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1、2 急性心梗的病理生理学 心梗的药物治疗: p抗栓：抗血小板、抗凝 p抗心肌缺血：硝酸酯类、-blocker、ACEI/ARB、醛固酮受体拮抗剂、他汀 -2010年中华医学会急性心肌梗死诊断和治疗指南 是指在个体中多种代谢异常集结存在的现象， 这些代谢异常大多为心脑血管疾病的危险因素 治疗治疗 降压、降糖、降脂、降尿酸、改变生活方式 代谢综合征 高血压、高血糖、高血脂、高尿酸、高纤维蛋白原、高体重 药物作用药物名称剂量给药方式 抗栓 抗血小板 阿司匹林肠溶片300mg， 1/日;口服 硫酸氢氯吡格雷片 300mg 第一天， 以后75mg，1/日 口服 抗凝磺达肝癸钠 注射液2.5mg，1/晚皮
2、下注射 抗冠脉 缺血 降低心肌耗氧量、减 慢心率、降压 比索洛尔片5mg，1/日口服 抑制心室重构、降压咪达普利片5mg，1/日口服 抑制斑块、调脂阿托伐他汀钙片80mg,1/晚口服 扩冠硝酸异山梨酯注射液50mg，1/日NS 250ml，静滴 活血化瘀红花黄色素粉针250mg，1/日NS 250ml，静滴 防治 并发症 防治痛风 碳酸氢钠片1g，3/日口服 别嘌醇片0.1g，1/日口服 u患者为急性冠脉综合症风险极高危患者，药物代谢清除 能力正常。治疗上应加大力度，争取良好的预后和转归。 u但多种药物长期治疗，更要斟酌这些药物对血脂、血糖 代谢的影响。 - -受体阻滞剂的选择受体阻滞剂的选择
3、 比索洛尔比索洛尔5 mg,1/5 mg,1/日日 -受体阻滞剂能够降低交感亢奋，阻断心肌1受体而减 慢心率及降低心肌耗氧、发挥抗心肌缺血的作用。但受 体阻滞剂可带来糖脂代谢紊乱的影响，原因： 抑制脂肪组织2受体脂肪合成、甘油三酯增多导致血脂紊乱 抑制胰腺、骨骼肌、肝脏的2受体糖代谢紊乱、糖耐量异常 比索洛尔 美托洛尔 1：2 75：1 1：2 25：1 两种高选择选择 性1受体阻滞剂剂 对对1与2受体的抑制比例 选用对1受体选择性更强的比索洛尔合理 。 监护：体液潴留、疲乏（心动过缓和心脏传 导阻滞，低血压）、哮喘、外周血管痉挛、 中枢神经反应等。 ACEI除降压外，最重要的机制为抑制心室重
4、构，从而预防心血管事件 再发生。 ACEI能够改善糖代谢，轻度调节血脂谱。对糖脂代谢存在 有益作用。 血管紧张素转化酶抑制剂血管紧张素转化酶抑制剂ACEIACEI的选择的选择 咪达普利咪达普利5 mg,1/5 mg,1/日日 种 类 Tmax (h) T1/2 (h) 脂溶性 经肾排 泄（% ） 目标剂量 (mg) 与组织中 RAAS系统 的亲和力 卡托普利1.04.6+9550,tid 增 强 福辛普利3.012.0+5040 依那普利4.011.0+8810-20mg,bid 赖诺普利7.013.0-7030-35 培哚普利4.09.0+754-8 雷米普利3.012.0+605，bid或
5、10 贝那普利1.521.0+885-10 -2010年ACEI在心血管病中应用的专家共识 与组织RAAS系统亲和 力越高，对心肌重构 抑制作用越强。咪达 普利缺乏数据。但咪 达普利为羧酸类ACEI 。一般羧酸类ACEI抑 制心肌重构作用较强 。 咪达普利基本合理。 监护：干咳、血钾 他汀类能够稳定斑块，降低血脂。心肌梗死后及早开始强化 他汀治疗可改善临床预后。 患者血脂甘油三酯3.72mmol/L偏高，高密度脂蛋白0.66 mmol/L偏低，低 密度脂蛋白2.22mmol/L正常范围。 但ACS极高危患者应将LDL控制在1.8mmol/L以下（高危为2.6mmol/L）。 他汀类药物弱点：他
