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1、脑出血临床路径,江西省人民医院神经内科 高幼奇,概 述,病 因,最常见病因：高血压合并细小动脉硬化,临 床 表 现,主要的出血综合征,基底节区出血 脑叶出血 脑桥出血 小脑出血 脑室出血,临床表现：1.基底节出血,壳核出血： 丘脑出血: 尾状核出血：,临床表现：2.脑叶出血,临床表现：3.桥脑出血,临床表现：4.小脑出血,临床表现：5.脑室出血,辅 助 检 查,辅 助 检 查,CTA MRA,脑出血基本诊疗路径标准住院流程 脑出血基本诊疗路径双向转诊流程,二级医院脑出血基本诊治路径,适用对象： 第一诊断为脑出血（ICD-10：I61）,诊 断 依 据,临床表现：急性起病，出现头痛伴或不伴意识障
2、碍，并伴有局灶症状和体征者。 头颅CT证实脑内出血改变。,根据临床诊疗指南-神经病学分册 （中华医学会编著，人民卫生出版社）,进 入 路 径 标 准,第一诊断必须符合ICD10：I61脑出血疾病编码。 当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。,治 疗 原 则,安静卧床； 脱水降颅压； 调整血压、防治继续出血； 加强护理防治并发症。,治 疗 方 案 的 选 择,一般治疗： 控制脑水肿、降低颅内压 调控血压 控制体温、防治肺炎及肺水肿 血糖管理 其他,甘露醇： 20甘露醇125250ml快速静滴，每6小时1次，一般应用57天； 呋喃
3、苯胺酸（速尿）：一般用2040mg静注，68小时1次，可与甘露醇交替使用; 甘油果糖： 250500ml静滴，每日12次，可与甘露醇交替使用; 七叶皂苷钠， 1020mg加入5%葡萄糖或生理盐水100ml中静滴，每日12次。 必要时可用白蛋白静滴， 每次20g。,一、脱 水 降 颅 压：,收缩压200或舒张压110mmHg以上者，应慎重平稳降血压治疗，使血压降至略高于发病前的水平或在180/105mmHg左右为宜; 收缩压在170200mmHg或舒张压100110mmHg，严密观察血压变化。如血压继续升高，则按前者处理; 收缩压165mmHg或舒张压95mmHg，不需降血压治疗。,二、调 控
4、血 压：,常规检测血糖，血糖增高者应进行监测。血糖增高超过11.1mmol/L时，应立即给予胰岛素治疗，将血糖控制在8.3mmol/L以下。开始使用胰岛素时应12h监测血糖一次。当血糖控制之后，通常需要给予胰岛素维持； 发生低血糖时应及时纠正，可用10%20%的葡萄糖口服或注射纠正。,三、血 糖 管 理：,吞咽困难的患者应鼻饲预防吸入性肺炎； 应采用适当的体位，保持呼吸道通畅。经常改变在床上的体位，定时翻身和拍背，加强康复活动，是防治肺炎的重要措施； 注意呼吸支持，如面罩吸氧，如果低氧血症严重或二氧化碳明显潴留，则需要气管插管和辅助通气； 有效的抗生素治疗，药敏试验有助于抗生素的选择。,四、防
5、治肺炎及肺水肿 ：,五、其他,体位 营养支持及水电解质平衡 预防深静脉血栓形成及褥疮,脑 出 血 的 外 科 治 疗,脑 出 血 的 外 科 治 疗,脑 出 血 的 外 科 治 疗,脑 出 血 的 外 科 治 疗,脑 出 血 的 外 科 治 疗,基底节区出血：中等量出血（壳核出血30ml，丘脑出血15ml）选择微创穿刺血肿清除术或小骨窗血肿清除术；大量出血或脑疝形成者，多需外科行去骨瓣减压血肿清除术。 小脑出血：出血量10ml或直径3cm或脑干受压脑积水，生命体征不平稳，应尽快手术治疗。 脑叶出血：高龄患者常为淀粉样变性出血，除血肿较大危及生命或由血管畸形引起需外科治疗外，多行内科保守治疗。
6、脑干出血：原则上不行局部血肿手术治疗。若有梗阻性脑积水，可考虑行脑室穿刺持续外引流降颅压。 脑室出血：轻型的部分脑室出血可行内科保守治疗；重症全脑室出血（脑室铸型），需脑室穿刺引流加腰穿放脑脊液治疗。,脑出血的外科治疗,住 院 期 间 检 查 项 目,必需检查的项目： 血常规、尿常规、大便常规； 肝肾功能、电解质、血糖、血脂、心肌酶谱、凝血功能、血气分析、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）； 头颅CT 、胸片、心电图。 根据具体情况可选择的检查项目： 头颅MRI、MRA 生命体征监测 NIH卒中量表和GCS量表评分 标准住院日为14-21天,出 院 标 准,患者病情稳定； 没有需要住
7、院治疗的并发症。,变 异 及 原 因 分 析,脑出血病情危重者需转入ICU或NICU，转入相应路径； 辅助检查结果异常，需要复查，导致住院时间延长和住院费用增加； 住院期间病情加重，出现并发症，需要进一步诊治，导致住院时间延长和住院费用增加； 既往合并有其他系统疾病，脑出血可能导致既往疾病加重而需要治疗，导致住院时间延长和住院费用增加。,向 上 级 医 院 转 诊 条 件,生命体征基本平稳。 需要外科手术或介入治疗，而当地技术水平受到限制。 脑出血原因不明，需进一步明确病因者，待病情稳定后，尽快转入上级医院检查。 家属签字同意，愿意承担转运途中可能颅内再出血致病情加重甚至死亡的风险。,安 全
8、转 诊 方 法 、 步 骤,采用医用救护车（配备基本急救药品设备）转诊 有医生、护士陪同,转 回 基 层 医 疗 机 构 诊 治,转回基层医疗机构诊治指征： 患者生命体征平稳； 头颅CT检查示血肿基本吸收，脑水肿轻微，中线结构居中，无脑积水表现； 无神经系统以外严重并发症。,转回基层医疗机构治疗原则,预防脑出血复发，控制高血压 限制体力劳动以及限制性生活 禁止吸烟和大量饮酒 避免高脂、高胆固醇及高糖饮食 进行神经功能障碍的康复,（本着尽早进行、调动患者及家属积极性、与治疗同时进行、坚持不懈、持之以恒的原则。根据患者的具体情况制订康复计划，进行运动功能、感觉障碍、肢体痉挛、语言障碍、构音障碍、吞咽障碍、泌尿功能障碍及心理障碍的康复治疗与训练。避免废用综合症、肩关节半脱位、肩手综合症的出现。）,转回基层医疗机构诊治,临床情况已控制稳定的患者转回基层医疗卫生机构 应根据所患基础病继续口服控制血压、血糖、血脂药物并于专科随防。 药物的选择及使用方法可参照、选用国家基本药物处方集的药物。,江西省人民医院神经内科是卫生部在我省唯一指定神经疾病临床路径试行科室（2010）,脑出血 短暂性脑缺血发作(TIA) 癫痫 多发性硬化 重症肌无力 急性格林巴利,谢谢！,http:/ http:/