老年人的用药问题2012.ppt

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1、第九章第九章 老年人用药老年人用药 药理学教研室 许碧莲 临临床药药理学 老年人的用药特点老年人的用药特点 用药种类多而疗程长用药种类多而疗程长 主观选择药物的要求高主观选择药物的要求高 个体差异大个体差异大 依从性差依从性差( (患者遵从医嘱或治疗建议患者遵从医嘱或治疗建议 的程度的程度) ) 不良反应发生率高不良反应发生率高 第第1 1节节 概述概述 老年药理学：是针对老年机体的特点，研究药老年药理学：是针对老年机体的特点，研究药 物的药效学、药动学和不良反应的一门新兴的物的药效学、药动学和不良反应的一门新兴的 药理学分支学科。药理学分支学科。 1.1.脑动脉粥样硬化与血脑屏障退化，导致脑

2、动脉粥样硬化与血脑屏障退化，导致 脑供血不足、脑血管破裂或梗死、易发生脑供血不足、脑血管破裂或梗死、易发生 神经系统感染性疾病神经系统感染性疾病 ； 2.2.脑血管阻力脑血管阻力 ，脑血流量，脑血流量 ，导致脑功能，导致脑功能 减退减退； 3.3.脊髓结构退化导致周围自主神经传导速脊髓结构退化导致周围自主神经传导速 度减慢，深部腱反射减弱或消失。触、温度减慢，深部腱反射减弱或消失。触、温 等感觉的阈值升高。等感觉的阈值升高。 一、神经系统的变化一、神经系统的变化 第第2 2节节 老年人生理、生化功能的变化老年人生理、生化功能的变化 二、内分泌系统的变化二、内分泌系统的变化 1.1.性腺功能性腺

3、功能 ，激素受体数量，激素受体数量 ，导致对促，导致对促 甲状腺素、生长激素、糖皮质激素等的敏甲状腺素、生长激素、糖皮质激素等的敏 感性感性 ； 2.2.对葡萄糖和胰岛素的耐受性对葡萄糖和胰岛素的耐受性 。 第第2 2节节 老年人生理、生化功能的变化老年人生理、生化功能的变化 三、免疫系统的变化三、免疫系统的变化 1.1.胸腺退变和萎缩导致血清胸腺激素水平胸腺退变和萎缩导致血清胸腺激素水平 ，免疫球蛋白，免疫球蛋白 ； 2.2.自身免疫抗体水平自身免疫抗体水平 ； 3. 3. 易患严重感染性及免疫性疾病、肿瘤等易患严重感染性及免疫性疾病、肿瘤等 。 第第2 2节节 老年人生理、生化功能的变化老

4、年人生理、生化功能的变化 1.1.心肌收缩力心肌收缩力、心脏充盈受限制；、心脏充盈受限制； 2.2.心脏收缩期延长，使心肌耗氧量心脏收缩期延长，使心肌耗氧量，对应激适，对应激适 应性应性； 3.3.血管弹性减弱，外周阻力血管弹性减弱，外周阻力，血流速度，血流速度，冠，冠 脉及脑、肝、肾等脏器的血流脉及脑、肝、肾等脏器的血流； 4.4.收缩压明显升高、舒张压略降、脉压增大，压收缩压明显升高、舒张压略降、脉压增大，压 力感受器敏感性力感受器敏感性，易发生体位性低血压。，易发生体位性低血压。 第第2 2节节 老年人生理、生化功能的变化老年人生理、生化功能的变化 四、心血管系统的变化四、心血管系统的变

5、化 1.1.肺组织结构出现退行性变，肺功能肺组织结构出现退行性变，肺功能； 2.2.肺活量随增龄肺活量随增龄，残气量，残气量，动脉血氧，动脉血氧 分压分压； 3.3.老年患者易胸闷、疲劳思睡、咳嗽效力老年患者易胸闷、疲劳思睡、咳嗽效力 下降，痰液不易咳出。下降，痰液不易咳出。 五、呼吸系统的变化五、呼吸系统的变化 第第2 2节节 老年人生理、生化功能的变化老年人生理、生化功能的变化 1.1.牙齿和唾液腺功能牙齿和唾液腺功能 导致食物咀嚼消化功导致食物咀嚼消化功 能能 ； 2.2.食管肌肉退行性变导致吞咽困难、食管食管肌肉退行性变导致吞咽困难、食管 异常；异常； 3.3.胃运动和分泌功能胃运动和

