脑出血护理查房xin.ppt

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1、,一例右侧基底节区脑出血患者术后的护理 2015-06,神经外科二区 制作者：危重症学组,时间：2015-06-24 地点：示教室 参加人员：沈刘艳 张菊芬 梅雪 孙诗白 王海英 赵阳 于 洁 魏晓露 彭安 王燕 盛驿君 仲娇娇 杨婷 卯春晓 薛文亭,One in Six, Act Now ! 每六个人在其一生中 就有一人发生卒中， 立即行动起来， 防治卒中！,世界卒中日,脑出血（Intracerebral hemorrhage, ICH）是指原发于脑实质内的出血，在卒中各亚型中发病率仅次于缺血性卒中居第二位。 我国的比例略高，某些地区可高达50%。 人群中脑出血的发病率约为12-15/100

2、,000人年。 脑出血发病凶险，致死致残率高，30天死亡率可达35%-52%，约半数的死亡事件发生在脑出血后24小时内，在病后6个月生活能自理的患者比例不到20%。,学 习 目 标,1. 了解基底节的解剖位置 2. 掌握基底节区脑出血的 定义、临床表现、护理重点 3.提高对脑出血出血病人的护理质量，更好的护理病人，得到病人的满意,内 容 导 览,基底节区脑出血相关知识回顾,个案查房,基底节区脑出血的康复教育,什么是脑出血呢？,它是指原发性非外伤性脑实质内出 血，占急性脑血管的20%-30%。,什么是基底节？什么是基底节区？什么 又是基底节区脑出血呢？,基底节 又叫基底核，是指从胚胎端脑神经节小

3、丘发育而来的神经核团，是埋藏在两侧大脑半球深部的一些灰质团块，是组成锥体外系的主要结构。它主要包括尾状核、豆状核（壳核和苍白球）以及屏状核。,基底节区 它仿佛是影像学名词。包括：基底节及其周围白质、内囊。为一不太明确的区域。内囊，概念很明确，包括内囊前肢、内囊膝部及内囊后肢。（目前对丘脑是否属于基底节区国内外存在着很大争议）,基底节区脑出血 是指发生在基底节区的非外伤性的脑实质内出血。壳核和丘脑是高血压性脑出血的两个最常见部位。它们被内囊后肢所分隔，下行运动纤维、深行感觉纤维以及视辐射穿行其中外侧（壳核）或内侧（丘脑）扩张血肿压迫这些纤维产生对侧运动、感觉功能障碍,症状体征,典型可见三偏体征（

4、病灶对侧偏瘫、偏身感觉缺失和偏盲等），大量出血可出现意识障碍，也可穿破脑组织进入脑卧，出现血性脑脊液，直接穿破皮质者不常见。 壳核出血：主要是豆纹动脉外侧支破裂，通常引起对侧肢体运动功能缺损，持续性同向性偏盲，可出现双眼向病灶对侧凝视不能，主侧半球可有失语； 丘脑出血：由丘脑膝状体动脉和丘脑穿通动脉破裂所致，产生较明显感觉障碍，短暂的同向性偏盲；出血灶压迫皮质语言中枢可产生失语症，丘脑局灶性出血可出现独立的失语综合征，预后好；丘脑出血特点是：上下肢瘫痪均等，深感觉珍爱高突出；大量出血使中脑上视中枢受损，眼球向下偏斜，如凝视鼻尖；意识障碍多见且较重，出血波及丘脑下部或破入第三脑室则昏迷加深，瞳孔

5、缩，出现去皮质强直等；累及丘脑底核或纹状体可见偏身舞蹈投掷样运动；如出血量大使壳核和丘脑均受累，难以区分出血起始部位，称为基底节区出血； 尾状核头出血：较少见，表现头痛、呕吐及轻度脑膜刺激征，无明显瘫痪，颇似蛛网膜下腔出血，有时可见对侧中枢性面舌瘫，临床常易忽略，偶因头痛在CT检查时发现。,脑出血的病因？,病因,（1）高血压并发细小动脉硬化，为常见原因 （2）颅内动脉瘤：主要为先天性动脉瘤 （3）脑动静脉畸形:发育异常，较易出血。 （4）其他 ：脑动脉炎、 血液病、 酒精中毒及交感神经兴奋药物等 。,发病机制和病理变化,发病机制 高血压脑内A硬化微血管瘤破裂 出血 高血压血管痉挛 坏死、破裂,

