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1、质量保证部督导专家组 唐德燊,病历常见问题与解析,一般项目,主要问题： 1、 “地址”一项漏填写或错填写:一旦病危，恶意出走等使院方“哑巴吃黄连”。 2、 “一般项目”写成：“见上次住院病历” “见住院号XXXX”病历” “见XX年XX月XX日住院病历”。,主 诉,主要问题： 1、主诉不能引出第一诊断 2、主诉=诊断 3、主诉冗长,现病史,病历书写规范要求书写7个方面： 起病情况； 主要症状特点； 病情发展与演变； 伴随症状； 阳性病史与症状； 诊疗经过； 饮食起居、二便。,1、伪造病史或照抄门诊手册加以“想象”“发挥”增加或复（打）印类似患者旧病历稍加修改（姓名、性别、年龄）。 2、与前面的
2、主诉、与后面的体征及诊断未能相互对应。 3、看不到病情发展演变，只知患者在多家医院就诊、 6年的病史3行半字，类似门诊病历。 4、无注册医师签改、不签名是乙级病历但签而不改者占90%以上.,5、症状性术语前的动词应用“感觉”，体征性术语 前的动词应用“发现”。不少病历却倒过来。二者界线 不十分明晰时可避开使用动词，如“患者10天前气喘” 6、意外事件、涉及法律的伤害，要认真分析判断 受伤害者或家属所陈述的病史客观性、真实性、可信 性、可靠性，对他们的夸大、言过其实的言词都要去 伪存真；其中夹杂有医源性缺陷者除要客观、准确外 特别强调慎重、“回避”。 7、少数年青医师“怀抱琵琶半遮面”。 8、少
3、数上级医师不认真修改。 9、症状及体征术语不规范,现病史主要问题,规范化使用术语,规范化使用术语,规范化使用术语,正确： 凡基数词采用阿拉伯数字： “妊1产1”、“发热15天”。 序数词和专用名词采用方块字， “第二胎”。“四聚体”。,乱用数码字,错误： 序数词和专用名词： 不是“一位数用方块字，两位数用阿拉伯数字” 如：12结肠,既往史,规范要求： 住院病历只须写疾病的名称，患者“肯定”的疾病必须加双引号，患者否定的绝不可加引号。 存在问题： 1、滥用、错用双引号：仍然有病历既往史栏，患者否定的疾病前加双引号，也有个别科室的病历患者“肯定”的疾病前未加双引号，两者皆错。,存在问题： 2、在住
4、院病历的既往史栏罗列大堆临床症状、体征既往疾病的诊断方法、手段，既往疾病的治疗措施及疗效。 3、成人科室收治的儿童患者既往史栏的书写机械照搬成人的既往史“无高血压、糖尿病、肝炎”。 正确： 婴幼儿6个月以上应询问家长有否麻疹、水痘、猩红热,既往史,婚育史,存在问题： 1、只写“已婚已育”， 2、胡编乱造“3男2女”（曾被罚）,胡编乱造： 曾3个患者相同的月经史“14X月X日”。 3位患者是一男两女，后者年龄28岁、60岁。,月经史,35,家族史,2830,某些家族史起的作用比贵昂检查还大（例ADPKD）。,体格检查,1、体检马虎：如COPD的患者PE：“双肺清，呼吸音正常”（实际上是双肺清叩诊
5、过清，呼吸音明显减弱）；或者忙收10多个病号/天入院，应付工作，压根儿就没行检体胡写一通。 2、经验不足： 心尖闻粗糙吹风样杂音（SM）4/6，却没听到舒张期雷鸣杂音（DM）3/6；肝大右肋下3cm竟然未触及。 3、基础知识欠扎实 ：如“检查颈部见肝颈静脉反流征阳性”，应是“检查腹部见肝颈静脉反流征阳性”。又如肾病综合征患者腹部膨胀纹写成“妊娠纹”。 4、左下肺有一点啰音 5、漏检：神经反射尤突出;肾科患者漏检口腔、血压导致误诊;儿科发热患儿漏检耳朵可能会导致误诊化脑。 。,专科情况,大多数病历都是认真书写； 有极少数病历“专科情况”栏书写欠规范 流于形式，不完整、不准确，不够“专”。,1、必
6、须记录与诊断相关的入院前检查的阳性结果。阴性结果可以不记录。 2、必须把有权威性的上级医院的检查结果记录上且可写出该医院的名称及检查日期。,辅助检查,要求：诊断包括病因、病解、病生、功能诊断，要确切、完整、规范化。 常见问题： 1、用症状术语代替诊断术语 ： 如 “重症贫血”、“高血压”。 正确写法：病因+贫血 如：缺铁性贫血、出血性贫血、 海洋性贫血、自身免疫性溶血性贫血 ；高血压病（级，高危 ）、肾性高血压。 2、以辅助检查结果代替临床诊断：如“前列腺肥大”、“左侧肾缺如”、“房性早搏”。 正确写法：前列腺增生症、 右侧孤立肾、房性早搏原因待查：冠状动脉粥样硬化性心脏病？,诊断,3、 颠三
7、倒四 如“肾功能衰竭，肾结石，贫血”、“肝硬化，腹水”。 正确写法：“肾结石 梗阻性肾病 慢性肾衰竭（尿毒症期）”、“肝硬化失代尝期”。 4、主次倒置、舍本逐末：如如一位血糖升高的患者，有高血压、贫血、Scr442mol/L、B-US示双肾缩小，临床资料是典型的CGN CRF，却诊断为T2-DM 正确写法： “ 1、慢性肾小球肾炎 慢性肾衰竭（肾衰竭期）” “ 2、2型糖尿病？” 5、“山寨诊断术语” ：如“尿毒症性脑病”、“狼疮性脑病”。 正确写法: “慢性肾衰竭神经系统损害” 、 “ 神经精神狼疮”。 6、“左肾积水 左输尿管结石”、“尿路感染 右肾积水” 7、应有而无最后诊断或修改诊断,
