老年病人麻醉的进展.ppt

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1、老年病人麻醉的进展老年病人麻醉的进展 上海交通大学医学院附属上海交通大学医学院附属 仁济医院仁济医院 孙孙 大大 金金 前前 言言 n n 2002004 4年上海市资料，年上海市资料，6060岁以上占人口总数的岁以上占人口总数的1 19.28%9.28% ； 20102020 20102020年，年， 60 60岁以上将达到岁以上将达到32%32% n n 6565岁上，岁上，25%50%25%50%一次以上手术治疗一次以上手术治疗 n n 美国讯美国讯 ， 65 65岁以上占人口岁以上占人口12%12%，每年二千五百万例，每年二千五百万例 次手术中，占次手术中，占1/31/3，约占总医疗费

2、的，约占总医疗费的1/21/2，达，达700700亿美亿美 元元 n n 1999200119992001，仁济手术总数，仁济手术总数1864618646例，老年例，老年6565岁岁 48204820例，占例，占25.8%25.8% 一、解剖和生理的特点一、解剖和生理的特点 （一）神经系统（一）神经系统 1 1、脑平均重量、脑平均重量 , , 神经原减少神经原减少15%50%15%50% 2 2、神经原缩小，密度减少、神经原缩小，密度减少30%30% 3 3、脑血流下降、脑血流下降10%20%10%20%，脑灌流减少，脑氧代谢下，脑灌流减少，脑氧代谢下 降降 4 4、神经递质、神经递质, ,受

3、体减少受体减少 5 5、精神神经系统功能减退、精神神经系统功能减退 （二）心血管和植物神经系统（二）心血管和植物神经系统 1 1、心肌纤维化致弹性减退、心肌肥厚、心室舒张、心肌纤维化致弹性减退、心肌肥厚、心室舒张 和充盈减少、和充盈减少、COCO、SVSV、射血分数、氧输送（射血分数、氧输送（ DODO 2 2 ）等均减少等均减少 2 2、动脉硬化，、动脉硬化，SVRSVR升高，血压升高升高，血压升高 3 3、静脉弹性减退，顺应性下降，容量相对不足、静脉弹性减退，顺应性下降，容量相对不足 4 4、动脉硬化尤其是主动脉弓，压力感受器调节、动脉硬化尤其是主动脉弓，压力感受器调节 血压、心率功能减退

4、血压、心率功能减退 5 5、窦房结功能减退、窦房结功能减退 6 6、副交感神经系统张力、副交感神经系统张力、 受体反应下降受体反应下降 7 7、左房、肺血管充盈增加，引起肺充血。、左房、肺血管充盈增加，引起肺充血。 8 8、心室舒张功能减退、心室舒张功能减退 （三）呼吸系统（三）呼吸系统 1 1、肋骨、胸骨、肋软骨变性。胸廓弹性减少，呼吸肌、肋骨、胸骨、肋软骨变性。胸廓弹性减少，呼吸肌 减弱，肺泡气体交换面积减少减弱，肺泡气体交换面积减少 2 2、解剖和生理死腔增加，肺实质弹性组织减少，肺顺、解剖和生理死腔增加，肺实质弹性组织减少，肺顺 应性下降应性下降 3 3、肺活量（、肺活量（VCVC）减

5、小，残余气量增加减小，残余气量增加 4 4、FEVFEV 1 1 下降下降 5 5、肺泡弹性回缩减退，通气、肺泡弹性回缩减退，通气/ /灌流不合，肺血流减少灌流不合，肺血流减少 ，PaOPaO 2 2 下降，下降，7575岁时下降至岁时下降至735735mmHgmmHg 6 6、缺氧性肺血管收缩（缺氧性肺血管收缩（HPVHPV）反射反射 7 7、对高碳酸血症和低氧血症的通气反应减弱、对高碳酸血症和低氧血症的通气反应减弱 （四）其他（四）其他 1 1、肾重量减少约、肾重量减少约20%20%，功能性肾小球减少，肾，功能性肾小球减少，肾 血流量下降，肾小球滤过率下降，肾功能减退血流量下降，肾小球滤过