6、病理变化 70脑出血发生于基底节区的壳核及内囊区。 出血血肿颅内容积 脑疝脑干死亡 脑组织水肿颅内压,发病机制和病理变化,临床表现？,壳 核 出 血 最常见,约占脑出血的50%-60%。最常累及内囊而出现偏瘫(92%) 、偏身感觉障碍（42%）及偏盲，优势半球出血可有失语。出血量小（30ml）时，临床症状较重，可出现意识障碍和占位效应，也可引起脑疝，破坏丘脑下部及脑干，甚至死亡。,？,脑疝,当颅腔内某一分腔有占位性病变时，该分腔的压力高于邻近分腔，脑组织由高压区向低压区移动，部分脑组织被挤入颅内生理空间或裂隙，产生的相应症状和体征。,脑疝的症状,1.颅内压增高的症状 2.意识改变 3.瞳孔的改

7、变 4.运动障碍 5.生命体征紊乱,丘 脑 出 血,占脑出血的20%。病人常出现丘脑性感觉障碍（对侧偏身深浅感觉减退、感觉过敏或自发性疼痛），丘脑性失语（言语缓慢而不清、重复语言、发音困难等），丘脑性痴呆（记忆力和计算力减退）和眼球运动障碍（眼球向上注视麻痹等），出血侵及内囊可出现对侧肢体瘫痪，多为下肢重于上肢。,诊断性检查？,检 查,1.CT检查 首选检查 2.MRI：敏感性更高 3.数字剪影脑血管造影：可检出脑动脉瘤、脑动脉畸形、脑血管炎等疾病。 4.脑脊液检查：脑脊液成洗肉水样性，压力升高。 5.血液检查：可有白细胞计数增高，超过10*109/L者占60%-80%，重症脑出血急性期白细胞

8、可增至（15-20）*109/L;血尿素氮和血糖升高。,发病后CT即成高 密度改变,治 疗 要 点,一、一般治疗 二、控制脑水肿，降低颅内压 1.甘露醇 首选药 2.速尿 常与甘露醇合用，增强降颅压效果 3.其他 甘油果糖脱水降颅压效果较弱，但很少引起水电解质紊乱。,三、慎重降血压 当收缩压180mmhg,舒张压105mmhg时，可以加强观察，不必急于降血压,四、手术 脑半球出血量在30ml以上和小脑半球出血量在10ml以上，都可以考虑手术清除血肿，,脑出血后意识状态的分级,分级 意识状态 主要体征,护理措施？,护 理 措 施,1.休息与体位：急性期卧床休息，气垫床应用，头抬高15-30度，保

9、持功能位。 2.保持呼吸道通畅：平卧位头偏向一侧，开放气道，清除口腔分泌物，吸痰。 3.严密监护:给予心电监护，密切观察患者神志、瞳孔及生命体征变化以及颅内高压、心律失常等并发症。 4.防止再出血：a.严密控制血压，避免血压过高b.发病后12h避免大幅度搬动，危重者发病后2448h避免搬动。c.减少刺激，环境安静，集中各项护理操作，保持大便通畅，避免屏气用力、剧烈咳嗽，打喷嚏等,护理措施,.5.用甘露醇护理：备无结晶的甘露醇，选择粗大静脉注射，局部加温，15-30min滴完，防止外渗，观察尿量、电解质变化。 6.引流管的护理，保持引流通畅。 7.观察并发症：最重要的脑疝等。 8.生活护理：发病

