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1、,内 科 学,炎性肌病 (inflammatory myopathy),风湿免疫科,肌病是多种病因所致的肌肉疾病,炎性肌病 代谢性肌病 肌膜兴奋性异常的疾病 肌营养不良症 先天性肌病,非炎性肌病,炎性肌病,概念,一类疾病的总称，含有多种亚型: 多发性肌炎(polymyositis, PM) 皮肌炎(dermatomyositis, DM) 横纹肌非化脓性炎症性病变，有的伴有特征性皮肤改变(结缔组织病) 常累及多种脏器，亦可伴发肿瘤和其他结缔组织病 血清中出现肌炎特异性自身抗体和横纹肌组织中有淋巴细胞浸润(自身免疫病),病因和发病机制,病因： 遗传因素 感染因素 发病机制： 细胞免疫异常PM 体
2、液免疫异常DM,肌肉病理改变,肌纤维间质、血管周围有炎性细胞(以淋巴细胞为主)浸润 肌纤维变性、坏死、被吞噬、萎缩 肌束间有纤维化，肌细胞可有再生，再生肌纤维胞浆嗜碱，核大呈空泡，核仁明显 束周萎缩 血管内膜增生,病理,多发性肌炎病理,皮肌炎病理,PM的标志性免疫病理学特征,CD8+/MHC-I复合体 CD8+T细胞侵入MHC-I阳性的非坏死肌纤维,1、Polymyositis and dermatomyositis1 Lancet, 2003, 362 2、Role of major histocompatibility comp lex class molecules in autoimm
3、une myositis1 Curr Op in Rheumatol, 2005, 17 3、Diagnosis and treatment of inflammatory muscle disease1 J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2003, 74 4、Diagnostic value of MHC class staining in idiopathic inflammatory myopathies1 J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2004, 75,DM的特征性肌肉病理改变,B细胞和CD4+T细胞（与体液免疫有关） 多分布
4、在肌束膜、肌外膜和血管周围,IBM免疫病理特征,与PM相似（CD8+T细胞自身侵袭作用） 肌纤维内含有镶边空泡，18-23nm细丝包涵体, Inclusion bodymyositis and myopathies1 Ann Neurol, 1995, 38: 70527131,流行病学,（国外报道）发病率210/百万人 发病年龄 DM/PM呈双峰型，1015岁，4560岁 IBM或伴发恶性肿瘤多50岁 合并其他CTD时平均35岁 男女发病率之比 成人DM/PM为1：2 IBM为2：1 儿童或DM/PM伴恶性肿瘤时接近1：1 与CTD相伴时可高达1：10,分 类,原发性特发性多发性肌炎(PM)
5、 原发性特发性皮肌炎(DM) 合并恶性肿瘤的DM(或PM) 与血管炎有关的儿童型DM(或PM) 合并其他胶原病的DM和PM(重叠综合征) 包涵体肌炎(IBM),临床表现,皮肤损害 肌肉表现 肺部表现,心脏表现 肾脏表现 其他,皮肤损害（1）,向阳性紫红斑(Heliotrope rash):上眼睑或眶周紫罗兰样红色斑疹 Gottrons疹(Gottrons papules): 指间关节或掌指关节伸面紫罗兰样斑疹 Gottrons征(Gottrons sign): 肘、膝关节伸面及内踝 皮损可伴鳞屑过度角化、色素改变和毛细血管扩张,皮肤损害（2）,紫罗兰样红斑 头皮或前额发际 面部(蝶形)或 前额
6、或下颌 颈前或上胸部(V-sign) 颈后(项)或背上部(shawl sign) 手背伸肌腱表面线状分布 甲周 大腿外侧或臀部(holster sign) 内踝,皮肤损害（3）,甲根皱襞毛细血管扩张或表皮出血梗死 异色病样皮损：同时出现色素沉着、色素脱失、毛细血管扩张和皮肤萎缩 技工手：双手外侧掌面皮肤出现角化、裂纹，皮肤粗糙脱屑 皮肤钙化 皮肤溃疡 瘙痒症,The heliotrope flower from which the manifestation of dermatomyositis is named.,Heliotrope rash,Heliotrope rash,Gottron
