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1、第八章 脏腑辨证 以前面两种辩证的知识 为基础 （参照教材） (二)心系统的常见症状 第一节 心与小肠 心的关键症状 (一)回忆功能 除健忘、脉结代以外的都是(三)脏腑辩证一般步骤 先辨脏腑，再定虚实，最 后辨气血阴阳 （1.2.3.）心气虚 心阳虚、心阳暴脱 1、某脏腑的气虚、血虚、阴虚，往往是 以全身的相应虚证为基础 2、阳虚常为气虚的进一步加重发展而来 （参P100鉴别表） 3、先回忆气虚、阳虚的辩证要点 （4.5.）心血虚心阴虚 1、血虚阴虚关系 一般来说，津液精血均属阴。 但平时所称“阴虚”，多指 液亏（表现： 失于滋养则形瘦而干，阴液不能制约阳气则 低烧）。而 血 则为携带全身主要
2、营养的特 殊物质，又为红色。平时所称“血虚”，多 指血中的所含营养丢失，而非其中津液部 分的丢失。故血虚时表现出营养不足和一 些部位颜色变淡。 2、先回忆一般性血虚、阴虚的辩证要点 3、心悸或失眠或多梦加以上的辩证要点 （六）心脉痹阻 即心脏中血脉突然堵塞心绞痛 （参P101鉴别表） （七）心火亢盛 三 种 原地不动 心烦失眠 舌红苔黄小便黄 脉数有力 上炎下移 口舌生疮 小便灼热疼痛 不频急 （八）痰迷心窍 1、堵塞了神志思维出入心窍的通道 而不是堵在血管里 2、痰迷心窍的所有可能表现 3、基本辩证要点 神志异常或昏迷 苔(厚)腻、脉滑、无热象 多伴胸闷苦或喉中痰鸣 （九）痰火扰心 1、不仅
3、仅是上一证加上热象 （可能无精神失常表现，更不会昏迷） 2、可能的疾病表现 3、辩证要点 轻则心烦失眼 高热、苔黄腻、脉滑数 重则狂躁不安 （十）瘀阻脑络 1、原因 2、可能有的疾病表现 3、辩证要点 头部外伤史 以前：一直痛未愈刚刚：头痛或昏迷 （十一）心火下移小肠 (小肠实热证) 已 述 病案实战 回忆各证 案例1 u李某，女，31岁，售货员。1992年3月17日初诊。 u 主诉：心悸、气促7年。 u 病史：1986年5月因发热、心悸、胸闷住院。诊断为 “风湿热”、“风湿性心内膜病”，未能治愈，病延 至今。目前心悸不宁，稍劳累则气促，心前区时有刺 痛，心慌易惊，夜寐恶梦纷坛，消瘦，白天动则
4、汗出 夜间盗汗时作。 u 检查：面色苍白无华，两颧紫红，口唇爪甲青紫 。舌质紫暗，舌尖有瘀斑，苔薄黄。脉细涩、结代。 (二)肺系统的常见症状 第二节 肺与大肠 肺的关键症状 (一)回忆功能 除胸痛以外的都是(三)重申脏腑辩证一般步骤 先辨脏腑，再定虚实，最 后辨气血阴阳 （一）肺气虚 1、见教材： 既包括肺气虚，又包括卫表不固 2、可能有的疾病表现 3、辩证要点 咳喘无力或极易感冒 气虚的要点 （二）肺阴虚 1、常见致病因素 2、可能有的疾病表现 3、辩证要点 干咳少痰或咳出大量涎沫 阴虚的要点 4、注意肺痿；肺气阴两虚； （三）外邪袭肺 (回忆六种表证) (注意肺之阳水证) （四）寒饮阻肺