6、分泌功能 ； 4.4.小肠吸收能力小肠吸收能力 ，结肠功能，结肠功能 导致便秘。导致便秘。 六、消化系统的变化六、消化系统的变化 第第2 2节节 老年人生理、生化功能的变化老年人生理、生化功能的变化 5.5.胰腺功能胰腺功能导致脂肪吸收延迟；导致脂肪吸收延迟； 6.6.肝脏的解毒能力和蛋白质合成功能肝脏的解毒能力和蛋白质合成功能； 7.7.胆固醇浓度胆固醇浓度，故胆结石发生率随增龄，故胆结石发生率随增龄 而明显增高。而明显增高。 六、消化系统的变化六、消化系统的变化 第第2 2节节 老年人生理、生化功能的变化老年人生理、生化功能的变化 1.1.有效肾血流量有效肾血流量，肾小球滤过率，肾小球滤过

7、率，肾，肾 小管主动分泌和重吸收功能小管主动分泌和重吸收功能，肾肌酐清，肾肌酐清 除率除率； 2.2.膀胱功能膀胱功能导致易尿频、尿急、尿外溢导致易尿频、尿急、尿外溢 、甚至尿失禁。、甚至尿失禁。 3.3.部分老年人患有前列腺增生，使尿量减部分老年人患有前列腺增生，使尿量减 少。少。 七、泌尿系统的变化七、泌尿系统的变化 第第2 2节节 老年人生理、生化功能的变化老年人生理、生化功能的变化 第第3 3节节 老年人药动学与药效学的特点老年人药动学与药效学的特点 一、老年人的药动学特点一、老年人的药动学特点 ( (一一) )药物的吸收药物的吸收 1.1.胃内胃内pHpH的影响的影响 胃酸分泌胃酸分

8、泌，胃内胃内pHpH，但经，但经被动吸收的被动吸收的 药物变化不大，而经主动吸收的药物吸收药物变化不大，而经主动吸收的药物吸收 减少。减少。 2.2.胃肠活动度的影响胃肠活动度的影响 一般影响不大，但伴有腹泻者则吸收减少一般影响不大，但伴有腹泻者则吸收减少 。 第第3 3节节 老年人药动学与药效学的特点老年人药动学与药效学的特点 一、老年人的药动学特点一、老年人的药动学特点 ( (一一) )药物的吸收药物的吸收 3.3.胃肠与肝血流的影响胃肠与肝血流的影响 (1)(1)胃肠与肝血流胃肠与肝血流 ，使地高辛、奎尼丁、，使地高辛、奎尼丁、 普鲁卡因胺、氢氯噻嗪等吸收普鲁卡因胺、氢氯噻嗪等吸收 ，使

9、普萘，使普萘 洛尔、拉贝洛尔、利多卡因等药物的首关洛尔、拉贝洛尔、利多卡因等药物的首关 效应降低而血药浓度增加。效应降低而血药浓度增加。 (2)(2)局部血液循环差，肌内、皮下注射吸局部血液循环差，肌内、皮下注射吸 收差。收差。 一、老年人的药动学特点一、老年人的药动学特点 ( (二二) )药物的分布药物的分布 1.1.机体组成成分的影响机体组成成分的影响 2.2.血浆蛋白结合率的影响血浆蛋白结合率的影响 第第3 3节节 老年人药动学与药效学的特点老年人药动学与药效学的特点 血浆蛋白含量血浆蛋白含量，高蛋白结合率的药物如，高蛋白结合率的药物如 华法林、地高辛、哌替啶、吗啡等游离型华法林、地高辛

10、、哌替啶、吗啡等游离型 药物药物，药理效应，药理效应。 一、老年人的药动学特点一、老年人的药动学特点 ( (三三) )药物的代谢药物的代谢 1.1.首关效应显著的硝酸甘油、吗啡等生物利用度首关效应显著的硝酸甘油、吗啡等生物利用度 。 2.2.肝微粒体药酶活性肝微粒体药酶活性，异戊巴比妥、苯巴比妥、，异戊巴比妥、苯巴比妥、 吲哚美辛、氨茶碱等血药浓度吲哚美辛、氨茶碱等血药浓度。 3.3.肝微粒体药酶活性不受戊巴比妥、苯妥英钠的诱肝微粒体药酶活性不受戊巴比妥、苯妥英钠的诱 导，很少发生耐受性。导，很少发生耐受性。 4.II4.II相反应代谢酶如乙醇脱氢酶、异烟肼等的乙酰相反应代谢酶如乙醇脱氢酶、异