7、s pacules,Gottrons sign,Mechanics hand lesions,Calcinosis,Cutaneous calcinosis,Gottron papules and nailfold telangiectasia are present in this patient with dermatomyositis,These lesions on the dorsal hands demonstrate the photodistribution of dermatomyositis. Note the sparing of the interdigital web
8、 spaces.,A diffuse alopecia with a scaly scalp dermatosis is common in patients with dermatomyositis,Dermatomyositis is often associated with a poikiloderma in a photodistribution,Heliotrope rash,上胸和颈前V型区红斑,甲周毛细血管扩张，甲小皮角化,肌肉表现,临床表现：对称性肢体近端肌群无力 肌力分级和肌肉功能评分 肌酶谱 肌电图 肌肉病理改变,肌无力,肩胛带肌及上肢近端肌：上肢不能平举、上举、不能梳头
9、和穿衣 骨盆带肌及大腿肌：抬腿不能或困难，不能上车、上楼、坐下或下蹲后起立困难 颈屈肌：平卧抬头困难，头常呈后仰 呼吸肌(膈肌和肋间肌) ：呼吸困难、急性呼吸功能不全 咽喉、食管上端横纹肌：吞咽困难、饮水呛咳、言语不清、声音嘶哑和发音困难 食管下端、小肠和大肠蠕动减弱 面肌、眼轮匝肌和肢体远端肌群多无受累,肌力分级,0级：完全瘫痪 1级：肌肉轻微收缩不能产生动作 2级：肢体能做平面移动，但不能抬起 3级：肢体能抬离床面 (抗地心引力) 4级：能抗阻力 5级：正常肌力,肌肉功能评分,评分标准（共10项，最高积分30分） 0分：不能做 1分：能做，但需要别人帮助 2分：虽不需要别人帮助，但做有困难
10、，需使用辅助物 3分：能独立做，无困难,从卧位坐起 上楼梯 穿上衣 梳头、刷牙、洗脸 从事轻家务劳动,从坐位站起 下楼梯 穿裤子 行走 从事重家务劳动,肺部表现,呼吸肌无力通气不足、肺扩张不全 咽部肌无力吸入性肺炎 心脏受累肺淤血、肺水肿 继发肺部感染 肺间质性病变(肺泡炎及肺间质纤维化) 肺动脉高压、右心衰 药物(MTX)过敏性肺泡炎,ILD,ILD,临床表现：干咳、进行性呼吸困难，双下肺爆裂音/捻发音，紫绀 ABG：PO2 PO2及 PCO2 肺功能：弥散功能障碍 限制性通气功能障碍 HRCT:毛玻璃状、颗粒状、结节状阴影 网状、线状阴影 蜂窝状或轮状阴影 支气管肺泡灌洗(BAL) 肺组织
11、活检,ILD,急性间质性肺炎(AIP) 寻常型间质性肺炎(UIP) 脱屑型间质性肺炎/呼吸性细支气管炎伴间质性肺病(UIP/RBILD) 非特异性间质性肺炎(NSIP) 闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎(BOOP),心脏表现,心肌受累心悸、心力衰竭 心电图：STT改变、心律失常 UCG：心腔大小、左心室收缩功能，心包积液 心肌酶：CK、CK-MB、cTnI/cTnT 心肌病理改变 抗SRP阳性，预后差,心肌炎,肾脏病变,肾脏病变很少见 暴发性肌炎，横纹肌溶解 肌红蛋白尿 急性肾功能衰竭 少数有局灶性增生性肾小球肾炎,其 他,发热 食欲不振、体重减轻 关节痛/非侵蚀性关节炎 雷诺现象,恶性肿瘤,并发
12、率(760)，多为(1030) DM多于PM DM/PM与恶性肿瘤相隔2年 实体瘤：肺癌、胃癌、大肠癌、乳腺癌、鼻咽癌、卵巢癌、宫颈癌、前列腺癌等， 血液系统肿瘤：淋巴瘤、多发性骨髓瘤等 肿瘤切除后肌炎可改善,并发恶性肿瘤的危险因素,年龄大于4050岁 有皮疹，DMPM 自身抗体阴性 不伴另一CTD,重叠综合征,20 有典型临床表现且符合DM/PM分类标准者，同时又存在另一肯定的CTD 肌炎可以是多种CTDs的多系统损害之一 SLE、SD、10SS、RA等 PM较DM更易合并其他CTD 合并SD的患者心肌炎较多见,儿童DM/PM,16岁以下的患者，59发病率最高 DM多于PM，约为10 20倍