5、1、常见致病因素 2、可能有的疾病表现 3、辩证要点 痰稀色白，量少易咯 背部巴掌大恶寒 (寒饮停肺) 常 4、注意寒哮； （5.6.）肺实热证 1、常见致病因素 2、可能有的疾病表现（顺讲痰热和肺痈） 3、肺热壅盛 的辩证要点 咳喘甚，痰少 全身高热不恶寒 (三种) 4、痰热壅肺 的辩证要点 咳痰黄稠较多 舌红苔黄脉数 5、肺痈 的辩证要点 咳嗽胸痛，吐腥臭脓痰 舌红苔黄脉数 6、注意热哮； （七）大肠湿热 1、别名 2、可能有的疾病表现 3、辩证要点 腹泻便粘，舌红苔黄腻，小便黄 轻：无其它重：发烧、呕吐、腹胀； 大便粘胨脓血(痢疾) （八）肠热腑实证 1、别名 2、可能有的疾病表现 3、
6、辩证要点 便秘(腹胀)，舌红苔黄小便黄 轻：无其它重：高热、呕吐、假死 4、注意寒秘 (便秘腹冷，或胀或痛，舌淡苔白)； 5、注意肠痈 (腹阵痛游走，右下腹反跳痛，便秘，苔黄腻)； （九）肠燥津亏证 1、别名；原因； 2、可能有的疾病表现 3、辩证要点 便秘，其它一切均较好 （十）大肠虚寒证 实则为脾肾阳虚之久泻 （十一）痰浊(湿)阻肺 1、常见致病因素 2、可能有的疾病表现 (较单纯) 3、辩证要点 白痰量多易咯 (胸闷) 苔腻 4、与寒饮伏肺对比；注意风痰哮； 病案实战 回忆各证 案例2 u邹某，女，73岁。1978年5月13日初诊。 u主诉：咳嗽反复发作30年，气喘、不能平卧1 周。 u
7、病史：反复发作咳嗽30年，逢冬则发。近年病 情加重，动则气促、心悸、汗出，气候稍有变 化则咳喘亦作。1周前因洗澡受凉、咳嗽阵作 ，气喘不能平卧，痰稀色白量多，胸闷心悸， 纳呆，尿少、大便艰难，努挣无力，便软。 u 检查：端坐呼吸，咳声低弱，言语无力，冷 汗满额，面色苍白，口唇青紫，四肢不温，两 足浮肿。舌胖色谈，苔白滑。脉细无力。 (二)脾系统的常见症状 第三节 脾与胃 脾、胃的关键症状 (一)回忆功能 (三)注意脾病的继发证型 (脏腑兼病辩证中详述) （1.2.3.4） 脾气虚三证 脾阳虚证 脾失健运 (二) 中气下陷 (一) 脾失健运 (三) 脾不统血 脾气虚三证 要点 食少便溏，舌有齿痕
8、，脉虚无力 食后腹胀 食后嗜睡 或 或 长期低热 内脏下垂 带下量多 小便白浊 脾失健运 皮下、齿龈、胃、大小 便、月经 异常出血 脾阳虚 辩证要点： 单纯四肢冷 或 腹冷（痛）喜温按 泄泻 (由溏渐重) 水肿 (缓慢出现) 大便见暗稀血液 之一 舌淡胖 （参P108鉴别表） （五）寒湿困脾 1、常见致病因素 2、可能有的疾病表现 3、辩证要点 病前 脾胃不虚 病后 腹冷(痛)，按不减；纳呆便溏；恶心或困重 （六）湿热蕴脾 1、常见致病因素 2、可能有的疾病表现 3、辩证要点 病前 脾胃不虚 病后 腹胀闷，纳呆，呕恶，舌红苔黄腻； 或伴有大便粘滞臭秽 或 泄泻臭秽 (湿热中阻) （七）胃阴亏虚
9、 1、常见致病因素 2、可能有的疾病表现 3、辩证要点 饥不欲食 舌红少苔，口微干，脉细数 （八）寒凝胃脘 1、常见致病因素 2、可能有的疾病表现 3、辩证要点 胃脘冷痛较剧，按之不减 胃脘近日受寒病史 4、胃虚寒证？ （九）胃火炽盛证 1、常见致病因素 2、可能有的疾病表现 3、辩证要点 4、胃虚热证？ 胃口不减或反增 多伴口臭、便秘 舌红苔黄、脉数 胃脘嘈杂 胸骨后灼烧感 或 （P110胃病五证） （十）食滞胃脘 1、分 虚、实 所致 2、可能有的疾病表现 3、辩证要点 病史：近日的饮食不节 或吃过多不易消化食物 胃脘胀满，纳呆 甚至喛酸腐气，便溏 (食积内停) (本处主指实证类型) （十
