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1、脑梗死的分型与分期治疗,上海交通大学医学院附属瑞金医院 上海交通大学医学院神经病学研究所 神经内科 刘建荣,脑缺血的病理生理,一.脑组织对缺血、缺氧的耐受性差 阻断脑血流30秒，脑代谢发生改变 阻断脑血流1分钟，神经元功能活动停止 阻断脑血流5分钟，出现脑梗死 二.缺血性神经元损伤具有选择性 轻度缺血，某些神经元丧失 严重缺血，各种神经元选择性死亡 完全持久缺血，各种神经元、胶质细胞、内皮细胞均坏死,脑缺血瀑布效应或级联反应,脑缺血瀑布效应或级联反应,缺血半暗区（penumbra）,Astrup（1981年）提出 在不可逆损害的缺血中心区周围存在着自发脑电活动消失、而离子平衡和膜结构完整不受影
2、响的移行区，一段时间内可挽救的脑组织,MRI for Acute Stroke Trials,diffusion/perfusion mismatch,final lesion volume,hours,days-weeks,Albers GW. Stroke 1999; 30 (10): 2230-2237.,脑缺血的病理生理,如果在神经细胞发生不可逆损伤前，恢复血供，同时抑制再灌注损伤，临床的症状体征是临时的 如果血流中断时间延长、或恢复血供时未有效抑制再灌注损伤即导致不可逆缺血性损伤（梗死）和持久的神经功能缺损（高致残）,脑缺血的病理生理,时间窗 半暗区组织从可逆性缺血到不可逆梗死是一逐
3、渐发展的过程，在达到不可逆梗死前采取有效治疗手段恢复血流，即可挽救濒临死亡的组织，而这一段时间即称为“时间窗” 再灌注时间窗： 使血栓溶解、血管再通，恢复脑组织血流灌注，以避免缺血半暗带脑组织坏死、防止缺血中心坏死区扩大的最为关键的时间,治疗时间窗（Therapeutic Time Window),治疗时间窗： 最早开始治疗可获得脑功能改善的时间，可能与再灌注时间窗重叠，最晚的可能迟至梗死恢复过程后期依然存在 动物研究表明“再灌注时间窗”为1-3h 从实验推导人的“治疗时间窗”为68h,脑缺血的病理生理,再灌注损伤 当脑血流的再通时间超过“再灌注时间窗”，则加剧脑损伤 目前把脑缺血的治疗时间窗
4、定为6小时以内 治疗的目的就是在缺血脑组织出现不可逆损害之前及时恢复血流供应，挽救缺血细胞，改善预后,脑梗塞的病理分期,1.超早期：1-6h，脑组织改变不明显，属可逆 2.急性期：6-24h，缺血区苍白，脑组织轻度肿胀 3.坏死期：24-48h，脑组织肿胀明显，灰白质界限不清，细胞大量死亡 4.软化期：3天-3周，病灶液化变软 5.恢复期：3-4周后，坏死组织被吞噬，胶质细胞增生，小病灶形成疤痕，大病灶形成囊腔,急性期综合治疗新策略,脑缺血病理生理变化特点,脑梗死分型与分期治疗的必要性,一、溶栓复流治疗的需要 脑梗死不是单一疾病，而是一组不同类型疾病的总称 不同类型疾病的病因、严重程度、临床转
5、归不同 闭塞血管的大小、部位和侧枝循环功能决定梗死灶的范围和位置 梗死灶的范围和位置影响病情轻重和预后,脑梗死分型与分期治疗的必要性,已经进行的5个大样本多中心临床随机对照试验 MAST-1（失败） MAST-E （失败） ASK （失败） ECASS （失败） NINDS（成功）,脑梗死分型与分期治疗的必要性,以上试验病例均根据临床和CT排除脑出血，达到最低神经功能缺损评分，排除禁忌症后入选，均不区分脑梗死的类型 没有明确血管病理或卒中的原因，没有把血管研究作为溶栓的基础 更甚者不知道是否有血栓的存在,脑梗死分型与分期治疗的必要性,3小时内所有CT怀疑急性脑梗死患者均溶栓，会造成脑出血和死亡
6、增加 仅以存在脑缺血为标准进行大规模的临床研究是浪费精力、时间和资金 因此，溶栓前必须分型，选择合适的亚型病例，取得理想的疗效,脑梗死分型与分期治疗的必要性,二、药物临床疗效评价的需要 大规模多中心随机对照研究不能保证不同地区、种族、国家的研究中亚型构成的一致性 阿司匹林治疗急性脑梗死的两个研究 国际卒中临床试验（IST） 中国卒中临床试验（CAST） 两组结果相似，脑梗死急性期应用阿司匹林是有效、安全的 但两组亚型的疗效分析结果有明显差异,按OCSP分型比较IST和CAST疗效,IST例数 6月疗效 CAST例数 14天疗效 TACI 4638(24%) 有效 1883(9%) 有效 PAC
7、I 7921(40%) 有效 11445(55%) 有效 POCI 2228(12%) 无效 1444(6%) 有效 LACI 4657(24%) 无效 6263(30%) 有效 IST证明了ASA对血栓形成的预防作用，但对脑卒中无直接治疗作用 CAST超出了ASA的本身药理作用，亚型确定是否准确,脑梗死分型与分期治疗的必要性,药物作用机制不同，对不同脑梗死亚型所产生的疗效不同 腔隙性脑梗死的经典定义是脑白质缺血，而脑白质不含突触或受体复合物 针对NMDA受体复合物的药物就不可能有效 因此必须区分不同脑梗死亚型，以正确评价药物或治疗方法的疗效,脑梗死的分型,临床综合征 颈内动脉 大脑中动脉 大
