、,7月Jul,8月Aug,9月Sep,10月Oct,11月Nov,12月Dec,cases,0,40,80,120,160,rainfall,病例,降雨量,暑假,有1例副伤寒确诊病例的暴发,20天,20 天,采取的控制措施应考虑更广泛的公共卫生意义,102,供水系统污染导致的水源性疾病暴发事件,公众，媒体 政府部门 学术交流 论文 会议报告,交流应建立在监测系统分析和流行病学调查基础之上,104,调查结果的交流,调查报告 公告文章 新闻发布 会议报告 汇报交流 发表论文,105,2010年CFETP报道了多起水源污染引起的传染病暴发事件,106,CFETP学员参加国内外现场流行病学大会,107

26、,Shigellosis Outbreak Associated with Contaminated Well Water in a Rural Elementary School: Sichuan Province, China, 2009,Ke Han, Fan He, Huilai Ma, Lijie Zhang, Bao-Ping Zhu Chinese Field Epidemiology Training Program Chinese Center for Disease Control and Prevention,108,该项调查荣获美国第59届EIS国际会议金奖,在调查基础上制定公共卫生决策并采取行动,110,Public Health Actions Taken！,是一种理念：解决实际发生的公共卫生问题 是一套方法：以流行病学基本理论、方法为基础 以监测为基础，通过对监测数据的经常分析发现公共卫生问题 认真进行描述流行病学研究（三间分布） 根据描述流行病学资料提出假设 用分析流行病学（病例对照，队列等）验证提出的假设 用病因推断原则对病因或传播途径进行推断 是一种精神：对公共卫生问题一直追到水落石出,现场流行病学,112,Thank you for your attention!,,