10、后24-48h内予禁食，后酌情进食。 9.康复护理（略）,脑室引流管,脑室引流管的护理要点,一、严格无菌操作，防止感染。 二、妥善固定，定时挤管，保持引流通畅。 三、引流速度及量的控制。 四、脑室引流的高度。 五、观察引流液的性质、颜色、量。 六、拔管的护理。,小 结,脑出血 -急性脑血管病，最严重 病因-高血压、脑动脉硬化最常见 部位-豆纹动脉，影响内囊区 诱因-激动、用力时 CT检查立显病灶 最重并发症-脑疝 治疗-甘露醇脱颅压，慎重降血压 护理-降颅压、观察、防再出血,病史汇报,52床 肖忠 男 44岁 ID：1524698 患者因“无明显原因下突发左侧肢体活动障碍”急诊6月19日点入院

11、。头颅CT示：右侧基底节区脑出血，量约25ml。否认有既往史。入科时查体：分（），双侧瞳孔等大等圆，直径为mm，光反应灵敏。T:36. P:次/分 R:2次/分 BP:2/mmHg ，右侧上下肢肌力肌张力正常，左侧上下肢肌力2级。入科予特级护理，报病危，氧气吸入，心电监护及补液对症治疗。,:复查：出血较前增多破人脑室，达手术指症。遵医嘱完善术前准备。：完善术前准备，与手术室交接病人。患者在全麻下行脑室外引流术+颅内压探头植入术+小骨窗脑内血肿清除术。于19:40返回病房，入科时查体：神志麻醉未醒，GCS3分，双侧瞳孔等大等圆直径2mm,光反应迟钝，带入气管插管一根内置24cm，头部敷料外观干燥

12、，带入脑室外引流管一根成夹闭状态，血肿腔引流管外露26cm,引流出血性液体，于妥善固定。手术后导管评分为12分，压疮评分为15分。23:30遵医嘱拔除气管插管氧气3L/min吸入，23:40患者GCS升至9分（E2V2M5)，双瞳2MM，光反射灵敏。6月22日拔除脑室外引流管，26日拔除血肿腔引流管，29日迁出监护室至普通病房继续治疗。,脑脊液白细胞,6月19日CT,6月20日CT,6月23日 CT,6月29日： CT,护理诊断,术前： 1.脑组织灌注异常 与颅内压增高有关 2.潜在并发症:再出血、脑疝 3.清理呼吸道无效 4.有受伤的危险,护理诊断,术后： 5.清理呼吸道无效 6.有感染的危

13、险 7.有引流失效的危险 8.有皮肤完整性受损的危险 9.体温过高 10.潜在并发症：压疮、深静脉血栓的形成,一、脑组织灌注异常 与颅内压增高有关,1、急性期绝对卧床休息，避免不必要的 搬动。 2、保持病室安静，尽量安排于单间，护 理操作集中进行，减少刺激。 3、抬高床头15-30度。 4、密切观察意识、瞳孔及生命体征变化。 5、监测血压，保持血压平稳。 。,二、潜在并发症：再出血、脑疝,1、严密控制血压，防止血压过高 2、密切观察神志、瞳孔及生命体征变化，严密观察病人有无剧烈头疼、喷射性呕吐、躁动不安、血压升高、一侧瞳孔散大等先兆表现。 3、病情危重者24h48h内避免搬动，12h内禁止大幅

14、度翻身,减少刺激。 4、保持大便通畅，避免剧烈咳嗽、打喷嚏等。 5、床边备好抢救仪器。,三、清理呼吸道低效,1、鼓励患者咳嗽、咳痰。 2、必要时吸痰,保持呼吸道通畅。 3、遵医嘱予雾化吸入。,四、有受伤的危险,1、躁动患者使用床栏，约束带。 2、抽搐患者使用牙垫，防止舌咬伤。 3、遵医嘱使用镇静药物（艾贝宁）。,五清理呼吸道无效 -与痰液粘稠、肺部感染有关,I6： 1.药物治疗：正确、准确、按时执行医嘱，根据 医嘱正确选择抗生素。积极治疗肺部感染。 2.按需吸痰，及时清除呼吸道分泌物，加强气道 的温化、湿化及雾化。密观痰液的颜色，性质及量告知医生。 3.按时翻身轻排背，由下向上，由外向内，促进