6、率下降，肾功能减退 2 2、肝重量减少，肝血流也减少、肝重量减少，肝血流也减少 3 3、血浆肾上腺素和去甲肾上腺素升高，未表现肾、血浆肾上腺素和去甲肾上腺素升高，未表现肾 上腺功能亢进上腺功能亢进 4 4、体温调节机制减退，易致高热和低温、体温调节机制减退，易致高热和低温 二、药代和药效的差别二、药代和药效的差别 （一）血浆蛋白结合减少（一）血浆蛋白结合减少 1 1、白蛋白含量减少，蛋白质量下降，两种以上药物同、白蛋白含量减少，蛋白质量下降，两种以上药物同 时使用时，能影响麻醉药与蛋白结合时使用时，能影响麻醉药与蛋白结合 2 2、与蛋白结合减少，导致游离药物水平上升，促进药、与蛋白结合减少，导

7、致游离药物水平上升，促进药 物作用于脑物作用于脑 3 3、老年人脑与血浆药物浓度差异比青年人小、老年人脑与血浆药物浓度差异比青年人小 示示 单次给药后，老年和青年药物血浆和脑内浓度的曲线（老年单次给药后，老年和青年药物血浆和脑内浓度的曲线（老年 血浆浓度曲线较青年高，初起因容积分布较小，随后因药物代血浆浓度曲线较青年高，初起因容积分布较小，随后因药物代 谢较慢，老年人脑对药物较敏感，药物作用时间延长）谢较慢，老年人脑对药物较敏感，药物作用时间延长） （二）身体组成改变（二）身体组成改变 1 1、骨骼肌减少，脂肪增加，血容量下降、骨骼肌减少，脂肪增加，血容量下降 20%30%20%30% 2 2

8、、麻醉药进入血浆浓度老年人比青年高，脂溶性高、麻醉药进入血浆浓度老年人比青年高，脂溶性高 药物易潴留在脂肪内，排泄推迟，作用时间延长药物易潴留在脂肪内，排泄推迟，作用时间延长 ，半衰期明显延长，半衰期明显延长 （三）肝肾功能减退（三）肝肾功能减退 1 1、肝、肾功能减退，、肝、肾功能减退，3030岁开始每年岁开始每年1%1% 2 2、肾血流下降伴肾小球功能减少，肾小球滤、肾血流下降伴肾小球功能减少，肾小球滤 过率过率60%60%，排空延迟，排空延迟 3 3、药物血浆浓度下降迟缓，半衰期延长、药物血浆浓度下降迟缓，半衰期延长 表表 1. 1. 老年和青年各药的半衰期老年和青年各药的半衰期 药药

9、物物 青青 年年 老老 年年 芬太尼芬太尼 250 250min 925minmin 925min 阿芬太尼阿芬太尼 90 90min 130minmin 130min 地西泮地西泮 24 24h 72hh 72h 咪达唑仑咪达唑仑 1.8 1.8h 4.3hh 4.3h 维库溴胺维库溴胺 16 16min 45minmin 45min ( (四四) )中枢神经系统中枢神经系统 1 1、神经原减少，脑血流和脑氧代谢下降、神经原减少，脑血流和脑氧代谢下降 2 2、对麻醉药需要量减少、对麻醉药需要量减少 3 3、初始分布容量下降，镇痛药、巴比妥、初始分布容量下降，镇痛药、巴比妥 类用量仅为类用量仅

