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1、气管切开病人鼻饲返流误吸的护理对策,气管切开患者在鼻饲胃肠营养过程中，因为鼻饲护理操作的不当，以及留置胃管对咽部所产生的机械刺激，引起的食物反流性肺炎是较常见的并发症，这不但影响治疗效果，延长治疗时间，严重时还可能危及生命。为预防气管切开患者食物反流性肺炎的发生，我们对气管切切开患者在鼻饲过程中采取了一系列护理干预措施，取得了良好效果,背景,脑外伤、脑出血 常致患者昏迷 咳嗽反射弱，易窒息,背景,常见的临床操作，临床挽救很多患者的性命,如何解决进食问题？,How?,阐述鼻饲的好处,简单 创伤小 营养 误吸 ,鼻饲操作不当，易出现各种并发症 胃肠道症状 腹泻 恶心、呕吐 胃潴留 代谢并发症 血糖
2、紊乱 吸入性肺炎,目的,技术路线,对照组 干预组,一般资料,选择 2011年8月2013年 9月期间我院 收治的54例颅脑损伤 昏迷伴气管切开的患者 ，其中男 30 例，女 24例；年龄 2072岁，平均年龄(365 22)岁。 入院GCS 评分 48分。原发病为：重型脑挫裂伤 19例，脑出血14例，脑挫伤合并硬膜外血肿 l7例，其他 5例.,方法,患者按入院时单双日随机分为干预组及对照组，两组在性别、年龄、疾病的选择，差异无统计学意义。 对照组按护理技术操作规程置入胃管及进行常规的鼻饲护理，干预组 除上述护理外还采取护理干预 ，具体见护理对策。,原因分析,鼻饲可因患者意识改变、置管位置不当、
3、呕吐、反流等因素而导致误吸，加上患者由于鼻咽腔、食管内留有胃管，胃管的留置使食管相对关闭不全，而进一步减弱了吞咽反射，胃内容物易反流至口咽部经气管误吸入肺. 留置鼻饲管后，由于鼻饲的方式、方法、体位及鼻饲管留置的长度，固定的情况、鼻饲液的温度、速度、量的不当以及鼻饲管对咽部产生的机械刺激，使环状括约肌受损，功能障碍而引起误吸。 （删除）,护理对策,鼻饲管的选择 鼻饲的体位 鼻饲与吸痰、翻身、拍背时间的合理安排 鼻饲前的准备,护理对策鼻饲管的选择,鼻饲管的选择 食管的总长度为2530，咽部长约在12左右，鼻部长度8，总长度在4555，胃部整个高1525，鼻胃管插入约5565，鼻胃管的末端只是在胃
4、贲门附近，加之胃管除底部开孔外，末端10的距离就有23个侧孔，如果胃管侧孔不能全部进入胃体的中下部，鼻饲液可从鼻胃管侧孔流出造成反流和误吸。 采用鼻肠管插至十二指肠降部乳头以下，总长8590，有利于鼻饲液通过十二指肠后直接吸收消化，进而减少了恶心、呕吐、反流、误吸、胃潴留的发生率。 （尽量少的文字，多的图片）,护理对策鼻饲的体位,鼻饲的体位 在病情允许的情况下，把床头抬3045，取右侧卧位，患者食管处于向下倾斜状态，借食物重力作用，鼻饲液进入幽门部、胃体、且咽部、食管高于胃，可防止反流、误吸。并保持该体位3060min，严密观察。 （尽量少的文字，多的图片）,护理对策合理安排鼻饲时间,鼻饲与吸
5、痰、翻身、拍背时间的合理安排 患者在进行鼻饲前给予彻底的吸痰处理，而在鼻饲进行后1小时内尽量不要吸痰、翻身、拍背等相关操作，严格避免因机械性刺激而引起的胃内容物反流。 （尽量少的文字，多的图片）,护理对策鼻饲前的准备,气管套管气囊的护理 气管切开影响喉功能，抑制咽部运动，使喉的保护性反射消失，气管内套囊压迫上部食管括约肌群，使防止胃内容物逆流人食管的功能下降，气囊充气不足或漏气也是导致胃内容物返流原因。最好选择使用带有低压高容量套囊的气管套管，要随时观察套囊的充盈度，使用气囊压力表每46小时监测气囊压力，如充气不足或破损，应及时补充或更换。气囊充气合适，加上及时清除气囊上方潴留物，可防止呼吸道