8、诊断,首次病程记录,1、 首记仅有日期无时间。 2、 内容书写不规范。 3、 鉴别诊断写得马虎、过简、不准确。 如：写 “诊断明确，无需鉴别”。 4、 将门诊初诊作为入院诊断罗列一大堆“依据”。 5、 上级医师未及时签改。 6、 副主任医师、主任医师在病历或/和首记“阅”字。,病程记录,1、流水账、低水平重复：未反映病程演变发展情况，更未反映医生的综合、分析、判断、表达等技术水平。 2、由实习医生书写：“教授同意目前治疗方案”。 3、没及时准确将辅助检查反馈的信息来修正诊断，调整治疗 4、越级书写、代签名、上级医师不认真修改即签名。 5、医生签名潦草难辨别，从记录中体现不出三级查房制度。 6、
9、有阳性结果，无相应的处理记录以致影响诊断与治疗。 7、教授查房、主治查房和住院医师查房记录均由轮转医生或实习医生书写。,会诊记录,问题： 1、申请科室写不清楚主要问题（病情、已有的辅助检查信息，申请会诊原因、目的） 2、会诊科室非常不负责任的写法：“考虑病，请按治疗” 3、错别字，潦草。 4、大内、大外总住院会诊往往与专业脱节，会诊对象所患非会诊者所专不能解决问题。 解决建议 邀请科： 1、申请会诊科室：会诊单应由主治医师写。 2、写明病情、诊疗情况及邀请会诊目的。 3、申请会诊科在会诊后应在病程记录中应有相关的记录,会诊记录,解决建议 被邀请科,1、对病史及体征的补充、对病情的分析、作出（会
10、诊者的）诊断 2、要否转科？如建议转科，则提出转科条件如“结账后交押金5000元，待床转科”。 3、如无需转科 则写明该进行下一步检查的具体项目，治疗的具体措施（包括药物使用方法）。 4、若邀请科是手术科（外、妇、五官），会诊者要就目前自己的诊断能否承受手术，患者是否同意手术有个交代。 5、会诊医师不能解决问题时应及时请相关专业主治医师以上的医师来会诊。,抢救记录,抢救记录应体现： 1、病情急变时间（具体到h、min）和情况 2、抢救时间（具体到h、min）和抢救的具体措施 3、参加抢救的医师姓名职称 主要问题： 1、未写具体时间或未精确到时、分 ；一些病历后补写时间，不准确，一旦发生医疗纠纷
11、就有争议。 2、记录简单、粗糙，未能反映抢救整个过程及参与人员职称，包括哪些教授参与抢救。 3、抢救过程中与患者家属的沟通情况（依从性及配合程度）。 4、若抢救无效有否与家属谈到尸体解剖问题。,外科手术记录,1、病情记录过简：尤其手术记录，无手术名称、术中所见及术后注意事项。 常见：“今天做了手术，术中顺利，安返病房，术后继观”。 2、病情较重或难度较大手术的术前讨论记录流于形式。 3、知情同意书没有高级职称医师签名。 4、手术记录非第一助手写，又非主刀签名。,医 嘱,主要问题 1、实习医生开（写）医嘱，无老师签名。 2、涂改医嘱较多。 3、外文缩写不规范，药物使用方法不能写成qd、 bid、
12、 tid、 qid、 q2h。 正确写法：首个字母必须大写，如Qd 、Bid 、Tid、 Qid 、Q2h 4、医嘱中的药物剂量 “5.0” ：固体药物表示5g,液体药物表示5ml，因此前面的药物名称必须清楚。,死亡讨论,死亡讨论记录包括： 1、讨论日期、地点、主持人、参加医师姓名、职称。 2、患者姓名、性别、年龄、婚姻、住址、入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等 3、参加者发言纪要 4、诊断意见 5、死亡原因分析 6、抢救措施意见 7、经验教训 8、主持人总结并审签。 问题： 没有写“应吸取的教训”内容。如何吸取教训？ 艺术性地
13、写：即提高自己水平又保护自己。,问题： 1、严禁在检查报告单据上画杠杠。 2、有些病历化验单处理不规范。 3、很多科室没做好标记： 经统一：化验单据左上角应做阴性（蓝笔）、阳性（红笔）标记。 4、张冠李戴、张贴不整。 5、患者出院后才回到检查报告单不补贴，影响到本次住院诊断。,辅助检查,出院记录,出院记录要求： 这是一扇对外窗口！ 入、出院时间： 入、出院诊断： 治疗经过：包括有诊断价值的阳性症状、体征、辅助检查、重要治疗（例如肿瘤用的化疗药物、放疗方法、强度，肾病和风湿病用的糖皮质激素、细胞毒药， 糖尿病用胰岛素）药名、剂量、使用起始时间 出院带药： 休息建议： 复诊建议：经常写“不适随诊”? 易被误解，建议写“随诊” 医生签名,入诊日期、时间， 主诉 现病史 体检（阳性体征+重要阴性体征） 辅助检查（阳性）结果 诊断 治疗 （药名、剂量、用法、皮试标记！） 休息建议 复诊建议 医师签名 有药物过敏应在门诊手册封面用红笔醒目标出！,门诊诊治记录,这是又一扇对外窗口,谢谢,