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1、老年高血压的特点和诊治 长沙三医院老干科 彭卫平,内 容,高血压概况及老年高血压的特点 高血压的危害及降压治疗的必要性 高血压药物治疗,高血压概况及老年高血压的特点,高血压是常见病。我国高血压患者已逾1亿人口。 健康成年人正常血压（收缩压/舒张压）应在16.0/10.7kPa（120/ 80mmHg）以下，血压 18.7 / 12.0kPa (140/90mmHg）者为高血压。 高血压也是脑卒中、心衰、肾功能衰竭的主要危险因素。持续血压升高，可引起血管、心脏的功能和组织发生病理改变及其他靶器官（如肾、脑等）的损害。 老年人易患单纯收缩期高血压，收缩压18.7kPa（140mmHg）而舒张压12
2、.0kPa（90mmHg）。,2004年中国高血压防治指南 (关于高血压的定义和分类),高血压病因,发病原因不明，以血压升高为主要特征，占高血压中的90%左右，它与遗传有关,也受环境因素影响。原发性高血压又称高血压病。,原发性高血压,继发性高血压,由其它疾病引起的高血压通常为某种疾病的一种临床症状。如肾炎,肾盂肾炎,肾动脉狭窄,多发性大动脉炎,甲亢,原发性醛固酮增多症,嗜铬细胞瘤,柯兴氏症,服用某些药物后等。,我国高血压的流行情况,发病率高 30.2% 全国超过1.6亿 治疗率低 24.7% 控制率更低 6.1% 伴随其他危险因素多 如合并糖尿病,吸烟,超重,脂代谢紊乱等,高血压三率变化比较,
3、4、高血压病人危险因素及诊断分级,1 靶器官损害,2 相关临床情况,危险因素,血压水平,吸烟,高胆固醇,糖尿病,年龄(男55岁,女65岁),早发心血管疾病家属史,靶器官损害(TOD) 如心衰,肾衰，脑梗,LVH等,相关临床情况(ACC),心、脑、肾、血管疾病,重度高血压性视网膜病变,严重性分为,轻危,中危,高危,非常高危,老年高血压,高血压患者中，老年病人占相当大的比重老年高血压中一部分是由成年高血压延续而来，另一部分是由于动脉粥样硬化造成的动脉壁弹性减退、收缩压升高而来,老年高血压的特点,血压波动比较大，特别是收缩压。 易受体位变动的影响。 老年人由于动脉硬化容易出现假性高血压现象 老年高血
4、压以收缩压升高为主，故对心脏的危害性更大，易发生心力衰竭，同时也更易发生脑卒中 老年人神经系统功能较低易发生药物治疗时的抑郁症,高血压的危害和降压治疗,高血压作为CVD的一个危险因素,高血压在全球危及近5千万美国人，在全球危及近10亿人群 随着人群年龄增长，高血压发病率增加，除非给予广泛及有效的预防检测措施 血压与CVD事件的联系是连续、持续并独立于其它危险因素 血压越高，心肌梗塞、心力衰竭、中风及肾病的发病几率越大 40-70岁之间的人群，收缩压每增加20mmHg、舒张压每增加10mmHg， CVD危险性增加一倍,三 降压的目标值及益处,降压达标是关键 降压效益首先来自降压本身,2004年高
5、血压指南 高血压目标血压,一般高血压人群: 血压 140/90 mmHg 老年高血压患者:血压 150/ 90 mmHg 糖尿病及肾病患者:血压 130/80 mmHg,高血压的防与治,2000年3月美国心脏协会（AHA）一项报告 （31次临床试验中3个荟萃分析的总结）: 控制高血压可以降低: 致命和非致命中风 39- 42% 致命和非致命心梗 8-14% 血管性死亡 18- 21% 总死亡 11- 12%,1、治疗的重要性 为了预防并发症的发生、再发生,如何实施有效治疗,实施中 观察血压变化 关注顺应性 监测不良反应 最终确立有效的治疗方案 安全 有效 简单 不影响生活质量 定期随访，随时调
6、整 强调非药物治疗的重要性（即改善生活方式）,高血压治疗方法,非药物 限盐，控制体重， 体力活动等 药物 主要,治疗要求 必须要求高血压病人（终身）坚持规则治疗，才能有效控 制血压，保护靶器官，减少并发症。提高生活质量。,高血压药物治疗的认识及治疗的现代观点,采用最小的有效剂量以获得可能有的疗效而使不良反应减至最小; 为了有效防治靶器官损害,要24小时平稳降压; 单药治疗效果不够时主张联合用药 关键点: 降压药物必须具有良好的耐受性； 能预防（逆转)心、脑、肾、血管、靶器官损害; 能有效控制血压; 减低心血管病的长期死亡率和发病率。,43,高血压药物治疗,用于起动和持续治疗的合适 降压药,利尿
7、剂 受体阻滞剂 ACEI ARB 钙拮抗剂 受体阻滞剂,主要降压药物选用的临床参考（有利实践）,降压药物的联合,ABCD法则,A B C D ACEI CCB ARB Diuretic B,50 岁,三药联合,60年代 利尿剂+交感抑制剂+血管扩张剂 70年代 利尿剂+ -B+血管扩张剂 80年代 利尿剂+ -B+CCB 90年代 利尿剂+ACEI+CCB 2000 利尿剂+ARB+CCB,老年人高血压的治疗原则是什么?,老年人高血压治疗主要在于预防心力衰竭与脑血管意外的发生,老年人高血压的主要治疗目的是降低外周血管阻力, 提高心脏排血量,保护肾功能,同时避免体位性低血压及药物性低血压等危险,
8、老年 要。,JNC 7中的强制性适应证 （compelling indications）,JAMA. 2003; 289: 2560-2572,强制性适应症,利尿剂,受体阻滞剂,ACEI,ARB,CCB,醛固酮拮抗剂,心力衰竭,心肌梗死后,冠心病高危危险,糖尿病,慢性肾病,预防中风复发,1.心力衰竭 ACEI, Diur + B, ARB, B 2.心肌梗死 B,ACEI + B 3.冠心病高危 B,CCB + Diur, ACEI 4.糖尿病,蛋白尿 ACEI,CCB + Diur, B, ARB 5.肾脏疾病 ACEI + ARB 6.卒中复发预防 + Diur, ACEI,JNC-6,