6、汀他汀6 6原则原则 他汀的起始剂量降脂效应决 定了70%的最大降脂效应，初 始治疗应该给予强效他汀。 患者给予80mg阿托伐他汀钙 片，为正常剂量的三倍。 但是随着剂量的加大，不良 反应的发生率也显著提高。 他汀的选择及剂量他汀的选择及剂量 阿托伐他汀钙片阿托伐他汀钙片80 mg80 mg，1/1/晚晚 建议议改为为瑞舒伐他汀20mg，1/晚 VOYAGERVOYAGER：比较：比较瑞舒伐他汀(RSV)与阿托伐 他汀(ATV)降低LDL-C的疗效 倾向于瑞舒伐他汀倾向于阿托伐他汀 剂 量 与RSV 5 mg 比较: 与RSV 10 mg 比较 与RSV 20 mg 比较: 与RSV 40 m
7、g 比较 治疗组间LDL-C自基线平均变化百分比的差异(95% CI) n 05-510-10-15-20-25152025 ATV 40 mg80 ATV 40 mg399 ATV 80 mg 1651 ATV 10 mg861 * ATV 10 mg17 295 * ATV 20 mg4583 * ATV 20 mg4624 * ATV 40 mg1316 * ATV 40 mg2182 * ATV 80 mg3358 * ATV 20 mg77 ATV 80 mg79 ATV 80 mg406 *p正常上限的 3 倍 : LDL-C降低的百分比幅度CK 正常上限 10 倍: LDL-C降
8、低的百分比幅度 LDL-C的降低 (%) *连续检测2次升高正常上限的3倍 阿托伐他汀 (10, 20, 40, 80mg）瑞舒伐他汀 (10, 20, 40 mg) LDL-C 的降低 (%) * CK上升达10倍正常上限并有肌肉症状出现 发 生 率 发 生 率 20mg瑞舒伐他汀与80mg阿托伐他汀比较，安全性更高。 同时，有文献报道20mg以上阿托伐他汀会引起胰岛素抵抗、 显著提高空腹血浆胰岛素水平。对血糖耐量影响大。 因此推荐20mg瑞舒伐他汀，降脂效应相同但安全性更好。 Koh KK, et al. J Am Coll Cardiol. 2010;55(12):1209-16. 大剂
9、量他汀的监护大剂量他汀的监护 阿托伐他汀钙片阿托伐他汀钙片80 mg80 mg，1/1/晚晚 由于患者加入了阿托伐他汀相关的临床试验，不能换用瑞舒伐他汀。目前患 者服用大剂量阿托伐他汀，严密监护肝功与肌酸激酶。 27 27 27 20 31 26 25 17 82 136 9 10 监护： p 肝功、肌酸激酶 入院第2天 病情变化：病情变化： p晨测血压143/90mmHg，心率80次/分。血压、心率 仍偏高。 p心脏超声：左房（37mm）内径增大，室间隔（15mm ）及左室后壁（14mm）增厚，EF 0.56，说明存在较 重的心室重构变化，应加大抗心室重构治疗。 p空腹血糖6.46 mmol