6、分泌物或胃内容物流人气道。气囊放气时间应选在鼻饲后 2 h或下次鼻饲前，放气前应吸净口腔和气道内分泌物。气囊的护理常规规定 23 h放气 次，时间 510 min。而现在新的观点认为，如果没有指征，气囊放气是不需要的。原因是气囊放气后1 h内气囊压迫区毛细血流难以恢复，510min更不可能恢复。尤其对气管切开机械通气条件高的危重患者，放气会导致肺泡通气量不足，会可能引起循环波动，且增加分泌物吸入，诱发低氧血症。 （尽量少的文字，多的图片）,护理对策鼻饲前的准备,鼻饲前检查胃残留量，胃残留量以回抽胃内容物确定，如果胃液残留超过50ml，需延缓鼻饲，待残留量减少再进行鼻饲：当残留量150ml是证明
7、胃动力差，强行鼻饲容易引起呕吐，应暂停鼻饲，报告医生，必要时行胃肠减压；若出现误吸应立即停止鼻饲，取右侧卧位，头部低，吸除气管内异物，并抽出胃内容物 ，防止进一步反流，帮助患者咳嗽 、咳出误吸液体，静脉营养支持，应用抗生素，防止肺部感染。 （尽量少的文字，多的图片）,护理对策鼻饲前的准备,选择有效的鼻饲方法 传统的鼻饲方法是使用注射器推注法，由于速度、强度不均匀，容易发生反流。为了减少胃潴留及返流的发生，鼻饲前24小时先用米汤鼻饲，让胃肠道有个适应的过程，鼻饲的温度应控制在3840，遵循由少到多、由慢到快的鼻饲原则，鼻饲方式可采用肠内营养注入泵匀速持续滴入，以代替间歇喂养可减少胃残余量，降低胃
8、内压和食管返流，使营养物质与肠道充分接触，延长消化吸收时间，确保营养物质有效被胃肠道黏膜吸收，滴速一般为100ml/h。 （尽量少的文字，多的图片）,护理对策鼻饲前的准备,口咽部护理 常见误入气道的物质有3种，口咽细菌、微粒物质和酸性胃内物质。而这些物质误入气道是吸人性肺炎的重要因素，而气管切开加上留置胃管更增加了这种危险因素，因此护理人员应及时清除口腔 内的分泌物，并做好口腔护理，每天34次 ，可防止细菌向下移行，也应在气囊充气情况下进行。所用溶液应选择口腔内pH值采用相应的漱口溶液。有研究表明采用生理盐水进行口咽清洁，可有效清除口咽部分细菌定植 ，降低返流误吸的发生率。 （尽量少的文字，多
9、的图片）,结果,两组患者返流、误吸、窒息及吸入性肺炎的发生率比较见表 。由表 可见，两组患者返流、误吸、窒息及吸人性肺炎的发生率 比较，P005，差异具有统计学意义，干预组患者返流、误吸、窒息及吸人性肺炎的发生率低于对照组。 表1 两组患者返流、误吸、窒息及吸人性肺炎的发生率比较n(),发生率（%）,讨论,神经外科重症患者气管切开不能经口进食，为了保证患者能摄入足够的营养满足机体代谢的需要，防止菌群失调现象的发生，均需要给予留置胃管，而这一措施在一定程度上加大了细菌残留，引起食管反流的可能性，从而易引起吸入性肺炎，加之气管切开使口咽部和下呼吸道的屏障直接受到损害，胃反射抑制排空延迟，胃肠张力降
10、低，且气管切开吸痰时又可导致腹压增加；再加上神经外科患者颅内压增高的影响，这些都加重了鼻饲后返流的发生。发生返流引起误吸又是临床上严重而危险的并发症，轻者引起吸入性肺炎，重则可致窒息死亡。因此预防返流是十分重要的。神经外科重症患者气管切开发生鼻饲返流与吸痰时间、胃管插入长度、鼻饲体位、胃残留量、鼻饲液的温度、速度、量、气囊的护理、翻身叩背的时间、咽部护理等有关 ，目前采取以上的护理措施，得到了积极的治疗效果 ，返流率明显减少。返流后发生误吸，成功救治是关键环节，因此护理人员要具有主动发现问题及超前的护理意识。,综上所述，对神经外科重症患者气管切开预防鼻饲返流要进行全方位的评估、预防和严密监测 ，对患者出现的情况进行判断处理，对各种能引起返流的危险因素进行有效的预见性护理，才能减少患者并发症的发生，才能缩短患者的住院时间，节省患者的费用，促进早日康复。,谢谢,Thank you !,