10、为40504050岁的岁的70% 70% 三、与老年人相关的疾病三、与老年人相关的疾病 （一）中枢神经系统异常（一）中枢神经系统异常 1 1、神经异常，记忆减退，认知或智力下降，运、神经异常，记忆减退，认知或智力下降，运 动障碍，感觉减退，自主神经不平衡动障碍，感觉减退，自主神经不平衡 2 2、精神障碍、精神障碍 3 3、巴金森病、抑郁症、老年痴呆和谵妄、巴金森病、抑郁症、老年痴呆和谵妄 （二）植物神经系统异常（二）植物神经系统异常 1 1、维持内环境稳态减弱、迟缓，压力受体反、维持内环境稳态减弱、迟缓，压力受体反 应减弱，体温调节减退。应减弱，体温调节减退。 2 2、体位性低血压和昏厥，易发

11、热、中暑或体、体位性低血压和昏厥，易发热、中暑或体 温过低温过低 （三）心血管系统异常（三）心血管系统异常 1 1、动脉弹性降低，收缩压剧增，左心室肥厚、动脉弹性降低，收缩压剧增，左心室肥厚 ，对，对 受体反应下降，窦房结自律性减退受体反应下降，窦房结自律性减退 2 2、高血压症、冠心病、充血性心衰以及房室、高血压症、冠心病、充血性心衰以及房室 传导阻滞或其他心律失常传导阻滞或其他心律失常 （四）呼吸系统异常（四）呼吸系统异常 1 1、从鼻腔至终末枝气管变狭、硬化，肺泡弹性回、从鼻腔至终末枝气管变狭、硬化，肺泡弹性回 缩减退，肺实质变厚，缩减退，肺实质变厚，PaOPaO 2 2 下降，下降，V

12、/QV/Q不合，不合， 低氧血症低氧血症 2 2、颈动脉体和主动脉体对高碳酸血症和低氧血症、颈动脉体和主动脉体对高碳酸血症和低氧血症 敏感性下降敏感性下降 3 3、肺气肿、慢性肺阻塞性病（、肺气肿、慢性肺阻塞性病（POCDPOCD）、）、呼吸困呼吸困 难和低氧血症难和低氧血症 （五）其他（五）其他 1 1、血清肌酐和尿素氮上升，肾衰和电介质紊乱、血清肌酐和尿素氮上升，肾衰和电介质紊乱 2 2、前列腺肥大、尿道失禁或潴留；阴道和尿道、前列腺肥大、尿道失禁或潴留；阴道和尿道 粘膜萎缩粘膜萎缩 3 3、肝硬化、骨质松疏症、维生素、肝硬化、骨质松疏症、维生素B12B12缺乏症缺乏症 4 4、眼老光、晶

13、体混浊、视力减退、失明、听力、眼老光、晶体混浊、视力减退、失明、听力 减退、耳聋减退、耳聋 5 5、内分泌系统功能减退，血糖稳态破坏，甲状腺素产、内分泌系统功能减退，血糖稳态破坏，甲状腺素产 生和释放下降生和释放下降 肾素、醛固酮和睾酮减少，维生素肾素、醛固酮和睾酮减少，维生素D D吸收和活力吸收和活力 下降，糖尿病、甲状腺机能紊乱、钠潴留、钾吸下降，糖尿病、甲状腺机能紊乱、钠潴留、钾吸 收增加、骨质松疏、骨折和性功能减退收增加、骨质松疏、骨折和性功能减退 6 6、骨髓生成下降，、骨髓生成下降，T T细胞功能减退，自身抗体下降，细胞功能减退，自身抗体下降， 又因营养和维生素摄入下降，发生贫血、

14、自身免疫又因营养和维生素摄入下降，发生贫血、自身免疫 疾病疾病 7 7、老年是癌肿发病最明显的危险因子、老年是癌肿发病最明显的危险因子 四、麻醉前评估四、麻醉前评估 （一）美国（一）美国ACC/AHAACC/AHA（20022002）围术期心血管危险性评估围术期心血管危险性评估 围术期心血管高危因素围术期心血管高危因素 高危（心源性死亡5%） 1、不稳定型冠状动脉综合征：心肌梗死，不稳定 型或严重心绞痛 2、失代偿心衰及严重心律失常：重度房室传导阻 滞及心脏病伴明显的室性心律失常，室上性心律 失常而室率不能控制 中危（心源性死亡44METsMETs，全身情况较好的病人，中危和低危病人可施行手全

