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1、脑出血诊治研究的发展趋势 探索解决关键性问题 华中科技大学同济医学院附属同济医院 张苏明 脑出血诊治研究三十年 脑出血（ICH）是脑卒中疾病中在全球 范围内致残率、致死率最高的疾病。 因脑卒中入院的患者中，10%-30%是因 脑出血入院，3个月内死亡率为20-30% 。 具有早期神经功能不稳定和恶化的倾向 与风险 。 STICH实验：外科治疗在改善症状、清除血肿上或有效 但对预后并无更好影响 脱水 降颅压 维持治疗 去骨瓣减压术 开颅血肿清除术 定向血肿抽吸术 内科外科 脑出血诊治研究三十年 一、急诊诊断 快速诊断 及时评估 1.建立ICH诊疗的绿色通道 2.早期进行神经影像学检查，为评估提供
2、证据 3.建立ICH诊治流程，以提供标准化整体治疗 1.发现影响病情持续进展的因素 2.发现可预测较差长期预后的证据 病因学诊断 最新研究证实：临床医生的决策决 定ICH的预后。 1.神经影像学证据是必须的 2.MRI和CT血管造影、静脉造影,造影剂的 泄露提示有血肿扩大 3.导管血管造影 二、药物治疗 识别潜在的凝血异常并尽快纠正其非常重要 。 1.联合凝血酶原复合物（PCCs） 2.重组凝血因子a（Fa ） 3.维生素K 4.新鲜冰冻血浆 5.血小板 现有药物的治疗目标和改善结局成功率 证据缺乏。 1.推荐早期联合应用PCCs和重组的Fa 2.但不推荐用重组的Fa纠正华法令导致的凝血异常
3、3.维生素K仅能作为辅助治疗 4.并不适用早期应用新鲜冰冻血浆 5.输注血小板的效果和安全性尚未可知 6.同时，ICH患者血栓形成风险在升高 药物治疗最根本的问题是缺乏行之有效 、特异性的靶向治疗。 1.对ICH损伤的病理生理机制认识不够 2.目前的研究进展有： （1）铁离子螯合剂去除血肿导致的铁沉积，从而减少损伤 （1）利用缺氧诱导因子和脯氨酸羟化酶通路作为干预靶点 （2）血肿清除中小胶质细胞和巨噬细胞的作用 （3）自吞噬机制可能应用于防止ICH相关细胞的损伤中 三、监测护理 血压 1.脑出血早期血压升高： 较缺血性脑卒中更为常见 增加死亡和致残风险 与血肿增大、神经功能恶化密切相关 发生机
4、制与神经内分泌系统的激活和颅内压升高有关 但血压与颅内压之间究竟是何关系仍不清楚。 2.INTERACT试验 ： 强化降压组：1小时内将血压降至140mmHg以 下并维持24小时 标准治疗组：将血压维持在180mmHg 强化降压组 标准治疗组 1-24h SBp （mmHg） 146 157 24h血肿扩大 平均比例 （%） 13.7 36.3 相对危险性（%） 33 36 绝对增加值（ml） 0.9 2.7 90天死亡率（%） 10 13 结果 ： 结论： （1）强化降压组在血肿体积的绝对和相对增长上均 小于对照组； （2）二者在神经功能恶化及发生其他不良事件上没 有明显区别； （3）在致残
5、率和生活质量等临床预后方面也没有明 显区别。 3.ATACH试验也同样证明了快速降低脑出血患者 血压的可行性和安全性。 4.两个临床试验都给脑出血的急性期降压治疗提 供了证据，但欲使其成为指导临床用药的推荐 意见仍需要更细致的研究，因降压目标、疗程 及是否早期降压均未可知。 血糖 体温管理 1.高血糖提示更高的死亡率和更差的临床预后 2.严格控制血糖可能造成全身或脑组织低血糖从而 增加死亡风险 3.降糖目标、疗程以及时间尚未可知 尚无证据表明发热与预后的关系 颅内压监测 1.只有很少的研究关注ICH患者颅内压升高的情况 和颅内压的管理。 2.是否监测和控制颅内压证据不足。 3.之前的建议均借鉴
