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1、胸痛的诊断流程 -老问题 新理念,李瑞杰 北京市朝阳区第二医院,病例-1,男性，43岁 既往史：吸烟 15年，高血压6年。 症状：胸骨后疼痛1小时 急诊体征:血压165/100mmHg,心肺听诊正常，腹部无异常。 胸透：心肺正常 ECG：未做。 病情发展：自行回家后死亡。 诊断：？,尸解：大块肺栓塞 诊断：肺栓塞，猝死 教训：问病史不详； 缺必要的ECG； 对胸痛的危险认识不足。,病例-2,男性，46岁 既往史：吸烟 20年 症状：间歇发作性胸前区疼痛2小时，每次持续不超过30分钟。 门诊体征:血压125/75mmHg,心肺听诊正常，腹部无异常。 来院时ECG：大致正常。 诊断：？,处理：静脉
2、滴注川穹嗪等输液治疗观察。 病情发展：2小时后感胸骨后剧痛，医生疑食管痉挛肌注度冷丁后缓解。,次日查房ECG：V1-V5呈QS波 诊断：急性前壁心肌梗死 教训：没有重视患者的主观感觉； 未掌握急性心肌梗死ECG特征； 早期没有动态观察ECG变化。,在美国，胸痛是患者急诊室就诊的第二大主诉原因。每年：,胸痛不适 急诊就诊：550万,1/3：AMI,1/3：UAP,有5%的急性心肌梗死患者漏诊离院，其中16%死亡!,1/3：非心源性胸痛,胸痛：“老生常谈” ？永远的焦点！ 误诊：过度医疗；漏诊：医疗事故,胸痛的常见原因,胸痛 胸腔脏器疾病 非胸腔脏器疾病 心血管性 呼吸系统及其他胸腔脏器 胸壁疾病
3、 胸外疾病 心脏疾病 呼吸系统 皮肤、肌肉及神经 腹部疾病 血管疾病 其他胸腔脏器 骨及关节 全身疾病,心血管性 心脏疾病 血管疾病 缺血性 非缺血性 主动脉夹层 肺栓塞 急性冠脉综合症 心包炎、心肌炎、心肌病 其他导致心肌耗氧增加的疾病（如贫血、甲亢等）,呼吸系统及其他胸腔脏器疾病,胸膜炎、胸膜肿瘤 肺炎、肺癌、气胸 气管-支气管炎 纵隔炎症、纵隔肿瘤 返流性食道炎 食道癌,非胸腔脏器疾病,胸壁疾病 带状疱疹；肌炎、肌病、肌肉外伤；肋间神经炎。 肋软骨炎；肋骨骨折；胸椎压缩性骨折；颈椎骨折。 胸外疾病 胃炎或溃疡；贲门撕裂；膈下脓肿；急性胰腺炎；急性胆囊炎；膈肌疾病。 抑郁症；心脏神经官能症
4、；过度通气。 血液系统肿瘤。,胸痛原因,国内5666例因胸痛及等同症状就诊于急诊的患者的病因分析： 心源性42.5%（冠心病27.4%，STEMI 2.7%，NSTEMI 1.7%，心绞痛 22.1%，急性心力衰竭 2.6%，心包炎 0.1%，肺栓塞 0.2%，主动脉夹层 0.1%）； 非心源性44.9% 死亡 0.4%,临床评估,病史： 疼痛5要素：性质、部位、放射、时程、诱发和缓解因素 危险因素、即往病史 体格检查： 一般情况、心血管、双肺 颈部、腹部、四肢 辅助检查： 心电图、心肌酶学 血氧、胸片、心脏超声、CT,2007年AHA/ACC指南： 胸痛继发于冠心病的可能性,续：,对于症状不典型的患者，尤其是高龄患者，女性患者和糖尿病患者，以及以心功能不全为首发表现的患者，更应重视。无典型症状的患者的危险性可能更高，预后更差。,胸痛症状：严重程度？ 持续时间？部位？牵涉痛？ 随体位/运动而改变？ 受进食/饮水影响？ 硝酸甘油有效？。,体表痛,内脏痛,心源性,非心源性,缺血性,急性冠脉 综合症,非缺血性,心肌炎 心肌病 心包炎,肺 胃肠道 主动脉 纵隔 精神因素,肌肉 骨骼 皮肤,急性胸痛的诊断流程,谢谢！,谢谢！,