11、烟肼等的乙酰 化反应酶不受年龄的影响。化反应酶不受年龄的影响。 第第3 3节节 老年人药动学与药效学的特点老年人药动学与药效学的特点 表表2 2 卡那霉素半衰期的年龄影响卡那霉素半衰期的年龄影响 ( (四四) )药物的排泄药物的排泄 1.1.肾功能肾功能，主要经肾排泄的药物如氨基糖苷类、，主要经肾排泄的药物如氨基糖苷类、 四环素类、地高辛、苯巴比妥等排泄四环素类、地高辛、苯巴比妥等排泄。 2.2.胆汁分泌功能胆汁分泌功能，部分经胆汁排泄的药物如洋地，部分经胆汁排泄的药物如洋地 黄毒苷、己烯雌酚等排泄黄毒苷、己烯雌酚等排泄。 表表3 3 老年人对吸收、分布、代谢和排泄有影响的药物老年人对吸收、分

12、布、代谢和排泄有影响的药物 老年人 吸收铁剂、钙剂、VitB1、半乳糖 血浆蛋白结合 率 磺胺类、苯妥英钠、地西泮、水杨酸盐、保泰松 、哌替啶、吗啡、利多卡因、奎尼丁、口服抗凝 药、甲苯磺丁脲 肝代谢多西环素、苯巴比妥、苯妥英钠、地西泮、保泰 松、哌替啶、吗啡、利多卡因、奎尼丁、口服抗 凝药、普萘洛尔、吲哚美辛、茶碱、丙米嗪、对 乙酰氨基酚、安替比林 肾排泄青霉素类、氨基糖苷类、四环素类、磺胺类、头 孢菌素类、苯巴比妥、水杨酸盐、地高辛、甲氨 蝶呤 二、老年人的药效学特点二、老年人的药效学特点 ( (一一) )神经系统变化对药效学的影响神经系统变化对药效学的影响 1.1.中枢兴奋药中枢兴奋药对

13、老年人对老年人的作用的作用。 2.2.中枢抑制药中枢抑制药对老年人对老年人的作用的作用。 3.3.氨基糖苷类、依他尼酸对老年人易致听力氨基糖苷类、依他尼酸对老年人易致听力 损害。损害。 第第3 3节节 老年人药动学与药效学的特点老年人药动学与药效学的特点 二、老年人的药效学特点二、老年人的药效学特点 ( (二二) )心血管系统变化对药效学的影响心血管系统变化对药效学的影响 1.1.老年人对老年人对受体激动药和受体激动药和受体阻断药受体阻断药 的反应性的反应性。 2.2.老年人对升压药反应性老年人对升压药反应性 3.3.老年人对利尿药、降压药敏感性老年人对利尿药、降压药敏感性。 4.4.老年人对

14、肝素、口服抗凝药非常敏感。老年人对肝素、口服抗凝药非常敏感。 第第3 3节节 老年人药动学与药效学的特点老年人药动学与药效学的特点 二、老年人的药效学特点二、老年人的药效学特点 ( (三三) )内分泌系统变化对药效学的影响内分泌系统变化对药效学的影响 1.1.老年人糖皮质激素对葡萄糖代谢的抑制老年人糖皮质激素对葡萄糖代谢的抑制 作用轻，对糖皮质激素促进蛋白异化作用作用轻，对糖皮质激素促进蛋白异化作用 敏感性增强，易致骨质疏松或骨折。敏感性增强，易致骨质疏松或骨折。 2.2.应用胰岛素易引起低血糖反应或昏迷。应用胰岛素易引起低血糖反应或昏迷。 3.3.性激素分泌性激素分泌 ，更年期后适当补充性激

