老年糖尿病的合理用药.ppt

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1、老年糖尿病的合理用 药 重医一院临床药理 周远大 一、概述 糖尿病是由于体内胰岛素分泌或作用缺陷，或两者均 同时存在，引起糖、蛋白质和脂肪代谢紊乱，血中葡萄糖 水平升高而发生的疾病。年龄在60或60岁以上老年人发生 的糖尿病，或60岁以前就患有糖尿病而延续到60岁后。 发病率呈上升趋势，约为2.6%，大城市6.4%。 并发病中，其中心血管疾病为非糖尿病患者的24倍， 75%的2型的糖尿病患者死于心血管疾病。 二、糖尿病的分型 1、I型糖尿病：胰岛细胞破坏，通常胰岛素绝对缺乏 2、2型糖尿病：胰岛素抵抗为主伴相对分泌不足，到胰岛素分 泌缺陷为主，伴随胰岛素抵抗。 其它特殊类型糖尿病：细胞功能遗传

2、缺陷，胰岛素作用遗 传缺陷，胰腺外分泌疾病等。药物或化学引起糖尿病等等。 妊娠糖尿病：包括妊娠期间发现糖尿病和妊娠之前已诊断的 糖尿病。 三、临床表现 1、高血糖；三大营养物质代谢紊乱所致表现 因血糖升高和渗透性利尿出现多尿、口干、 多饮，体内葡萄糖不能充分氧化，导致易饥多食 。由于糖、脂肪、蛋白质分解加强，大部分患者 出现体重减轻，故多尿、多食、多饮和体重减轻 为其三多一少症状。 2、糖尿病的急性并发症：酮症酸中毒，乳酸酸中毒 ，低血糖等。 3、糖尿病慢性并发症：与血糖控制密切相关。如糖 尿病肾病，神经病变，视网膜病，糖尿病大血管 病变，高血压、冠心病、脑血管疾病和周围血管 疾病；2型糖尿病

3、可表现为反应性低血糖，免疫降 低，感染，久治不愈。 4、老年糖尿病的特征：胰岛细胞受损和胰岛素抵抗，高 胰岛素血症。 老年人高血压普遍存在胰岛素抵抗和高胰岛素血症。表 明机体对处理葡萄糖的能力减弱。约50%原发性高血压患 者有胰岛素抵抗。 老年人糖尿病无三多一少的原因：老年人口渴中枢不如 青年人敏感，不易出现口渴多饮，老年人肾动脉硬化、肾 小球过滤率降低，肾阈值升高，血糖升高不出现明显的多 饮、多尿症。 老年人糖尿病常诊断较晚，多以并发症体重减轻、胃 肠道疾病、视力病变发现或急性心肌梗死、脑血管意外发 现高血糖，以致失去早治机会。 糖尿病血管改变，老年人糖尿病患者血浆粘度和全血 粘度升高，血脂

4、也高，综合高胰岛素血症，高血糖、高血 压共促心、脑和下肢血管病变，以缺血闭塞为主，重者心 肌梗死、脑梗死；其次是微血管病变，包括糖尿病眼底、 肾病变。糖尿病足病变是下肢神经、血管病变加感染综合 结果，表现为感染、破溃、坏疽等，重者深至骨头。 四、糖尿病治疗原则 糖尿病应综合治疗，包括饮食、运动、知晓教 育、血糖监测和降糖药物治疗，心理治疗甚为重 要，目的使血糖维持在正常范围，预防急慢性代 谢紊乱，保护心、脑、肾重要器官。 五、口服降糖药物 1、磺脲类：刺激胰岛素分泌，提高外周组织对胰岛素 的敏感性，减少肝糖输出。首选于非肥胖伴胰岛素分泌第 一时相欠缺者，或胰岛素1、2时相分泌不佳者。 本类药物

5、作用于细胞的ATP敏感性钾通道，直接刺 激胰岛细胞分泌胰岛素，降糖作用强，平均使HbAc下降 15%。 格列本脲（优降糖）：二代SU，降糖作用较D860强200倍， 作用持久，如剂量掌握不好，易发生低血糖，应从小剂量开 始，视血糖控制情况逐渐调节剂量。老年糖尿病人最好不用 。 格列齐特（达美康）：二代SU，降糖作用较D860强1020倍 ，除能有效降低血糖外，还可降低血小板的粘附值和聚集性 ，加速纤维蛋白的溶解过程，能改善糖尿病引起的眼底病变 症状，并能治疗糖尿病患者的代谢及血管功能紊乱，长期使 用安全，较少发生低血糖症等不良反应，尤其适用于患心血 管疾病的老年糖尿病人。但本品易致肝功能损害，

