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1、病例对照研究 郑全庆 流行病与卫生统计学教研室 分析性研究 （analytical epidemiology ） 病例对照研究(case-control study)和 队列研究(cohort study)均属于分析性 的研究 。 病例对照研究是分析流行病学研究方 法中最基本、最重要的的研究类型之一 ，是验证病因假说的重要工具，是一种 由果及因的回顾性研究方式。 分析性流行病学常使用的术语 暴露(exposure) 是指研究对象曾经接触过某些因素，或具备 某些特征，或处于某种状态。这些因素、特征或状态即为暴 露因素。暴露因素也叫研究变量(variable)。 暴露因素可以是机体的特征，也可以是
2、体外的；可以是先天 的、人体固有的，也可以是后天获得的。它可以是有害的， 也可以是有益的。 n危险因素：是指当此因素存在时能造 成人群发病率上升的内外环境因素。 n保护因素：是指当此因素存在时能造 成人群发病率下降的内外环境因素。 分析性流行病学常使用的术语 病例对照研究的定义： 比较患某病的人与未患该病的对照者暴露 于某个可能的危险因素的差异，从而确定这 种因素与该病之间是否存在联系及联系程度 的研究。 病例对照研究基本原理 病例对照研究是以一组患有某种疾病的人（病例）和 一组或几组未患这种疾病的人（对照）作为研究对象 ，调查他们过去对某个或某些可以病因的暴露情况（ 有无或暴露剂量），通过对
3、病例组和对照组有关暴露 情况的比较，推断研究因素（暴露）作为病因的可能 性。 源 人 群 特定 疾病 病人 不患 有该 病 收集 数据 统计学检验 统计学 关联 评估偏倚 病因推断 探索和 检验病 因假说 可比 基本原理 病例和对照的选择 特定疾 病的病 人 未患该 病的人 特 点 v 是一种回顾性研究 v是一种从“果”到“因”的研究 v设有对照组 病例对照研究设计 病例(有病者) 暴露 非暴露 某人群 对照(无病者) 暴露 非暴露 调查方向 时间 病例对照研究资料整理表 OR：(a/c)/(b/d)=ad/bc 病例对照研究的用途 1.广泛地探索疾病的可疑危险因素。 2.深入检验某个或某几个
4、病因假说。 3.为前瞻性队列研究提供明确的病因线索 （ 年轻女性阴道腺癌与母亲妊娠期服用乙烯雌酚的关系年轻女性阴道腺癌与母亲妊娠期服用乙烯雌酚的关系 ） 研究背景 研究步骤 研究结果 研究背景 美国波士顿Vincent纪念医院妇产科医 生Herbst发现，19661969年收治7例 阴道腺癌患者，均为15岁22岁女青年。 通常阴道癌仅占女性生殖系统癌的2%，阴 道腺癌仅占阴道癌的5%10%，非常罕 见，而这7例全是腺癌；过去年龄均大于25 岁，而这7例全在15岁22岁之间 v Herbst对阴道腺癌危险因素进行探索 v 7例病人加上另一个医院的例阴道腺 癌患者作为病例组 v 每个病人配4个对照
5、，共32个对照 v 用标准调查表对病例、对照与她们的母 亲进行了调查研究，经统计学处理后的 主要结果见表 研究步骤 表表 阴道腺癌病例与对照的母亲主要暴露因素的比较阴道腺癌病例与对照的母亲主要暴露因素的比较 研究结果 研究结果 在比较的因素中，只有三个因素有显著差别 v母亲怀孕期间使用过己烯雌酚激素治疗 (PORMH 正相关。 OR（分层前）=40岁 (+) (-) 合计 (+) (-) 合计 21 26 47 18 88 106 对照 17 59 76 7 95 102 合计 38 85 123 25 183 208 OR12.80 OR22.78 cOR/ OR1=0.78 cOR/ OR
6、2 =0.78 调整混杂因素的方法(分层分析) 按可疑因素的特征分成不同的层次 在每一层内分别分析疾病与暴露的联系 比较分层前与分层后的差异(按cOR ORi的大小) 判断被分层的可疑因素是否存在混杂 存在混杂 调整 调整混杂因素的方法(分层分析) Mantel-Haenszel氏法 ORMH=(aidi/ti)/(bici/ti) 参表例，ORMH=.79 cOR.19 计算总的卡方值和OR值的95%可信区间 分层资料Mantel-Haenszel n计算Mantel-Haenszel卡方值 E(ai) = m1in1i / ti 分层分析实例 如何控制混杂因素 实验设计阶段：匹配 资料分析