15、素，更年期后适当补充性激素 。 第第3 3节节 老年人药动学与药效学的特点老年人药动学与药效学的特点 二、老年人的药效学特点二、老年人的药效学特点 ( (四四) )免疫系统变化对药效学的影响免疫系统变化对药效学的影响 患严重感染性疾病时一般主张当无肝、肾患严重感染性疾病时一般主张当无肝、肾 功能障碍时，抗菌药的剂量可稍增加或疗功能障碍时，抗菌药的剂量可稍增加或疗 程适当延长。程适当延长。 第第3 3节节 老年人药动学与药效学的特点老年人药动学与药效学的特点 第第4 4节节 老年人安全合理用药对策老年人安全合理用药对策 一、用药的一般原则一、用药的一般原则 ( (一一) )用药应使患者受益用药应

16、使患者受益 受益受益/ /风险比值风险比值11，才可用药，才可用药 ( (二二) )用药方案简明用药方案简明 ( (三三) )小剂量应用小剂量应用 小剂量小剂量( (成人剂量的成人剂量的1/51/4)1/51/4)起始，逐渐增起始，逐渐增 量，以获得最大疗效和最小不良反应为准量，以获得最大疗效和最小不良反应为准 。 第第4 4节节 老年人安全合理用药对策老年人安全合理用药对策 一、用药的一般原则一、用药的一般原则 ( (四四) )择时用药择时用药 1. 1.四环素类、铁剂：饭后服用四环素类、铁剂：饭后服用 2. 2.健胃药、利胆药、驱肠虫药、盐类泻、胃肠健胃药、利胆药、驱肠虫药、盐类泻、胃肠

17、解痉药：饭前服用解痉药：饭前服用 3. 3.胰岛素：上午胰岛素：上午1010点用药点用药 4. 4.糖皮质激素糖皮质激素：隔日：隔日7 78 8点点给药给药 5. 5.阿司匹林：早餐后用药阿司匹林：早餐后用药 6. 6.铁剂：晚餐后用药铁剂：晚餐后用药 第第4 4节节 老年人安全合理用药对策老年人安全合理用药对策 一、用药的一般原则一、用药的一般原则 ( (五五) )控制疗程，及时停药控制疗程，及时停药 ( (六六) ) 控制嗜好与注意饮食控制嗜好与注意饮食 1. 1.吸烟增强尼可刹米、咖啡因、茶碱、非那西吸烟增强尼可刹米、咖啡因、茶碱、非那西 丁、安替匹林的代谢。丁、安替匹林的代谢。 2.

18、2. 饮酒可加速戊巴妥钠、华法林、安乃近、饮酒可加速戊巴妥钠、华法林、安乃近、 甲苯磺丁脲等的代谢。甲苯磺丁脲等的代谢。 3. 3. 喝茶可妨碍铁剂、氟奋乃静、氟哌利多的喝茶可妨碍铁剂、氟奋乃静、氟哌利多的 吸收。吸收。 第第4 4节节 老年人安全合理用药对策老年人安全合理用药对策 一、用药的一般原则一、用药的一般原则 ( (七七) )提高用药的依从性提高用药的依从性 尽量简化治疗方案，用药简单，尽尽量简化治疗方案，用药简单，尽 量减少用药次数和合并用药。量减少用药次数和合并用药。 第第4 4节节 老年人安全合理用药对策老年人安全合理用药对策 二、选药原则二、选药原则 ( (一一) )需有明显

19、的用药指征需有明显的用药指征 ( (二二) )避免应用避免应用不适用于不适用于老年患者的药物老年患者的药物 ( (三三) )选择合适的药物剂型选择合适的药物剂型 ( (四四) )慎用滋补药或抗衰老药慎用滋补药或抗衰老药 第第4 4节节 老年人安全合理用药对策老年人安全合理用药对策 老年人用药有四忌：老年人用药有四忌： 1. 1.忌滥用解热镇痛药忌滥用解热镇痛药 2. 2.忌大量服泻药忌大量服泻药 3. 3.忌随便服用安眠药忌随便服用安眠药 4. 4.忌滥用抗菌药忌滥用抗菌药 第第4 4节节 老年人安全合理用药对策老年人安全合理用药对策 老年人用药的建议：老年人用药的建议： 1. 1.先取食疗，