15、身情况较好的病人，中危和低危病人可施行手 术，高危应进一步检查、评估和治疗。术，高危应进一步检查、评估和治疗。 7 7、第、第7 7步步 全身情况较好或低危病人（年龄全身情况较好或低危病人（年龄44METsMETs，可施行手术。可施行手术。 8 8、第、第8 8步步 符合条件进入第符合条件进入第8 8条，可以施行手术。条，可以施行手术。 小小 结结 1 1）决定手术的因素）决定手术的因素: : 急症或择期手术；急症或择期手术；心脏心脏 危险因素；危险因素；内科治疗或内科治疗或CABGCABG史，需进一步检史，需进一步检 查或治疗；查或治疗；全身耐受情况（全身耐受情况（METsMETs）；）；手

16、术手术 危险性（范围大小，时间长短及出血多少）危险性（范围大小，时间长短及出血多少） 2 2）推迟手术的因素：）推迟手术的因素：高危因素或伴有全身耐受高危因素或伴有全身耐受 力差的中危因素的病人；力差的中危因素的病人；低危因素低危因素+全身耐受全身耐受 力较差的病人；力较差的病人；中危因素中危因素+全身耐受力中等全身耐受力中等+ 重危手术的病人重危手术的病人 五、围术期并发症的防治五、围术期并发症的防治 （一）死亡率（一）死亡率 1 1、危险因素、危险因素急症手术。急症手术。胸腹部。胸腹部。并存病。并存病。白白 蛋白的水平蛋白的水平 2 2、降低死亡率、降低死亡率避免急症手术。避免急症手术。改

17、善营养，术前及改善营养，术前及 早治疗并存病，改善全身状况，做好术前准备。早治疗并存病，改善全身状况，做好术前准备。 术后继续进行评估和治疗术后继续进行评估和治疗 （二）心血管并发症（二）心血管并发症 1 1、8080岁发生率为岁发生率为16.7%16.7%，8080岁非心脏手术中，发生率为岁非心脏手术中，发生率为12.5%12.5%， 与麻醉方式关系不大，维持血流动力学平稳与麻醉方式关系不大，维持血流动力学平稳 ，术前心血管的治疗和准备，术前心血管的治疗和准备 （三）呼吸系统并发症（三）呼吸系统并发症 1 1、8080岁，发生率为岁，发生率为7%10.2%7%10.2% 2 2、危险因素有：

18、、危险因素有：术前有充血性心衰史，冠心术前有充血性心衰史，冠心 病史、神经系统疾病史和吸咽史等。病史、神经系统疾病史和吸咽史等。急症、急症、 ASAASA、病人体能差者。病人体能差者。胸腹手术、主动胸腹手术、主动 脉阻断手术脉阻断手术 3 3、有上述危险因素与无以上因素者心肺并发症、有上述危险因素与无以上因素者心肺并发症 发生率为发生率为42%42%、9.3%9.3% （四）神经系统并发症（四）神经系统并发症 1 1、术后认知障碍发生率术后一周为、术后认知障碍发生率术后一周为25.8%25.8%，术后，术后3 3个个 月为月为9.9%9.9%，但非手术者一周为，但非手术者一周为3.4%3.4%

19、，而，而3 3个月为个月为 2.8%2.8% 2 2、危险因素为：、危险因素为：年龄。年龄。麻醉时间。麻醉时间。文化程度。文化程度。 2 2次手术。次手术。术后感染。术后感染。肺部并发症。肺部并发症。术前神术前神 经系统疾病经系统疾病 3 3、预防措施：、预防措施：手术要求选择麻醉方式。无特殊麻醉手术要求选择麻醉方式。无特殊麻醉 方式选用。方式选用。选用短效药物，减少用量，减少用药选用短效药物，减少用量，减少用药 种类。种类。防止低氧血症和高碳酸血症。防止低氧血症和高碳酸血症。维持血流维持血流 动力学稳定。动力学稳定。良好的术后镇痛，加强术后护理和良好的术后镇痛，加强术后护理和 治疗治疗 4

