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1、肺部感染,肺部感染（亦称下呼吸道感染或支气管-肺感染）是最常见和最重要的感染之一。,肺炎,肺炎是肺部感染的代表性疾病，包括终末气道、肺泡腔及肺间质等在内的肺实质炎症,近二三十年来，虽然抗生素 和其它抗微生物药物迅速发展，重症护理水平不断提高，但由于病原体的变迁、细菌耐药菌株的增多、人口的老化以及免疫损害宿主的增多等，使肺部感染的总体死亡率并没有明显下降。,病因,肺部感染的病原体为生物性因素，主要有微生物和寄生虫。以微生物常见，微生物以病毒、细菌感染常见，肺炎以细菌感染常见。,肺炎的细菌变化趋势,致病菌以往主要是革兰氏阳性球菌，尤其是肺炎链球菌。近二三十年来，由于抗菌药物的广泛应用，致病菌发生了
2、很大的变化，革兰氏阳性球菌感染有所下降，而革兰氏阴性杆菌以及耐药菌感染则有所上升，尤其是院内感染，如肺炎杆菌、大肠杆菌、铜绿假单胞菌、,流感嗜血杆菌、军团菌、金黄色葡萄球菌等。但肺炎链球菌仍是主要的致病菌。但肺炎链球菌肺炎临床上轻症或不典型的病例较为多见。在非细菌性肺炎中，病毒性、支原体肺炎很常见，尤其是支原体肺炎。近来真菌性肺炎亦逐渐上升。,是否发生肺炎取决于两方面因素,一、病原体 高细菌负荷 细菌的致病力 二、宿主 抗病力：防御力（支气管内粘液-纤毛运载系统、肺泡巨噬细胞等）和免疫力。,分类,病因：细菌性、病毒性、真菌性 患病环境：社区获得性、医院获得性 解剖：大叶性、小叶性、间质性,大叶
3、性肺炎,小叶性肺炎,间质性肺炎,临床表现,全身炎症反应的表现：寒战（畏寒）、发热等。 局部表现：呼吸系统的症状、体征,确定肺炎诊断,首先，把肺炎与上呼吸道感染和下呼吸道感染区别开来。 其次，把肺炎与其他类似肺炎的疾病区别开来。,评估肺炎严重程度,肺炎严重性取决于 局部炎症程度 肺部炎症的播散 全身炎症反应程度 目前还没有普遍认同的标准 如果患者需要通气支持、循环支持和加强监护和治疗可认为重症肺炎,危险判断因素,一、病史：年龄、存在基础疾病。 二、体征：呼吸频率、脉搏、血压、体 温、意识状态等。 三、实验室和影像学异常：血白细胞、动脉血氧和二氧化碳分压 、血尿素氮和肌酐等。,重症肺炎标准 （年）
4、,符合一项主要标准或三项次要标准可诊断： 一 、主要标准： 1、 需行有创机械通气治疗。 2、感染性休克需要血管收缩剂治疗。,二、次要标准,1、呼吸频率30次/分 2、 氧合指数PaO2/FiO2250 3、多肺叶浸润 4、 意识障碍/定向障碍 5、氮质血症（BUN20mg/dL) 6、白细胞减少. 、血小板减少. 、低体温 、低血压需要强力的液体复苏,确定病原体,痰液镜检+培养:病原菌浓度107CFU/ml 经纤支镜或人工气道吸引物镜检+培养(105CFU/ml) 防污染样本毛刷（PSB） 支气管肺泡灌洗液的镜检+培养（BAL） 血和胸腔积液培养 肺组织活检找病原体 血清学检查,治疗,抗感染
5、：是肺炎治疗最主要环节。,理想的抗菌药物,必须具备对病原体有效。使用方便，既可口服，又可注射。对人类肠道菌群不造成选择性作用，而不引起耐药菌株的产生。对全身组织有良好的渗透性。有良好的药代动力学特性。毒性低，妊娠、哺乳妇女能安全使用。价格低廉。,肺部感染抗菌药物的选用,主要原则：是高效、低毒，对病变组织有良好的渗透性，不易产生耐药菌株 方法：有经验性选药和病原学诊断选药。,抗菌药物在肺的分布,-内酰胺类抗生素在支气管分泌物中药物浓度仅达血药浓度的10%，氨基糖甙类抗生素在支气管分泌物中药物浓度稍高约占10-40%，大环内酯类、喹诺酮类抗生素、氯霉素和甲氧苄啶等在支气管分泌物中具有较高药物浓度，
