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1、临床微生物实验室的质量控制,质量保证QA（Quality Assurance ）,质量保证 是实验室报告的质量得到保证的全过程 概括总结为：正确的结果是来自于从正确的样品采集的正确的标本；在正确的时间里得到的结果，结果的解释是基于正确的参考资料，当然还要考虑到价格的合理。在强调质量的前提下设计的步骤不能只限于实验室的技术操作步骤。,质量保证和质量控制的关系,标本,检测,结果,正确： 采集时间 采集标本 采集方法,临床,实验室,SOP 质量控制,质量保证,质 量 保 证,与医生沟通对话,分析前,分析中,分析后,质量保证和质量控制的关系,质量保证和质量控制在目的方面很相似，但在含义和功能上是不同的
2、。其功能是相互作用的关系，因为非常接近而通常被混淆。 质量保证比质量控制更难用“量”来限定，每个环节都将影响结果的质量。 对每个环节进行控制，构成质量保证体系。,质量保证和质量控制的关系,质量控制很少把实验室人员包括在内 质量保证是基于实验室和临床医生的对话。,质量保证体系,质量保证比质量控制更难用“量”来限定，因为它侧重实验室的检测对患者的影响 一个有效的质量保证体系帮助实验室说明，试验数据不是凭空产生的，实验室做的一切最终会对患者的生命产生影响 ,对患者的生命负责。,得到正确分析结果的基础,标本分析前的质量控制 微生物学特殊方面 大量的分析前因素影响微生物实验的诊断价值 合理的标本采集 向
3、临床提供标本采集说明(sop)，包括正确时间、部位和方法等 正确的运送方式 包括运送工具和有效时间及储存方法等 有可靠的标本质量评价方法 拒收标本指标 除非不能再采集的标本，否则不予检测；如果培养或检测，要对结果进行说明。,收集和运送微生物标本的容器要求,无菌 无防腐剂 足够大 安全严密 不易碎 运送培养基 加强无生长因子或保持特定菌的培养基 避免用木质的棉试子对细菌有毒害,拭子标本,拭子标本在运送过程中应防止干燥，可将拭子放进液体肉汤或运送培养基中。 为防止标本中的细菌数量减少，标本量应尽可能大。,运送时间及运输贮存温度,标本因冷藏及pH改变或在氧气中暴露，可能减少很多种细菌的存活时间 脑膜
4、炎球菌，淋病奈瑟菌，流感嗜血杆菌，肺炎链球菌，布氏杆菌，沙门菌，志贺氏菌，霍乱弧菌，空肠弯曲菌及厌养菌 定量评价细菌数的培养（尿标本） 对环境敏感菌株在运送中数量快速减少时，如果运送时间太长，其它菌则成倍增长，需要寻找的细菌可同其它菌一起过度生长。 需进行细菌学检测的所有标本，应在收集后2小时内送到实验室,细菌学试验的各种标本的运送及贮存条件,仪器和设备质控活动,室内质控,室间质评,日常维护和清洁 室内监测或使用者检查,按日程进行 调整操作步骤,试运行和重试运行操作步骤,培养葙、水浴和冰箱可接受温度范围,定期维护和校准、记录,pH计 厌氧指示剂 水浴葙 天平 加样器 自动高压灭菌器 生物安全柜
5、,年检、验证,成品商业培养基,接收时记录批号，接收日期； 厂家提供质控文件，如实沿用气体，培养时间长度，可接受的结果； 使用的实验室必须检查外观，破损、污染、溶血或冻坏情况； 有效期内质量是否有变化,必须做质控的商业培养基,做药敏试验 MH培养基 巧克力琼脂 弯曲菌琼脂 淋球菌选择培养基 用于主要的微生物鉴定 试剂盒中的培养基有两种或更多的底物 有相对高的失败率 厂家不做的羊血琼脂CAMP 细胞培养用,自制培养基,每批做质控用菌株根据期望结果选择 确认要求生长特性（溶血、特征菌落等） 选择性（生长/不生长） 加强营养（苛养菌） 鉴定用生化反应（阴性、阳性，如：氧化/发酵，动力等） 质控菌株的贮
6、存 日常用：4-8 ,胰酶消化大豆肉汤（非苛养菌）；高营养巧克力琼脂斜面（苛养菌），每周转种。 中期贮存：50胎牛血清肉汤，脱纤维羊血或脱脂牛奶，10-15甘油胰酶消化大豆肉汤，-20。 长期贮存：冻干或液氮。,试剂,所有试剂(水、干燥培养基、菌株和药敏纸片) 必须标记成份、浓度、配制日期、接收日期、贮存地方、失效期和库存量。 按厂家要求保存试剂 过期试剂应该弃去 参考菌株用于检测所有菌株、试剂、阳性和阴性反应。,试剂质控,触酶（粪肠球菌、金葡菌） 凝固酶（金黄色葡萄球菌、表葡菌） 氧化酶（绿脓假单胞菌、大肠杆菌） -内酰胺酶 杆菌肽（A群链球菌） OP（肺炎链球菌S,草绿色链球菌R） X+V