10、/L偏高，HbA1C 5.5%正常。说 明糖耐量受损状态。 入院第2天 降压药的时辰药理学降压药的时辰药理学 比索洛尔比索洛尔 5 mg5 mg，1/1/早早 咪达普利咪达普利 5 mg5 mg，1/1/早早 血压的时辰变异血压的时辰变异 p一谷二峰长勺型血压 p8-11点晨峰危险 p对于高血压患者来说 ，由于此时交感兴奋， 心跳加快，血压升高， 血黏度高，最易发生心 脑血管事件。 Mancia G et al. Circ Res 1983; 53: 96-104 患者入院时16点测血压 145/70 mmHg，心率82 次/分。次日晨血压 143/90mmHg，心率80次 /分。典型的长勺型
11、血 压变化。 避免晨峰危险避免晨峰危险 入院第2天 降压药的时辰药理学降压药的时辰药理学 比索洛尔比索洛尔 5 mg5 mg，1/1/早早 咪达普利咪达普利 5 mg5 mg，1/1/早早 药物调整分析：药物调整分析： 比索洛尔 原剂量晚间服用。 p比索洛尔半衰期10-12h，晚间服药后于清晨发挥最大 作用。 咪达普利 加至最大剂量10mg，晨服。 p加强降压。咪达普利半衰期8h。晨服可避免比索洛尔 服药前几小时血压升高，覆盖血压第二高峰。 p抑制心室重构。心脏超声显示明显的心室重构变化， 患者伴多种代谢紊乱、高凝状态，为ACS高危人群。加 大逆转心室重构力度非常必要。 入院第2天 降压药的时
12、辰药理学降压药的时辰药理学 比索洛尔比索洛尔 5 mg5 mg，1/1/晚晚 咪达普利咪达普利 10 mg10 mg，1/1/早早 监护： p ACEI加量注意避免降压过度(体位性低血压)、监护血钾 p 受体阻滞剂抑制交感过度可导致心率过慢(尤其清晨静息心率不得55次/分 ); 也可因其脂溶性导致睡眠多梦，嘱患者随服药时间延长可耐受 入院第5天 病情：病情： p今日行冠脉造影及PCI术，冠脉造影示：不正常，右 优势型。左冠正常，右冠近中段90%狭窄，仍可见血栓 影像。PCI：植入支架1枚，TIMI 3级，无合并症。 用药变化：用药变化： p长期抗血小板： 阿司匹林300mg，1/日，1个月后改
13、为100mg，1/日，长期； 硫酸氢氯吡格雷150mg，1/日，1周后改为75mg，1/日，1年； p替罗非班注射液5ml/h，术后36小时。 替罗非班 氯吡格雷 入院第5天，冠脉造影 预防血栓形成 机制不同， 联用合理。 四种抗栓药联用四种抗栓药联用 抗血小板：抗血小板： 阿司匹林阿司匹林300 mg300 mg，1/1/早早; ; 氯吡格雷氯吡格雷150 mg150 mg，1/1/早早; ;替罗非班替罗非班5 5 ml/hml/h，术后，术后3636小时小时; ; 抗凝：抗凝：磺达肝癸钠磺达肝癸钠 2.5 mg2.5 mg，1/1/晚晚 阿司匹林 磺达肝癸癸 入院第5天，冠脉造影 抗栓药的
14、监护抗栓药的监护 抗血小板：抗血小板： 阿司匹林阿司匹林300 mg300 mg，1/1/早早; ; 氯吡格雷氯吡格雷150 mg150 mg，1/1/早早; ;替罗非班替罗非班5 5 ml/hml/h，术后，术后3636小时小时; ; 抗凝：抗凝：磺达肝癸钠磺达肝癸钠 2.5 mg2.5 mg，1/1/晚晚 监护： p出血事件的发生及血小板减少 p造影剂导致的肾毒性 入院第10天，出院 病情：病情： 今日术后第5天，无不适主诉，今日出院。 出院教育：出院教育： p阿司匹林与氯吡格雷抗支架血栓形成，坚持按医 嘱服药至足疗程。 p比索洛尔、咪达普利抑制心室重构的神经机制调 节需要三个月起效。无不良反应发生应坚持服药。 p阿托伐他汀减量至20mg继续服用。 p定期检测肝肾功、血钾、血小板聚集率