20、而后用药先取食疗，而后用药 2. 2.先用中药，后用西药先用中药，后用西药 3. 3.先以外用，后用内服先以外用，后用内服 4. 4.先用口服，后用注射先用口服，后用注射 5. 5. 先用中西成药，后用新药先用中西成药，后用新药 第第5 5节节 老年患者常用治疗药物的应用注意老年患者常用治疗药物的应用注意 一、抗菌药一、抗菌药 1.1.老年患者肝功能障碍时，应慎用或禁用氯老年患者肝功能障碍时，应慎用或禁用氯 霉素、红霉素、新霉素、四环素。霉素、红霉素、新霉素、四环素。 2.2.老年患者肾功能减退时，应慎用氨基糖苷老年患者肾功能减退时，应慎用氨基糖苷 类、四环素类、氨苄西林、羧苄西林。类、四环素

21、类、氨苄西林、羧苄西林。 3.3.老年患者宜选用杀菌药。老年患者宜选用杀菌药。 第第5 5节节 老年患者常用治疗药物的应用注意老年患者常用治疗药物的应用注意 二、中枢神经系统药物二、中枢神经系统药物 ( (一一) )镇静催眠药镇静催眠药：替马西泮：替马西泮 ( (二二) )抗精神失常药抗精神失常药 1.I1.I型型精神分裂症精神分裂症：氟哌利多：氟哌利多 2.2.焦虑症：地西泮焦虑症：地西泮 3.3.抑郁症抑郁症：马普替林：马普替林 ( (三三) )抗帕金森病药抗帕金森病药：左旋多巴卡比多巴：左旋多巴卡比多巴 第第5 5节节 老年患者常用治疗药物的应用注意老年患者常用治疗药物的应用注意 三、心

22、血管系统药物三、心血管系统药物 ( (一一) )高血压高血压：钙拮抗药钙拮抗药HCTHCT ( (二二) )充血性心力衰竭充血性心力衰竭：地高辛地高辛( (减少剂量减少剂量) ) ( (三三) )心绞痛心绞痛：硝酸酯类、钙拮抗药硝酸酯类、钙拮抗药 ( (四四) )动脉粥样硬化动脉粥样硬化：HMG-HMG-CoACoA还原酶抑制剂还原酶抑制剂( ( 普伐他汀、辛伐他汀普伐他汀、辛伐他汀) ) 第第5 5节节 老年患者常用治疗药物的应用注意老年患者常用治疗药物的应用注意 四、内分泌和代谢性疾病的药物四、内分泌和代谢性疾病的药物 ( (一一) )糖尿病糖尿病：口服降血糖药：口服降血糖药( (格列吡嗪

23、、格列吡嗪、 格列喹酮、格列喹酮、格列齐特格列齐特) ) ( (二二) )甲状腺疾病甲状腺疾病： 1.1.甲状腺功能亢进：放射性碘丙硫氧嘧啶甲状腺功能亢进：放射性碘丙硫氧嘧啶 2.2.甲状腺功能减退：甲状腺素甲状腺功能减退：甲状腺素( (很小剂量很小剂量) ) ( (三三) )骨质疏松骨质疏松：雌激素孕激素、双膦酸盐：雌激素孕激素、双膦酸盐 类钙剂类钙剂 思考题 1.老年人药动学的主要变化有哪些？ 2.老年人药效学较年轻人有何特点？ 3.老年人安全合理用药的一般原则有 哪些？ 表表4 4 易致老年患者严重不良反应的药物易致老年患者严重不良反应的药物 表表1 1 年龄对机体组成成分的影响年龄对机

24、体组成成分的影响 (1)(1)水溶性药物如安替匹林、乙醇、吗啡、地高水溶性药物如安替匹林、乙醇、吗啡、地高 辛、哌替啶、西咪替丁等辛、哌替啶、西咪替丁等VdVd变小，血药浓度变小，血药浓度 。 (2)(2)脂溶性药物如脂溶性药物如地西泮、硝西泮、利多卡因、地西泮、硝西泮、利多卡因、 氯丙嗪、苯巴比妥等氯丙嗪、苯巴比妥等VdVd变大，药理效应持久。变大，药理效应持久。 (3)(3)奎尼丁、华法林、保泰松等奎尼丁、华法林、保泰松等VdVd无明显变化。无明显变化。 图图 糖皮质激素分泌的昼夜规律糖皮质激素分泌的昼夜规律 最高：早晨最高：早晨 8 8 10 10 时时 最低：午夜最低：午夜1212时时 25 20 15 10 5 0 4 8 4 8 4 血 浆 氢 化 可 的 松 （ug/100ml）