10、一）胃脘气滞 (包括胃痞) 1、可能有的疾病表现 2、辩证要点 单纯 脘腹胀满,食后更甚 肝胃气滞兼肝五胀之一二 ，或明显与情绪有关 (看与肝脏关系) 胃痞 胃脘满闷或自觉有硬 块，摸之柔软，或呕或泻， 排除它病 （十二）胃络瘀阻 1、可能有的疾病表现 2、辩证要点 单纯 胃脘针刺样痛，甚则呕黑血块 兼气滞 脘腹胀满 兼气虚 消化不佳，舌淡有齿痕 （十三）水停中焦 1、可能有的疾病表现 2、辩证要点 单纯 胃中振水音，常伴脘腹胀 兼寒凝 脘腹冷感 兼气虚 舌淡有齿痕 （十四）痰阻呃逆 1、可能有的疾病表现 2、辩证要点 单纯 呃逆频，苔白腻，脉滑或弦 (兼寒凝) 脘腹冷感 兼气虚 舌淡有齿痕
11、（十五）胃结石 (回 忆) （十六）胃热肠寒 1、可能有的疾病表现 2、辩证要点 A 吐蛔 B 胃中嘈杂多饥，小腹冷，便溏泻日久 病案实战 回忆各证 案例3 u 徐某，男，40岁，干部。1979年5月7日初诊。 u 主诉：纳差、腹胀、便溏、消瘦1年6个月。 u病史：去年1月因“胃溃疡病”行“胃大部分切除术” 。术后身体日益虚弱。胃纳不佳，口淡无味，食后脘 腹胀满。大便溏薄糟杂，l天34次。体重日减，四肢 疲乏无力。头昏眼花，清晨牙龈出血。 u检查：周身轻度浮肿以下肢为甚。面包萎黄，口唇 谈白。 u舌质谈胖，有齿印。脉缓无力。 (二)肝系统的常见症状 第四节 肝与胆 肝、胆的关键症状 (一)回忆
12、功能 （一）肝血亏虚 1、常见致病原因 2、可能有的疾病表现 3、辩证要点 目或筋或爪失养； 或经少、闭经 血虚要点 （二）肝阴虚 1、常见致病原因 2、可能有的疾病表现 3、辩证要点 目或筋或爪失养 阴虚要点 （三）肝郁气滞 1、常见致病原因 2、可能有的疾病表现 3、辩证要点 肝经走过 的某部位 胀的表现 仅喜叹气 者 (肝气郁结) 仅梅核气 者 或或 （四）肝火炽盛 1、常见致病原因 2、可能有的疾病表现 3、辩证要点 肝经走过的某 部位胀的表现 (肝火上炎) 目赤胀痛 急躁易怒 （五）肝阳上亢 1、常因肝阴血虚 而 阳亢 2、可能有的疾病表现 3、辩证要点 头晕目眩 肝阴虚要点 （并参
13、P152四证对比表） （六）肝风内动 1、肝阳化风 要点 晕甚，还手足抽搐、震颤 肝阴虚要点 （先参P153四证对比表） 2、热极生风 要点 严重的痉挛、抽搐 高 热 3、血虚风动 要点 手足轻度的抽搐、震颤 血虚要点 4、阴虚风动 要点 手足轻度的抽搐、震颤 阴虚要点 （七）寒滞肝脉 1、常见致病原因 2、可能有的疾病表现 3、辩证要点 巅顶冷痛 少腹冷痛 拒按 少腹痛牵 引睾丸坠 胀冷痛 或或 （八）肝胆湿热 1、常见致病原因 2、可能有的疾病表现 3、辩证要点 舌红苔黄腻，脉弦数或濡数 阳黄 胁肋胀痛 厌食腹胀 阴部湿疹 阴痒 带下黄臭 之一 4、注意寒湿阴黄 (黄疸急发，苔白腻，无热象
