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1、老年椎间盘突出症的临床特点及诊治,涂豫建 四川省医学科学院 四川省人民医院,讲述要点,1. 概述 2 .发 病 机 制 3. 临 床 表 现 4. 临 床 特 点 5. 病 理 学 特 点 6. 临 床 诊 断 7. 鉴 别 诊 断 8. 治 疗 原 则,一、概 述,临床上的常见病与多发病 该年龄段人群的骨质、关节、椎间盘出现了退行性改变 临床表现、影像学表现及病理解剖都有其独特的临床特点 在治疗的选择上存在较多的困难 牵引、按摩、针灸、手术 了解并掌握其特点，对正确的诊断、恰当的治疗以及预后估计都十分重要。,二 、 发 病 机 制,髓核脱水、软骨板变性 髓核内压力下降、椎间盘承重能力下降 （
2、椎间盘源性下腰痛） 椎体周边应力增加、增生、达到应力平衡 椎管、神经根管、椎间隙狭窄 椎体松动失稳（滑脱） （青壮年发病）外伤 椎体后部承载比例加大，小关节突应力增大 椎板增生肥大、黄韧带变性肥大 腰椎管储备容量下降（椎管狭窄） （老年发病）反复损伤或正常活动 椎间盘纤维环破裂、髓核突出、硬膜囊、神经受压 病变区水肿、出血、炎性反应 粘 连 髓核变性纤维化 髓核脱水萎缩钙化,三、临床表现,1、疼痛 直立或脊柱负重时出现或加重，腹压增加时加剧，向一侧或双侧下肢放射，卧位可缓解。 2、压痛 敏感点多在下腰部椎旁（L4-5、L5-S1），单侧（与疼痛下肢同侧），双侧或棘突间（中央型），症状典型者有沿
3、坐骨神经通路的压痛和放射痛。 次敏感点可因为多节段突出而出现在中上位椎体椎旁（如L2-3,L3-4）。,3、神经受损 下肢有区域性麻木或灼热感（大腿前侧为L3-4，小腿外侧为L4-5，足跟为L5-S1）； 患侧肌力下降（拇趾背伸肌力、股四头肌肌力），病程长者可见相应部位肌萎缩； 膝腱反射、跟腱反射减弱或消失（L3-4、L5-S1）。 4、直腿抬高或加强试验 多为阳性，即双侧差异在10-30度以上，也有很多不典型者。,临床表现,临床表现,6、下肢诱发电位 下肢诱发电位对脊髓感觉功能进行定量分析，了解神经组织的功能状态，判断神经受损情况。,5、影像学检查 除了常见脊柱退变外，如椎体增生、椎间关节增
4、生、黄韧带肥厚、侧隐窝狭窄、椎管狭窄，确有椎间盘突出改变且与临床表现相一致。,四、临床特点,1、老年人身体虚弱，多合并基础疾病，心理脆弱，症状复杂多变。 2、疼痛多数可忍受，反复发作； 3、起病缓慢，外伤史不明显；,临床特点,4、突出与狭窄并存，多表现为行走困难或间歇性跛行，直腿抬高受限往往不明显；,临床特点,5、多发突出；影像学显示有高位节段、多间隙病 变；症状重，体征轻，压痛点不易被发现；,6、病变多重性；除了椎间盘突出，脊柱退行性改变应有尽有，如椎体增生、关节突增生内聚、黄韧带肥厚、神经根管狭窄、椎管狭窄、骨质疏松等，仅程度各异，不会单纯表现为神经根受压症状；,临床特点,临床特点,临床特
5、点,五、病理学特点,椎间盘完全失去弹性，椎间隙狭窄、闭合；,病理学特点,突出的髓核呈游离破碎型或钙化；,椎体边缘和后关节增生明显，神经根与周围组织的粘连较严重。,病理学特点,六、临床诊断,60岁以上，符合下列情况中3个条件可考虑诊断。 1、有腰痛及下肢放射痛，或有腿痛、腰痛不明显； 2、疼痛区域有椎旁压痛，可产生放射痛； 3、有神经受损的感觉或运动异常(痛觉、触觉、肌力、腱反射)； 4、直腿抬高或直腿抬高加强试验多为阳性； 5、影像学检查结果符合临床表现（节段符合、左右符合）； 6、下肢诱发电位异常。,七、鉴别诊断,下腰劳损（重心线前移）；,鉴别诊断,椎间盘源性下腰痛；,腰椎滑脱（腰椎失稳）；
6、,鉴别诊断,脊柱重度骨性关节炎（骨质增生症）；,鉴别诊断,骨质疏松症（合并椎体或骨小梁骨折）；,鉴别诊断,股骨头缺血； 脊柱肿瘤（椎体、椎管）。 以上疾病逐一排除后，方可确立诊断。,鉴别诊断,八、治疗原则,循序渐进原则； 采用多样化综合治疗； 用药宁少勿多； 先保守，后有创，最后才手术。,1. 保守治疗,（1）物理治疗 牵引治疗（由影像学改变分型并选择） 弹力型和增生狭窄型无特殊要求，退变失稳型，可选择俯卧位牵引，一般采用1015公斤，或以病人出现腰部紧张感为度，每日12次，每次40分钟。 针灸治疗 实证泻，虚证补。 手法治疗 宜和缓，沿督脉和膀胱经施术。 不能接受上述治疗者采用中、低频治疗，
7、拔罐及中药薰疗等，并卧床休息制动。, 活血化淤 扶正理气 脱水消肿 营养神经 补益肝肾 强筋壮骨,（2）药物治疗,2、有创治疗,穴位注射 痛点封闭 小针刀治疗 硬膜外封闭 （注意选择适应症）,3. 手术治疗,腰腿痛病史3年以上，下肢肌萎缩2公分以上，或经正规非手术治疗半年无效，年龄70岁以下，还有较多的社会活动者，可考虑手术治疗。 根据不同病变位置、类型及合并椎管狭窄或滑脱的个体情况选择术式,手术治疗常见术式,扩大开窗髓核摘除术 半椎板切除髓核摘除术 全椎板切除髓核摘除加固定植骨术,讨 论,随着年龄的增长，老年人均可能出现椎间盘退变，表现为膨出或突出的形态学改变。只有当机体在外伤、劳损积累等不能代偿的情况下，才出现腰腿痛的临床表现，故诊断老年椎间盘突出症不能仅依靠影像学检查来进行诊断，必须结合临床表现。 非手术治疗腰突症是治疗突出引起的症状，而不是治疗突出物。同理，疗效评定不能依据突出物的大小变化作评价，而是依据症状的消长作评价。 手术治疗是病因治疗，疗效评定仍然是根据临床症状的消除和功能的恢复多少作评价。,展 望,老年椎间盘突出症因其生理方面的特殊性，其治疗方法应不同于中青年。 年轻人椎间盘突出，常有外伤诱发，发作时间短，而且腰椎结构尚未发生改变，其伴发的椎管狭窄、黄韧带肥厚相对较少，一旦诱发椎间盘突出，大部分经卧床休息，对症处理，12周后症状基本缓解，逐步恢复工作。,谢谢！,