6、要定期查 肝功。 格列吡嗪（美吡哒）：二代SU，降糖作用比D860强约100倍 ，其代谢产物无药理作用，老年糖尿病人使用本品较格列 本脲更安全。除降糖作用外，本品还能降低血脂和血小板 聚集，增加纤维蛋白溶解活性，除治微血管疾病的发生和 发展，对老年糖尿病合并微血管病变尤为适合。 格列喹酮（糖适平）：二代SU，本品为95%不经肾排泄的磺 脲类降糖药。作用温和，可根据病情调节剂量，适用于饮 食疗法不能取得满意的患者，尤其适用于糖尿病合并肾功 能不全、血糖水平不太高以及糖尿病肾病者。 格列美脲（亚莫利）：三代SU，与细胞受体结合快，分 离也快，分别为本脲的3倍和8倍。本品除刺激细胞释放 胰岛素外，还

7、可改善组织对胰岛素的敏感性，对其它磺脲 类失效者仍有效，作用快，有较强的胰外作用。安全性高 ，去明显肝肾功能损害。半衰期长，一天一次，用药方便 。可谓老年2糖尿病的首选药物。 2. 餐时血糖调节剂：瑞格列奈，那格列奈。作用于细胞 的ATP敏感性钾通道，但结合点与SU不同，主要作用于胰岛 素分泌第一时相。最大特点是可能模仿胰岛素生理性分泌， 起效快，作用短，可有效控制餐后血糖，亦不增加低血糖风 险。现已证明餐后高血糖比空腹血糖更易诱发老年糖尿病人 的血管并发症，因此该类药物对老年糖尿病人有益。且可减 轻胰岛素抵抗。主要用于控制餐后高血糖，刺激餐后胰岛素 快速分泌，起效快，作用时间短。进餐时服药，

8、不进餐则 不服药，特别适用于饮食不规律者；低血糖的发生率较SU低 ；经肝代谢，极少从肾排泄，适用于肾功能不全者，肝病时 减量。 3、-糖苷酶抑制剂：阿卡波糖，主要抑制小肠粘膜刷状 缘的-葡萄糖苷酶，延迟和减少肠道对淀粉的分解、消化 和吸收，控制餐后血糖的升高幅度。特点是降糖效果缓和 ，降低餐后血糖独到，单用不引起低血糖，长期使用不刺 激胰岛素分泌，对糖耐量异常及餐后血糖控制不好的病人 ，尤其有效；但对进食较少及进食速度快的人效果欠佳。 但可致肠功能紊乱，肝功不良者禁用。-糖苷酶抑制剂极 少吸收入血，不损害肝功能，但避免肠道有病变者使用。 4、双胍类：特别适宜于饮食控制效果不佳，高激胰岛血症 、

9、激胰岛抵抗和体型肥胖的2 型糖尿病人。可单用，也可 同磺脲类合用。不出现低血糖反应，适宜老年患者或轻度2 型老年患者。二甲双胍，促进外周组织如脂肪、肌肉等对 葡萄糖无氧酵解作用，抑制肝糖元异生和肠道对葡萄糖的 摄取，从而使血糖降低增加胰岛素受体结合力和受体后作 用，改善胰岛素敏感性，减轻胰岛素抵抗，降低肥胖型糖 尿病人体重，预防心血管并发症，心、肝、肺、肾缺氧时 易发生乳酸中毒。 对轻度2型糖尿病老年人，首选二甲双胍； 对中度2型合并症加用磺脲类； 对重度伴消瘦和并症时，应加用小剂量胰岛素（17.20u/d ）。 注：2型轻度，胰岛素分泌无障碍或轻微障碍表现为胰 岛素抵抗。 2型中度，有一定胰

10、岛素分泌障碍，血糖水平较高。 2型重度，明显胰岛素分泌障碍，伴消瘦和合并症。 肥胖伴高胰岛素血症者往往胰岛素抵抗明显，首选二 甲双胍，-糖苷酶抑制剂，增敏剂。 肥胖伴高胰岛素血症同上选药效果不佳，可联用磺脲 类，或改用胰岛素。 二甲双胍使用中，注意肾功和乳酸性中毒。其降低 血糖为抑制肝糖元异生，降低肝糖输出，可使空腹血糖下 降2030%，可抑制葡萄糖在肠道吸收，改善外周组织对胰 岛素的敏感性，增加外周组织对葡萄糖利用和全面改善脂 代谢。 二甲双胍由肾小管排泌，清除率为44.08ml/min，约为 肌酐的3.5倍，除非肾功能严重受损，否则在体内二甲双 胍不受影响。只有严重心肺功能受损或组织感染休