9、WHO JNC-7,用药选择 （compelling indications）,抗高血压药物的选择,抗高血压治疗的获益主要取决于血压降低本身, 并非所用的降压药物 但亦有证据表明，不同类别的抗高血压药物具有特别的临床益处 ARB脑卒中 利尿剂/ ARB 心力衰竭 ARB /ACE抑制剂肾功能恶化 ARB左心室肥厚 钙拮抗剂颈动脉粥样硬化,2003ESH /ESC 指南,有效的降压药物 只有在患者的积极配合下 才能有效控制血压,JNC7,改变高血压治疗方案的原因,50,40,30,20,10,0,病例（%）,48.4,30.1,20.0,16.8,血压控制不佳,不良事件,患者不满意,依从性差,n
10、=1603例接受治疗的高血压患者（德国）,Dsing R et al. Blood Pressure. 1998; 7:313-315.,费用,厄贝沙坦依从性评价 (ICE): 抗高血压药物持续性研究,J. Hasford, A. Mimran, W.R. Simons,J Hasford et al. Journal of Human Hypertension. 2002; 16:569-575.,3,026,2,416,其他AIIRAs* (n = 374),厄贝沙坦 (n = 380),新近诊断为高血压予 单独药物治疗的患者,利尿剂 (n = 422),CCBs (n = 466),阻滞
11、剂 (n = 441),ACE 抑制剂 (n = 333),AIIRAs (n = 754),ICE研究：患者样本,Hasford et al. J Human Hypertension 2002;16:569-75. *Includes candesartan, eprosartan, losartan, and valsartan,ICE：治疗1年时，初始抗高血压药物单药治疗的持续性,100,90,80,70,60,50,40,30,20,10,0,34.4,42.0,*,*,43.6,*,44.7,*,49.7,*,51.3,+,60.8,持续服用初始处方单药治疗的患者比例（%）,利 尿
12、 剂,（n=422）,血管紧张素转换酶抑制剂,（n=333）,钙拮抗剂,（n=466）,氯沙坦,（n=188）,（n=441）,血管紧张素II受体拮抗剂,（n=374）,厄贝沙坦,（n=380）,单一变量分析,*,P=0.001；,P=0.009,+,与厄贝沙坦相比,除厄贝沙坦以外的血管紧张素II受体拮抗剂, 包括氯沙坦,受体阻滞剂,J Hasford et al. Journal of Human Hypertension. 2002; 16:569-575.,38,单变量分析 * p = 0.001, p = 0.016 vs. irbesartan 包括：ACE I、B受体阻滞剂, 钙离
13、子拮抗剂, 利尿剂, AIIRAs(厄贝沙坦除外),ICE:1年中需要附加疗法的患者比较,*,需要附加疗法的患者比率 (%),Hasford J et al. J Human Hypertension 2002;16:56975.,厄贝沙坦,其他所有抗高血压药物,氯沙坦,A PRogram for Irbesartan Mortality and Morbidity Evaluation,PRIME,IRMA 2,IDNT,心血管疾病发病率和死亡率,微量白蛋白尿,临床蛋白尿,终末性肾病,RRR 70%,RRR 23%,Parving H-H et al N Engl J Med 2001; 3
14、45: 870-878 Lwis EJ et al N Engl J Med 2001; 345: 851-860,0,3,6,12,18,22,24,随访时间 (月),患者比例 (%),对照组 厄贝沙坦 150 mg 厄贝沙坦 300 mg,Parving H-H, et al. N Engl J Med 2001;345:870-878.,主要终点：安博维300mg 显著降低进展到 大量蛋白尿的患者比率,IRMA 2试验结果,RRR 70% P0.001,试验结果,IDNT,患者比例(%),0,6,12,18,24,30,36,42,48,54,随访时间 (月),60,厄贝沙坦 氨氯地平
15、对照组,RRR 20% P=0.02,P=NS,RRR 23% P=0.006,主要终点：进展至血清肌酐升高一倍， 终末期肾病（ESRD）， 或死亡,Lewis EJ et al. N Engl J Med 2001;345:851-860.,各指南推荐,美国糖尿病学会（ADA）推荐 ARB治疗应始于所有出现MAU的2型糖尿病患者 JNC7、ESH2003、中国高血压指南2004 ARB可作为高血压伴有下列情况的推荐用药： 2型糖尿病肾病 糖尿病MAU 蛋白尿,Diabetes Care. January 2002; 25 S1,小 结,实用 循证 求实 平衡 推荐总心血管危险，提高对轻度血压增高而心血管高危者的识别和治疗 强调血压达标并坚持 提倡个体化治疗，重视药物的副作用 主张联合治疗,