14、 ) 5、注意肝胆结石 (可表现为湿热、寒湿、气滞 、土虚木乘等) （九）胆郁痰扰 1、常见致病原因 2、可能有的疾病表现 3、辩证要点 轻证痰火扰神表现 （与痰火扰神对比） 胆怯 易惊 眩晕 呕吐 或 胁 胀 或 （十）少阳证 (两种) 1、常见致病原因 2、可能有的疾病表现 3、单纯少阳证 辩证要点 往来寒热 目眩 胸胁苦满心烦喜呕 默默不欲饮食 口苦 咽干 脉弦 之一 之二 4、少阳湿热证 辩证要点 往来寒热，胸胁苦满 呕吐黄色粘涎，苔黄腻，脉弦 （十一）悬 饮 ？ (回 忆) 病案实战 回忆各证 案例4 u管某，女，43岁，干部。 1984年3月19日初诊 。 u 主诉；情绪抑郁2年月
15、经紊乱6个月。 u 病史：2午前丧偶，悲痛万分。情绪抑郁 ，喜叹气，胸胁及乳房胀痛，暖气则舒。口苦 不思饮食，食后脘腹胀满，大便时 溏时结， 失眠多梦。近6个月病情加重月经紊乱经 期延长，量 u多，淋漓不尽；头晕、两目干涩昏糊；心悸 少寐，四肢麻木。 u 检查；爪甲枯白。舌质淡，苔薄黄。脉细 弦而数。 (二)肾系统的常见症状 第五节 肾、膀胱 肾、膀胱的关键症状 (一)回忆功能 （一）肾阴虚 1、常见致病原因 2、可能有的疾病表现 3、辩证要点 肾脏 任一关键症状 阴虚要点 （二）肾阳虚 1、常见致病原因 2、可能有的疾病表现 3、辩证要点 全身相对畏寒日久 或 单纯腰膝冷痛 舌淡胖 脉沉迟无
16、力 （三）肾精不足 1、常见致病原因 2、可能有的疾病表现 3、辩证要点 肾脏 任一关键症状 全身性枯瘦不荣 不振作的样子 (特殊的阴阳两虚 ) （四）肾气不固 1、常见致病原因 2、可能有的疾病表现 3、辩证要点 肾脏 任一关键症状 前阴二处的滑脱现象 (特殊的阴阳两虚 ) （五）肾虚水泛 1、常见致病原因 2、可能有的疾病表现 3、辩证要点 肾阳虚为前提 水肿，或明显心悸， 或脐下悸动 (特殊的阴阳两虚 ) （六）肾不纳气 1、常见致病原因 2、可能有的疾病表现 3、辩证要点 肾脏 任一关键症状 虚喘日久，呼多吸少 (略偏肾阳虚) （七）膀胱湿热 1、常见致病原因 2、可能有的疾病表现 3
17、、热淋 辩证要点 小便频、急、涩痛 舌红苔黄腻，脉滑数 (五淋中的三种淋 ) 4、血淋、石淋 多以热淋为基础， 加相应表现 （八）膀胱瘀血 1、常见致病原因 2、可能有的疾病表现 3、辩证要点 小便暗红色 有较多黑血块 4、与血淋、石淋、脾不统血鉴别 （九）下焦蓄血 1、常见致病原因 2、可能有的疾病表现 3、辩证要点 下腹触及硬块 狂躁或谵语，二便一般正常 舌质暗，入暮发热 4、与热秘、癃闭、肿瘤鉴别 （十）水蓄膀胱 1、常见致病原因 2、可能有的疾病表现 3、辩证要点 小便不利，水肿或水逆 素体无脾肾阳虚 （十一）腰府寒湿 1、常见致病原因 2、可能有的疾病表现 3、辩证要点 腰酸腰痛，与天气密切相关 明显排除劳损与外伤史 4、与肾亏、腰肌劳损、腰部外伤鉴别 病案实战 回忆各证 案例5 u陈某，男，31岁，农民。1979年12月16日初诊。 u 主诉：结婚12年不育。 u 病史：患者为7个月早产儿，自幼体弱多病，发育 迟缓身材矮小(身高160米，体重46千克)。18岁结 婚，性功能低下，阳萎早泄，至今末育(女方生殖系统 功能正常)。平日头晕、耳鸣、健忘、头发早秃、神疲 、腰酸膝软、怕冷、四肢不温，稍重体力劳动则气促 ，时有盗汗，手足心热。大使不实，夜尿频繁。 u 检查：面色白晃白。舌体瘦小，质淡红，少苔。 脉沉细。 简单回忆 各脏各证 (以虚实为纲)