11、克缺氧 时才可发生乳酸中毒。二甲双胍对肝无害，反而有益于乙 醇肝治疗。只要1500mg/天以下较安全。 5、噻唑烷二酮类：吡格列酮，罗格列酮（艾汀、文迪雅 ），是胰岛素增敏剂，可减轻胰岛素抵抗，增加其敏感性 ，改善代谢。特点是显著改善胰岛素抵抗，作用持久，长 期用效果好，且无低血糖危险。但该类药物起效慢，需两 周才开始改善血脂，降低游离脂肪酸和尿蛋白，耐受性好 ，不受年龄、种族、吸烟、饮酒的影响。不良反应是增加 体重和血容量，心衰者禁用。 六、注射用降糖药及其制 剂 1、胰岛素：包括必须使用胰岛素的6种人 u1型糖尿病患者 u病程长的患者 u早期强化治疗的患者 u伴有严重疾病的患者 u糖尿病孕

12、妇 u胰腺严重损害的患者 2、生物合成人胰岛素及类似物的不同分 类 胰岛素制剂介绍 u超短效胰岛素 是人胰岛素类似物，是基因重组生产，起效 时间为15min，作用高峰为30-45min， 持续时间为2-4h， 如诺和锐和优泌乐。 u短效胰岛素 是最常用的一种普通胰岛素，为无色透明液体 ，皮下注射后的起效时间为20-30min，作用高峰为2-4小时 ，持续时间6-8小时，如诺和灵R和优泌林R等。 u中效胰岛素 又名低精蛋白锌胰岛素。乳白色浑浊液体，起效时间为 1.5-4h，作用高峰为4-12h，持续时间约14-20h。如诺和灵N和优泌林N 等。 u长效胰岛素 也叫精蛋白锌胰岛素。乳白色浑浊液体，

13、起效时间3-4小 时，作用高峰14-20小时，持续时间24-36小时。另外还有长效胰岛素类 似物甘精胰岛素。 u预混胰岛素 为了适应糖尿病患者的治疗需要，进口胰岛素又将其中 的短效制剂和中效制剂（R和N）进行不同比例的混合，称为预混胰岛素 。如诺和灵30R、诺和灵50R、优泌林70/30。30R是将30%的短效R与70% 的中效N胰岛素混合；50R是指短效R与中效N各占50%。上述药物起效时 间均为30min，达高峰时间为2-8h，持续时间为12-24h。 生物合成人胰岛素及类似物的不同分类 来源 纯度作用时间通用名商品名 生 物 合 成 人 胰 岛 素 及 类 似 物 单 组 份 胰 岛 素

14、 人胰岛素 中效胰岛素中性鱼精蛋白锌胰岛素 （或：低精蛋白锌胰 岛素：NPH） 诺和灵N 优泌林N 甘舒霖N 短效胰岛素普通胰岛素（或：正规 胰岛素；中性可溶性 人胰岛素） 诺和灵R 优泌林R 甘舒霖R 预混胰岛素（中效 +短效胰岛素） 中性可溶性人胰岛素 低精蛋白锌人胰岛素 诺和灵30R 诺和灵50R 优泌林70/30 甘舒霖30R 人胰岛素类似物 超短效胰岛素门冬胰岛素诺和锐 赖脯胰岛素优泌乐 长效胰岛素甘精胰岛素来得时 七、老年人口服降血糖药注意事 项 u第一，考虑药物的安全性，虽然磺脲类具有良好的安全性 和经济性，但老年糖尿病患者大多肾动脉硬化，肾小球过 滤率低，易致药物蓄积，应用磺脲

15、类易发生低血糖反应， 特别是格列本脲。如消渴丸常引起老年糖尿病低血糖休克 ，死亡。 u第二，非磺脲类胰岛素促泌剂作用短暂迅速，低血糖发生 机会较少，极少经肾排泄，适用于肾功储备力下降老年患 者。 u第三，双胍类对肥胖糖尿病有效，但80岁以上老人易诱发 乳酸性酸中毒。 u第四，药物的相互作用，如水杨酸类、保泰松、受体阻 滞剂同磺脲类合用时，影响磺脲类同血浆蛋白的结合率， 加之其它药物影响糖元异生，增强磺脲类的降糖作用。 u第五，使用降糖药的剂量不宜过大，否则发生低血糖。 u第六，注意服用降糖药的时间。如一、二代磺脲类应在餐前 30min，三代每天定时服，二甲双胍、那格列奈为餐时服用 。 u第七，