15、痰液排出。 4.留取痰培养送检，及时观察痰液监测报告。 。,六、有引流失效的危险（管道评分16分）,1、妥善固定各管道，有明确的标识加强巡视。 2、严格交接班，床头悬挂红色防脱管标识。 3、各引流管定时挤管，防止打折、堵塞，保持引 流通畅。 4、翻身搬运时注意各导管位置，防止导管牵拉 滑脱。,七、感染与手术，侵入性管道及长期卧床有关,1.严格无菌操作。 2.密切监测患者血尿常规、痰培养、胸片等检查 结果，遵医嘱正确使用抗感染药物。 3.保证营养的摄入，增加机体对感染的抵抗能力。 4.加强肺部护理管理，及时清理呼吸道。 5.加强医护人员无菌观念及手卫生观念，防止交 叉感染。,八、有皮肤完整性受损

16、的危险（12分） 长期卧床有关,1、使用软枕、气垫床。 2、定时轻翻身，给予受压部位按摩。 3、保持皮肤清洁干燥，避免刺激性物品接触。 4、加强营养。,九、体温过高（T:38.5度）,1.松开盖被，予温水擦浴或冰袋应用。 2.遵医嘱予降温药物应用。 3.降温后半小时复测体温并观察生命体征变化。 4.病人如有出汗，予及时擦洗，更换衣服及床单， 保持病人清洁、舒适。 5.出汗多时，遵医嘱增加液体入量。 6.加强口腔护理。 。,十：潜在并发症：压疮、深静脉血栓的形成,1、保持床单位清洁干燥，有汗液、尿液及时擦洗， 保持皮肤干燥。及时更换衣物，保证足够的营养。 2、定时翻身、拍背、吸痰，控制感染，无菌

17、操作。 3、予肢体功能锻炼，按摩，促进血液循环，尽量避免在下肢静脉穿刺。静脉穿刺处有血块，应予以抽出。 4、气垫床应用。,康 复 护 理,1.基础护理 11 病人清洁卫生的护理 1. 2 营养与饮食护理 1. 3 防止便秘的护理 2.压疮的预防 3.压疮的治疗及护理 4.功能锻炼,康复护理,4.1意识障碍的护理 4.2肢体功能锻炼的护理（重中之重） 4.3 语言障碍的护理 4.4提高生活自理能力的护理 5. 心理护理（恐惧、焦虑、悲观） 51 重视并满足患者的心理需求 。 52 待病情稳定后,向病人讲解有关脑出血病的科普知识 53 创造一个安静舒适的环境。 54 做好出院宣教。,4.2.1 肩

18、关节屈、伸、外展、旋内、旋外锻炼 以病人能耐受为度，昏迷病人最大可达功能位，不能用力过大，幅度由小到大，每次23分钟为宜，防止关节脱位。4.2.2 肘关节背屈、背伸、内旋、外旋锻炼用力适宜，频率不可过快，每次23分钟。 4.2.3 腕关节背屈、背伸、环绕锻炼 各方位活动34分钟，不可过分用力，以免骨折。 4. 2.4 手指各关节的屈伸活动，拇指外展、环绕及其余四指的锻炼 每次活动时间为5分钟左右。 4. 2.5 髋关节外展位、内收位、内外旋位锻炼 以病人能耐受为度。昏迷病人外展1530度，内收、内旋、外旋均为5度左右，不可用力过猛，速度适中，每次活动23分钟，各方位活动23分钟为宜。 4.2.6 膝关节屈、伸位，旋内、旋外锻炼 共活动23分钟。 4.2.7 踝关节跖屈、跖伸、环绕位锻炼 每次活动3分钟，不可用力过大，防止扭伤。 4.2.8 趾关节各趾的屈、伸及环绕锻炼 每次45分钟，每日可进行23次。,锻炼方法:,谢谢聆听！,