13、 起病急，肌肉水肿、疼痛明显，软组织钙化多见 病情重，有广泛的累及皮肤、皮下组织、神经、胃肠道的坏死性血管炎,实验室和特殊检查,肌酶谱 肌电图 肌活检 自身抗体,肌酶谱,肌酸激酶（CK) 醛缩酶(ALD) 天冬氨酸转氨酶(AST) 丙氨酸转氨酶(ALT) 乳酸脱氢酶(LDH),血清肌酶,CK、AST、LDH、HBD，醛缩酶(ALD)和碳酸酐酶 CK同功酶：MM(骨骼肌)、MB(心肌)、BB(脑和平滑肌) CK对肌炎的诊断及其活动性判断最敏感且特异,肌酶谱,CK是一个二聚体，有三种同分异构体： MM主要存在于骨骼肌和心肌中。 MB 占心肌总体CK活性的25%。在骨骼 肌中占的比例很少。 BB 主
14、要分布在脑组织和平滑肌中。 CK水平与疾病严重性不平行。,肌酶与临床表现不平行,起病极早期与晚期肌肉萎缩明显者 老年人 存在CK活性的循环抑制物 肌细胞膜“渗漏”现象,肌电图,典型的改变：三联征 插入电位活动性增强、纤颤电位和正锐波 自发奇异高频放电 低振幅、短时限，多相运动单位电位 提示肌源性损害,自身抗体,ANA：斑点型、核仁型、胞浆型 肌炎特异性抗体(MSA) 抗合成酶抗体：抗Jo-1(组)、抗PL-7(苏)、抗PL-12(丙)、抗OJ(甘)、抗EJ(异亮)、抗KS(门冬) 抗SRP(信号识别颗粒/蛋白)抗体 抗Mi-2抗体 肌炎相关抗体：抗Ku、抗PM-Scl、抗RNP、抗SSA/SS
15、B抗体,抗合成酶(抗Jo-1)综合征,抗Jo-1抗体阳性率最高，PM(25%)、DM(7.1%) 亚急性起病，发热、间质性肺炎、多关节炎、雷诺现象、技工手，血WBC升高、干燥综合征 治疗反应中等，易复发,抗SRP抗体,仅见于不到5的PM 起病急(爆发性)，常见于秋季，男性多见 肌炎重，多有呼吸肌和心肌受累 治疗反应差，预后差 HLA-DR5、DRw52,抗Mi-2抗体,主要见于DM或JDM 皮肌炎伴V型和披肩样皮疹，表皮生长过度 治疗反应良好 HLA-DR7、DRw53,自身抗体,间质性肺病 雷诺现象 关节炎 技工手 发热,急性重症肌无力 心脏受累 肌痛,经典皮肌炎 V字区皮疹 披肩征 角化过
16、度,Bohan & Peter(1975) 诊断标准,多发性肌炎 确诊：符合所有14项标准 拟诊(很可能)：符合所有14项中的任何3项标准 可疑(可能)：符合所有14项中的任何2项标准 皮肌炎 确诊：符合第5项及所有14项中的任何3项标准 拟诊(很可能)：符合第5项及所有14项中的任何2项标准符合 可疑(可能)：符合第5项及所有14项中的任何1项标准,1.对称性近端肌无力 2.肌活检异常 3.血清肌酶升高,4.肌电图示肌源性损害 5.特征性皮肤损害,鉴别诊断,有无客观的肌无力：纤维肌痛、风湿性多肌痛 有无肌炎：神经源性疾病、神经肌肉接头疾病、非炎性的肌病,Neurogenic atrophy
17、- grouped atrophy,包涵体肌炎 (inclusion body myositis, IBM),多见于50岁以上的男性 起病隐匿，进展缓慢 以累及近端肌群为主，也可累及远端肌群 不伴恶性肿瘤和其他CTD 肌电图：肌源性和/或神经源性损害 激素和免疫抑制剂治疗反应差 病理：肌细胞的胞浆和胞核内光镜下见嗜酸性包涵体，电镜见小管状的丝状体,鉴别诊断,鉴别诊断,恶性肿瘤相关DM/PM DM相关性更强 40岁以上可达到40% 肌炎表现不典型，治疗反应差,鉴别诊断,与其他结缔组织伴发的PM/DM 药物性肌病,鉴别诊断,神经系统疾病 运动神经元病 重症肌无力 肌营养不良,一般治疗,支持对症 功能锻炼,药物治疗激素,1-2mg/kg/d起量 逐渐减量 维持量0.1mg/kg/d 疗程不少于2年,药物治疗免疫抑制剂,激素助减剂 首选甲氨蝶呤 硫唑嘌呤、环孢素、环磷酰胺,药物治疗其他,大剂量丙种球蛋白 氯喹、羟氯喹 蛋白同化激素,预后不良的因素,病变程度严重：呼吸肌、吞咽肌受累 重要脏器受累 合并恶性肿瘤 激素抵抗,展望,发病机制：MSAs的作用及其与症状的关系 诊断和评估标准 治疗方案的系统化和规范化 急性间质性肺泡炎,