16、尽早联合用药控制血糖。如磺脲类+双胍类，磺脲类 +-糖苷酶抑制剂，或餐时血糖调节剂+双胍类可明显降低 患者血糖波动。 u第八，不宜长期服用一种降糖药，血糖正常后也不能停药， 防止血糖反弹。当口服降糖药不满意时，尽早使用胰岛素注 射剂。 u第九，糖尿病前期也要治疗，空腹血糖偏高，餐后正常，属 空腹血糖受损，空腹血糖正常而餐后血糖偏高属糖耐量受损 。有文献表明，糖尿病前期患者心、脑、下肢大血管易发生 粥样硬化，胰岛细胞功能减退和存在胰岛素抵抗，用胰岛 素增敏剂、-糖苷酶抑制剂或二甲双胍可使相当一部分患者 转为正常人。 此时不要轻信广告不实际宣传或中药断根之说。 u第十，严防老年糖尿病人发生低血糖，

17、注意单独使用磺脲类 降糖药，联合两种、三种口服降糖药，注射胰岛素后不及时 进餐，或注射胰岛素后加服降糖药，使用胰岛素的剂量过大 。 u第十一、特别当心夜间低血糖，老年人代谢低，尤其服用 长效磺脲类，如优降糖等，老人反应迟缓，不易发现且误 诊率高。 u第十二、注意肝功能对药物不良反应。肝功异常慎用双胍 类和胰岛素增敏剂，可选胰岛素。 u第十三、及早使用胰岛素，发现老人糖尿病时细胞已损 害一半，只有用胰岛素才能控制血糖。 u第十四、控制餐后高血糖，保护大血管，防止粥样硬化产 生。但老年人糖尿病血糖不可过严 u第十五、控制多重危险因素。高血压、脂代谢紊乱、肥胖 。 u第十六、积极防止并发症。如心脑血

18、管病，糖尿病肾病， 白内障，网膜眼底病，冠心病等 八、目前对老年糖尿病治疗的观 点 1、针对病因合理配伍 胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺乏是2型糖尿病的基本病 因。 空腹血糖水平持续大于16.7mM，或二者选一，或二者 兼有。对这部分人需行短期胰岛素治疗（胰岛素强化治疗 ），以纠正糖毒性，再改口服奖、降糖药维持正常血糖水 平。 u对空腹血糖在11.116.7mM的偏瘦患着应是胰岛素缺 乏，应补充外源性胰岛素纠正其不足，或首先刺激胰 岛素分泌药物。 u肥胖者多兼有胰岛素抵抗，用增敏剂和胰岛素可获满 意疗效。可选双胍和刺激胰岛素释放剂。 u如空腹血糖达标而餐后血糖不达标，可选抑制糖吸收 剂-糖苷酶抑制剂

19、。选降糖作用强，作用时间长的 药物易发生低血糖危险性。改用胰岛素增敏剂亦可。 2、审时度势，灵活反应 70%老年糖尿病患者不知自己有糖尿病，常常老年人体 检或无意中发现血糖超标即用强效降糖药物磺脲类治疗比不 治疗还糟糕。因可致严重低血糖抢救。所以用磺脲类应及时 减量，注意摄食，不可过于求达标限制摄食，磺脲类为中度 降血糖药。 u使用磺脲类或胰岛素的老人应35日复诊，并烛意无饥饿、 多汗、心悸、头晕等低血糖表现，一旦发生停药或减量，或 改为增敏剂或二甲双胍（注意肾功）。 u过度奖血糖引起低血糖可反跳为高血糖，改用一种增敏剂反 可正常。 u超体重肥胖是2型糖尿病抗治疗的原因之一。减肥可为斧底 抽薪治疗。加减肥治疗。 3、目前的主流观点是2型糖尿病B细胞逐渐衰竭，随病程的延 长，任何单药物治疗均难以达到血糖的长期良好控制。主 张早期联合口服降糖药治疗，但最终均需联合或单独用胰 岛素治疗。 u对于肥胖或超体重2型糖尿病，口服药物以二甲双胍或增敏剂为首选。 因二甲双胍主要作用于胰外组织，促进肌肉对糖的摄取，减少脂肪酸 的氧化，增加葡萄糖的转运数量，增敏剂提高胰腺细胞分泌和对胰 岛素产生增敏。 u对于非肥胖或消瘦2型糖尿病的口服药物治疗，以促泌剂或餐时血糖调 节剂联合双胍或糖苷酶抑制剂为宜。目的是增加外周胰岛素的浓 度。