6、达血药浓度的50%以上,病原学诊断选药,是指根据细菌培养及其药物敏感试验结果，选择敏感抗生素进行治疗的选药方法。在选择药物时，当药物敏感试验结果显示同时对数种药物敏感，则选择敏感度高、抗菌谱窄、低毒、在呼吸道分泌物中浓度较高、价廉的药物。,经验性选药,是指根据临床资料，结合以往积累的病原学诊断和治疗经验，以及本地区肺部感染的常见病原体及其耐药规律，分析本次可能感染的病原体和药物敏感特点，选择可能敏感的抗生素，积极进行抗感染治疗的选药方法。,经验性选药必须遵循的原则,参考流行病学、病原学、以及临床资料推测可能感染的病原体。熟悉抗生素的抗菌谱、抗菌活性、药代动力学、不良反应等。了解病情的严重程度和
7、影响用药的有关因素如肝、肾功能。本地区细菌的耐药情况及细菌的变迁。既往用药史及疗效。,治疗,一、经验性治疗 1.青壮年、无基础疾病患者： 常见病原体：肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌等。 抗菌药物选择：青霉素、第一代头孢菌素、大环内酯类、新喹诺酮类(如左氧氟沙星、司帕沙星、曲伐沙星等)。,2.老年人、有基础疾病患者： 常见病原体：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等。 抗菌药物选择：第二、三代头孢菌素、内酰胺类/内酰胺酶抑制剂，或联合大环内酯类、新喹诺酮类。,3. 医院获得性肺炎患者： 常见病原体：流感嗜血杆菌、复合菌(包括厌氧菌)、需氧革兰
8、阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、等。 抗菌药物选择：第三代头孢菌素; 或联合新喹诺酮类或氨基糖甙类； 内酰胺类/内酰胺酶抑制剂；碳青霉烯类类。,4.重症肺炎： 常见病原体：肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团杆菌、金葡菌等。 抗菌药物选择：广谱强力抗菌药物，足量联合用药。大环内酯类联合头孢噻肟或头孢曲松；具有抗假单胞菌活性的广谱青霉素/内酰胺酶抑制剂或头孢菌素类，或前二者之一联合新喹诺酮类或氨基糖甙类碳青霉烯类；必要时万古霉素,二、抗病原体治疗： 根据培养及 药敏结果选择用药 三、疗效评价（48-72小时后） 1、体温下降、症状改善 2、临床状态稳定 3、血象白细胞逐渐降低或恢复正常,
9、肺炎球菌肺炎,肺炎链球菌属链球菌科的链球菌属。其主要寄生于人的上呼吸道，在呼吸道上皮层无损伤时，细菌与人处于共生状态。当机体的防御机能受损或下降时，细菌侵入下呼吸道而致病。致病力主要是荚膜对组织的侵袭作用。它不产生内、外毒素，不引起组织的化脓性坏死 。,主要线索,呼吸道局部或 进入 下呼吸道 全身抵抗力下降 生 繁 长 殖,肺炎 链球菌,炎症 充血 水肿 渗出,炎症性实变,寒战、高热； 咳嗽、咳痰、胸痛、 呼吸困难、肺实变征,诱发机体抵抗力 下降的因素 上呼吸道感染表现 咳嗽、咳痰、呼吸 困难、肺实变征等； 休克、心肌炎、弥 散性血管内凝血等。,诱 因,先驱症状,呼吸系统 表现,肺外表现,治
10、疗,一经诊断立即用抗生素治疗，不必等待细菌培养结果。青霉素为首选药物。用药剂量及途径视病情轻重、有无不良征兆和并发症而定。对青霉素过敏，可用红霉素、林可霉素、喹诺酮类，亦可用复方新诺明、四环素类、氯霉素等。,控制感染,轻度耐药：可增加青霉素的用量。 中度耐药：可选用头孢菌素类， 头孢菌素类对耐药菌株有效。 重度耐药：可用万古霉素，万古 霉素对多重耐药菌株有效。,耐药菌,病例分析,患者男，20岁。3天前因淋雨受凉后出现畏寒、发热，体温达3940，并有右侧胸痛，放射至上腹部，咳嗽或深呼吸时加剧。咳嗽、痰少，铁锈色痰，同时伴有气促，为明确诊断而入院,体查：体温39，脉搏110次/分，呼吸24次/分，血压110/75mmHg。神志清楚，急性病容，呼吸略促，口唇轻度紫绀，口角和鼻周可见单纯性疱疹，右胸叩诊浊音，语颤增强和支气管呼吸音，心音纯，心律整，心率110次/分。腹软，上腹部轻度压痛，无肌紧张和反跳痛，双下肢无水肿。,辅助检查：血常规：WBC 205.0109/L，N85%，L15%。X线胸片显示右下肺野可见大片状淡薄阴影，实変阴影中可见支气管气道征。,