7、阶段：分层分析， 多因素logistic回归 剂量反应关系分析 吸烟与肺癌分级资级资 料归纳归纳 表 组别组别 每日吸烟支数 0 （y1) 1 （ y2) 5 （ y3) 15 （ y4) 合计计 病例 对对照 2（c） 27（d） 3（a1） 55（b1） 250（a2 ） 293（b2 ） 364（a3 ） 274（b3 ） 649（n1） 649 （n2） 合计计 OR 29 (m1) 1 88 (m2) 8.10 543 (m3) 11.52 638 (m4) 17.93 1298(T) 趋 势 检 验 计 算 表 研究因素水平 合计 Y1 Y2 Y3 Yi 病例 A1 A2 A3 A
8、i N1 对照 B1 B2 B3 Bi N2 合计 M1 M2 M3 Mi T 扩展卡方检验计算公式 2= （AiYi）- E( AY)2 / V(AY) E(AY) = (N1/T) (MiYi) V(AY) = (N1N2) T (MiYi2) ( MiYi)2 / T2(T-1) 1:1配对资料的分析 匹配资料是由病例与对照结合成对子， 列成表的格式，表内的数字a、b、c、d 是病例与对照配成对的对子数 表 1：1配对研究中疾病与暴露的关系 应用McNemar公式计算卡方值： ORc / b OR的 95可信区间计算用Miettinen法。 公式 例：食管癌发病因素的男性研究资料 93对
9、男性食管癌与对照的吸烟史 95%的可信范围是在1.8410.08之间 表明男性吸烟者患食管癌的危险性是不吸烟者的 4.3倍,95%的可信范围是在1.8410.08之间 病因分值 n暴露病因分值（EFe）也称归因危险度百分比 （attributable risk percent, ARP, 或AR%） AR%是指暴露者中由该暴露所致的危险性，占 其总危险性的百分比例；或即在暴露人群的总 发病率中，由该暴露所致发病率占的百分比例 nAR% =(Ie-Iu)/Ie 100% 。 AR% = 100% 偏倚：指在全部实验设计、进行及资料分 析过程中出现的所有误差。由于这些误差导 致对由暴露而引起疾病的
10、危险性的估计错误 。 偏倚及其控制 1. 选择偏倚 2.信息偏倚 3.混杂偏倚 偏倚及其防止 一、选择偏倚（Selection Bias） 由于入选的研究对象与未入选的研究对象在某些特征上 存在差异而引起的误差。 一、选择偏倚（Selection Bias） 1、入院率偏倚 (Admission Rate Bias) 2、现患病例-新发病例偏倚 (Prevalence-incidence Bias) 3、检出症候偏倚 (Detection Signal Bias) 4、时间效应偏倚 (Time Effect Bias) 二、信息偏倚 (Information Bias) 1、回忆偏倚 （Rec
11、all Bias） 2、调查偏倚 (Investigation Bias) 三、混杂偏倚 (Confounding Bias) 当研究某个因素与某疾病的关联时，由于 某个既与疾病有制约关系，又与所研究的 暴露因素有联系的外来因素的影响，掩盖 或夸大了所研究的暴露因素与疾病的联系 。这种现象叫混杂，其所带来的偏倚称为 混杂偏倚，此外来因素称混杂因素。 病例对照研究的优缺点 n优点 n省时、省力、费用低 n适宜发病率很低的疾病病因研究 n可研究一种疾病与多种暴露的关系 n缺点 n容易发生偏倚 n不能得到疾病的发病率 n在病因研究方面说服力有限 1.病例对照研究（case-control study
12、, case reference study）是分析流行病学最基本、最 重要的研究类型之一 回顾性从果查因的研究方法，是在疾病发生之 后去追溯假定的病因因素 2.病例对照研究的四大要素 人群、对照、病例和暴露 明确产生病例的人群，从中正确地挑选对照， 并正确地收集暴露资料是病例对照研究的精髓 小结 3.对照尽量代表所有未患研究疾病的病人，同 样或尽量代表所有总体人群 病例尽量代表患有该种疾病的全部病人，一般 不可能做到这一点 4.选择病例原则 符合病例的定义，就应当收入病例组，不受其 暴露状态的影响，避免产生选择偏倚 5.新发病例比现患病例好 v新发病例与现患病例暴露分布没有差别，也可 用现患病例 v研究先天畸形和某些非致死性慢性疾病，如肥 胖、糖尿病等用现患病例 6. 基本分析方法是比较两组暴露比例，计算 暴露优势比，估计患病的优势比，在发病率 低的情况下估计相对危险度 7. 对照所患疾病不应与研究的暴露因素有关