20、4、术后谵妄发生率为、术后谵妄发生率为1%61.3%1%61.3%，为短暂的精神障碍，为短暂的精神障碍， 术后第一、二天，夜晚症状加重术后第一、二天，夜晚症状加重 5 5、危险因素、危险因素：心脏手术中低灌流、气栓或血块栓子形成心脏手术中低灌流、气栓或血块栓子形成 。骨科手术时的脂肪栓子。骨科手术时的脂肪栓子。抗胆碱能药。抗胆碱能药。巴比妥巴比妥 类和苯二氮卓类药。类和苯二氮卓类药。围术期发生低氧血症、低碳酸血围术期发生低氧血症、低碳酸血 症和败血症症和败血症 6 6、术后谵妄的防治：、术后谵妄的防治：术前评估注意病人的精神术前评估注意病人的精神 状态。状态。术中维持循环平稳，充分供氧，维持电

21、术中维持循环平稳，充分供氧，维持电 介质平衡。介质平衡。避免使用抗胆碱能药。避免使用抗胆碱能药。术后良好术后良好 镇痛，慎用中枢神经抑制药、氨茶碱，半衰期短镇痛，慎用中枢神经抑制药、氨茶碱，半衰期短 的药优于长的药物。的药优于长的药物。确诊后，为控制谵妄可口确诊后，为控制谵妄可口 服或肌注氟哌啶醇服或肌注氟哌啶醇，直止症状控制。出现昏迷，直止症状控制。出现昏迷， 保持呼吸道通畅，建立良好的呼吸和循环保持呼吸道通畅，建立良好的呼吸和循环 六、术后镇痛六、术后镇痛 有助于术后并发症的防治和术后康复，要纠正一些错误的观念有助于术后并发症的防治和术后康复，要纠正一些错误的观念 ，如老年人痛觉降低、不能

22、耐受阿片制剂等。，如老年人痛觉降低、不能耐受阿片制剂等。 （一）术后镇痛方式和药物选择（一）术后镇痛方式和药物选择 1 1、轻、中等程度疼痛缓解用对乙酰氨基酚，、轻、中等程度疼痛缓解用对乙酰氨基酚，NSAIDSNSAIDS。注意胃肠注意胃肠 道、肾功能和血小板等不良反应道、肾功能和血小板等不良反应 2 2、重度疼痛可选用阿片类，半衰期短的有吗啡，不宜将哌替啶作重度疼痛可选用阿片类，半衰期短的有吗啡，不宜将哌替啶作 为一线药。预防阿片类不良反应为一线药。预防阿片类不良反应 3 3、阿片制剂给药方式：可根据病情、疼痛程度、阿片制剂给药方式：可根据病情、疼痛程度和医疗条件选用和医疗条件选用。 注意呼

23、吸和镇静抑制程度注意呼吸和镇静抑制程度 （二）掌握老年病人的药代特点、生理变化、并存症（二）掌握老年病人的药代特点、生理变化、并存症 结语结语 1 1、实际年龄不是手术的反指征、实际年龄不是手术的反指征 2 2、死亡率均较中青年高，近年均有降低，实际年龄、死亡率均较中青年高，近年均有降低，实际年龄 不是重要的危险因素不是重要的危险因素 3 3、麻醉方式不是重要的危险因素、麻醉方式不是重要的危险因素 4 4、术前重要器官系统的功能，有无并存病、手术大、术前重要器官系统的功能，有无并存病、手术大 小、急症手术、围术期血流动力学稳定，术后并小、急症手术、围术期血流动力学稳定，术后并 发症的防治等均为重要因素发症的防治等均为重要因素 5 5、加强围术期监测，及时进行术中、术后并发症防、加强围术期监测，及时进行术中、术后并发症防 治及麻醉管理，重视术后护理治及麻醉管理，重视术后护理