6、于颅脑损伤指南。 4.根本问题在于缺乏有效的监测方法。 侵入性监测方法 优点： 准确 缺点： 有感染和出血的风险 昂贵 颅内压监测方法 非侵入性监测方法 优点： 无创 缺点： 准确性欠佳 急需开发能够无创、直接、实时动态并精确监测的方 法，制备具有合适性价比又利于床边操作的设备。 四、手术治疗 手术指征 手术时机 虽有建议中青年ICH患者血肿较大不适宜保 守治疗者，但推荐意见尚不确定。 发病后1-4天内手术的各相关研究并未显示改 善临床预后，早期手术时机尚未达成共识。 术式选择 1.侧脑室导管引流：主要针对脑室内出血 难点：如何保持导管畅通并持续缓慢清除出血 合并使用溶栓药物的有效性未见研究确
7、认。 2.开颅直接清除血肿：与出血部位深度有关 浅表ICH：手术的优势还需要更多的临床研究来进一步 证实 血肿据皮质表面超过1cm的ICH：STICH显示内科治疗 预后更好 丘脑和脑桥血肿：不建议手术清除 3.血肿抽吸引流术（微创血肿清除术）治疗： （1）国际上褒贬不一 STICH试验、SICHPA试验 （2）国内广泛开展 但多为徒手盲穿、循证医学证据稍显不足 特点： 可靠的血肿抽吸比效果（毒性物质移除） 操作简便、安全、 所需配套设备简单、费用较低 在全国得到广泛开展，与死亡率下降相关？ 海量一般性研究均提示较好的临床效果？ 初级技术突破！硬通道、软通道都活跃！ 我国特有的硬通道微创术的特点
8、及困境 困境： 缺乏充分有力的循证医学证据 徒手盲穿，不符 合微创术的国际 规范（立体定向 引导），发表？ 困境： 缺乏分层次研究循证医学证据 对血肿的认识黑箱？！ 致后续操作盲目性大 性状、压力、温度、损伤破坏性物质？病因 学、病理生理学生物标记物？（血氧饱和度 ）凝血状态？etc. 困境： 基底节区血肿出血病因： 腔梗？血管壁缺血，微动脉瘤，多动脉破裂 ，AVM，CAA转归不一 脑叶血肿处理： 微动脉瘤，AVM，CAA，情况复杂？！ 其他部位的出血及血肿： 丘脑、小脑和脑室内出血或积血 建议： 微创血肿清除技术发展潜力大，还需: 完善改进技术设施，技术突破-理论突破 探索优化和规范化治疗技
9、术 设计科学合理精巧，亚组，分层次的研究 实施微创血肿清除技术队列研究，RCT研究 寻求国内、国际上认同与共识。 开发立体定位导航系统十分必要 穿刺针立体定位 导航治疗系统 实时颅内压监测 开展正确方式的引流 局部脑血流、 温度、 血氧饱和度监测 血肿性状信息、 生物标志物 、 分子病理标记物检测 化解血栓，减压， 局部低温以及 其他介入技术 防止血肿扩大 最终以实现基础理论和临床治疗技术上的双突破 五、预后复发控制 预后预测： 预防复发 十分必要但可靠性存疑 1.高血压是目前已知的预防ICH复发最 重要的可干预因素。 2.口服抗凝药的ICH患者需要重新权衡 风险收益比。 3.有ICH病史又需
10、应用大剂量阿托伐他 汀的患者也需更多证据来权衡风险收益 比。 展 望 总的来说，进行积极和综合的医学 干预，对脑出血的预后十分重要。 最新研究表明：少量脑出血患者通过有效 的医学干预可以获得很好的长期生存。 大力发展新技术、新治疗方法，才 能解决脑出血诊治中的各项难题。 ICH诊治各方面的不确定性归根结底与不清 楚血肿及血肿周围水肿组织的病理生理机 制有关。 卒中登记 流行病学调查 开发经济实用的设备 监测颅内各指征 追踪国际 相关研究 弄清我国脑出血的 现状与特点，存在 的问题，以进一步 寻求改进治疗路径 的线索与方向 获得更多的实验理 论性的信息，以打 开血肿病理生理机 制与治疗学偶联的 黑箱 。 在多元信息背景下 完成细分层次的相 关系列临床循证医 学试验研究，力求 获得高层级的循证 证据。