7、纸片（流感嗜血杆菌） 抗酸染色（快生长分枝杆菌） G染色（金黄色葡萄球菌、大肠杆菌） 诊断抗血清 用已知阳性和阴性菌株做对照！,抗生素药敏试验,纸片法 新批号药做；一般每周做； 失控时天天做，连续30天，准确度和精确 度达到后才恢复每天做； 一个药物失控时，重新测5天。 稀释法 琼脂法、微量肉汤法每次同时做质控,药敏试验失控措施,按美国NCCLS（CLSI)规定 (1)质控菌株应按标准方法与临床标本种分离菌同步进行药敏试验； (2)更换药物或培养基时必须用相应质控菌株测试； (3)所有质控菌株在实行常规监控（一周一次质控）前应连续监测30天。,自动和半自动系统,厂家提供鉴定和药敏试剂所用菌株号
8、 及预期结果 可以验证是否操作按照SOP标准规范操作,药敏试验失控措施,对每种药物、每种菌株，30次试验总失控结果不能超过3个。 如果30天监控结果完全符合上述要求，可转为一周一次质控的方法。 只要抑菌环直径超出可接收范围都必须校正 当失控原因不明时，可用相应质控菌株连续监测5天；每种菌株对质控中每种抗菌药物同时测试5个抑菌环，如果结果全部达到可接收范围，可恢复一周一次质控。,实验室间质量评价(EQA),室间质评是考察试验结果的正确性（accuracy)，是检查不同实验室操作的差异 。 室内质控是考察实验室试验结果的重复性（精确性precision），而无法检验的正确性。 参加微生物室间质量评
9、价活动 可以检查实验室室内质控的质量，同时了解自己实验室与其他实验室之间的差异。实验室认可的要求,室间质量评价的误区,正确的做法： 室间质评样本应与常规工作放在一起做，当作临床标本； 由做常规工作的人员操作；所有的技术人员都应参加最好。 与常规工作相同的方法、操作步骤和试剂,错误的做法： 特殊对待，单独操作 专人专做 与常规方法、所用试剂不同,4、肠杆菌科,4、非发酵菌,G群链球菌（非三甲医院统计）,1、G群链球菌（三甲医院统计）,2、非O1群霍乱弧菌,4、0214号产酸克雷伯菌（敏感株）,敏感正确率： 头孢唑林 81.4% 阿莫西林/棒酸 59.4% 亚安培南92.5%,2、0205号洛菲不
10、动杆菌,头孢哌酮 敏感正确 率65.5%,3、0314嗜麦芽窄食单胞菌,亚胺培南 天然耐药 7个实验室报告敏感,三、葡萄球菌属,0115号金黄色葡萄球菌(MSSA) 敏感正确率: *苯唑西林90.8% 万古霉素97.2% 头孢曲松92.2% *氨苄西林/舒巴坦86.7%,0209号金黄色葡萄球菌(MRSA),正确率： 苯唑西林79.7% 万古霉97.9% 氨苄西林/舒巴坦 应该报告耐药， 报告敏感的实验室占30.9%,四、肠球菌,0110粪肠球菌（HLAR） 敏感正确率： *青霉素72.5% *万古霉素 85.5% 耐药正确率： 庆大霉素 98.8%,五、苛养菌药敏,苯唑西林筛选试验可能耐药正
11、确率为89.7% 有303个实验室可以进行青霉素MIC检测，耐药正确率62% 头孢噻肟MIC耐药正确19.0% 四环素耐药正确率74.4%。,0301号流感嗜血杆菌,耐药正确率： 氨苄西林93.3% 敏感正确率： 氨苄西林/舒巴坦 76.4% 头孢克罗73.6% 氯霉素88.3% 四环素71.1%,六、其他链球菌,0309号牛链球菌 （敏感株） 敏感正确率： 青霉素 90.3% 头孢噻肟90.4% 红霉素 94.4% 万古霉素 96.7%,七、-内酰胺酶试验,实验室应具备多种检测手段,分离、培养 非选择培养基、选择培养基、鉴别培养基等、分离不同营养和气体环境要求的病原菌 鉴定 标准化的商品试剂
12、、自动半自动仪器、自制、血清学等试剂 药敏试验 纸片法、微量肉汤稀释法、E-test,注重培养微生物工作人员的质量控制意识,有形的、看得见的 微生物实验的质量可以通过正确的操作来体现，例如革兰染色试剂，可以通过对标准质控菌株的染色来反映操作和试剂的质量。 质量控制更依赖于工作人员的认知能力 一个受过充分培训的、能够严谨地分析实验结果的工作人员，不是只能够忠实地记录实验数据，而是可以实施更加严格的标准。,注重培养微生物工作人员的质量控制意识,具有质量意识的微生物技术人员 应该对标准烂熟于心，能对不常见的结果提出疑问： 象不可能的或迄今为止从未见过的药敏表型 出现少见菌或非常驻菌，以及增加的污染率等。 各种质量控制方法都很难检查出来 这些和其他的技术错误或书写错误不是经常发生，或散在发生 实验室应该鼓励工作人员的质量意识 他们做出的结果可以得到临床医生的信赖,需证实药敏试验的结果和确认菌种的鉴定,需证实药敏试验的结果和确认菌种的鉴定,谢 谢！,