8、脑前动脉 椎基底动脉系统 椎动脉 基底动脉 大脑后动脉,临床病因 动脉血栓性 心源性 腔隙性 其他,发病机制 血栓形成 栓塞 血液动力学,美国分类（）中脑梗死按三方面分型,LSR（Lausanne Stroke Registry）分型,病因 1978-1987（%） 1988-1994（%） 大动脉粥样硬化 43.2 29 心源性栓塞 20.4 25 小动脉病 13.2 21 其他病因 16.8 15 不能确定病因 6.4 10 或复合病因,脑梗死的分型,TOAST分型（1993年）,Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment（急性卒中治疗Org1
9、0172试验）的英文缩写 该试验是一个以观察低分子肝素(Org10172)治疗急性缺血性卒中的安全性及其有效性为目的的，多中心随机、双盲、对照研究 以患者的病因为分型依据 除临床表现、神经影像学检查外，还需要其他一系列病因学诊断方法才能最终确诊，其中包括：内分泌学检查、特异性病原体检查等,脑梗死的分型,TOAST分型（1993年）,1.大动脉粥样硬化性卒中（脑血栓形成） (Large-artery atherosclerosis，LA) 2.心源性脑栓塞(Cardioembolism，CE ) 3.小动脉闭塞性卒中（腔隙性脑梗死） （Small-artery occlusion Lacunar
10、，SA） 4.其他原因引发的缺血性卒中 (Stroke of other demonstrated etiology，SOE) 5.原因不明的缺血性卒中 (Stroke of other undemonstrated etiology，SUE),脑梗死的分型,以上三种分型方法在发病急性期内，在常规CT或MRI未能显示梗死灶的情况下，都不能迅速准确地确定分型，也是溶栓试验中不能进行分型的原因,脑梗死的OCSP临床分型,牛津郡社区卒中研究分型（OCSP） 根据临床表现迅速分型 不依赖影象学结果 提示闭塞血管和梗死灶的大小和部位 简单易行,脑梗死的OCSP临床分型,完全前循环梗死（TACI） 部分前
11、循环梗死（PACI） 后循环梗死（POCI） 腔隙性梗死（LACI）,Moroney JT等按卒中综合征分型,大片半球综合征 小片半球综合征 腔隙性综合征 脑干/小脑综合征 与OCSP分型基本一致,脑梗塞的CT分型,按照病灶大小和多少分型 大梗死：超过一个脑叶，5 cm以上 中梗死：小于一个脑叶，3.1-5 cm 小梗死：1.6-3.0 cm 腔隙梗死：1.5 cm 以下 多发梗死：多个中、小血管及腔隙梗死,脑梗死的分型治疗,目的 区分轻重缓急 实施针对性强的个体化治疗方案 防止重症轻治，轻症重治,脑梗死的分型治疗,大梗死（相当于OCSP型的TACI） 减轻脑水肿、降颅压、手术、时间窗内溶栓
12、中梗死（相当于PACI、较重的POCI ） 时间窗内溶栓、减轻脑水肿、降颅压 小梗死（较局限的PACI 、较轻的POCI ） 改善脑微循环 腔隙性梗死 改善脑微循环 多发性脑梗死 按轻重情况，分别采用小或中梗死的治疗方案,脑梗死的分期治疗,适用于脑血栓形成或栓塞引起的急重型脑梗死（TACI 、PACI和部分POCI），大多为进展性卒中 按病程分为4期 复流时间窗期（ 3-6小时内） 脑水肿颅高压期（6-12小时后） 恢复期（ 2-4周后） 后遗症期（6月后） 根据患者就诊时间和临床表现确定时期,复流时间窗期,症状出现3-6小时内 在脑保护治疗下紧急溶栓复流 脑保护 目前无公认有效的药物 全身亚
13、低温（32-35）,脑水肿颅高压期,复流时间窗后，即发病超过6-12小时，按闭塞血管和梗死灶大小、脑水肿和颅高压的程度不同，可持续2-4周 治疗对策 对症治疗 外科治疗,恢复期与后遗症期,恢复期 脑水肿颅高压症状消退后进入恢复期 一般支持性治疗 通过功能锻炼，康复治疗逐步改善 后遗症期 脑卒中后的神经功能缺损症状 继续功能锻炼，康复治疗,小 结,脑梗死分型与分期治疗方案 CT排除出血性卒中 根据临床症状和体征作出临床分型诊断(OCSP)和初步的临床病理（病因）亚型诊断 对急重的TACI、PACI、POCI亚型，按就诊时间区分为4期，指导相应临床治疗 防止重型轻治、轻型重治，经过一段时间治疗，再根据临床表现，结合CT、MRI等复查，作出最后临床病理亚型诊断，以制订康复治疗措施和预防复发的二级防治方案,谢谢,19072007 百年瑞金,