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1、目的要求,了解胸痹、心痛、短气的概念及合篇意义。 熟悉本篇所述病证的病因病机。 掌握胸痹心痛的辨证施治。 背诵原文第1、3、4、7、9条。,概 说,一、概念 胸痹胸膺部痞闷疼痛为主证的疾病。,首见于内经，本篇正式提出胸痹名称，并论述病机、症状、治法、方药。 相当于现代医学中的冠心病心绞痛、心肌梗塞、高血压性心脏病、心肌病等出现胸部闷痛时，此外，气管炎、肋间神经痛、胆囊炎、胃炎、胸部损伤等出现胸痹症状的均可参考治疗。,心痛心前区痛和胃脘痛的统称。 首见于内经“邪在心，则病心痛。” 后世提出的心痛，包括心前区、胸骨后、也波及到胃脘上部或左侧背部疼痛。 短气是一种症状，指呼吸短促不能相续。,1）病位
2、相近 2）症状相似 3）病机相同 4）相互影响,二、合篇意义,（一）胸痹心痛的病因病机,原文1师曰：夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。 提要通过脉象论述胸痹心痛的病因和基本病机,太过脉象盛于正常，主邪气盛 不及脉象弱于正常，主正气虚 阳微寸口属阳，主心胸，说明上焦阳 虚，心胸阳气不足 阴弦尺脉为阴，主下焦，下焦阴邪盛， 水饮痰浊停留,讲 解,1临证时应注意脉象的太过与不及,太过者，邪气有余 不及者，正气虚弱,提示：注意辨别病人正气和邪气两个方面。也是“知常达变”的医学思想的体现。,医宗金鉴：“脉太过则病，不及亦病，故
3、脉当取太过不及而候病。”,2据脉论理阐述病机,# 脉象 寸脉微，关尺脉弦 # 病机 上焦阳虚，胸阳不振 下焦阴寒太盛，水饮内停 （或中焦） 阴乘阳位，痹阻胸阳，不通则痛。,阳微阴弦,原文2 平人无寒热，短气不足以吸者，实 也。 提要进一步阐明胸痹、心痛的病机。,平人：外形无病或自觉无病者，并非指正 常健康者。 病机：阴邪阻滞胸中,未发作从缓治本，扶阳气之虚 发作时从急治标，祛阴邪之盛,二、证治,胸痹的主证与主方 胸痹兼痰饮的证治 胸胃并病，病有虚实的证治 胸痹轻证的证治 寒湿胸痹的证治 痰饮气逆的心痛证治 阴寒痼结的心痛证治,证 治,（一）胸痹的主证与主方,胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸
4、口脉沉而迟，关上小紧数，瓜蒌薤白白酒汤主之。（原文第3条）,讨论： 1.胸痹主证：胸背痛，短气，喘息咳唾，“阳微阴弦”之脉象。 2.“寸口脉沉而迟，关上小紧数”为本条难点及重点。,3.关于用药,证 治,4.运用：冠心病、心绞痛、病毒性心肌炎、肋间神经痛、胃痛等。,临床应用,腑气不实：瓜蒌壳 大肠燥结：瓜蒌仁 肝郁气滞、胸胁疼痛：香附、枳壳、郁 金、川楝子 停痰留饮：苏子、白芥子、法夏 血瘀：丹参、红花、当归、乳香、元胡,本条脉象如何理解,“寸口脉沉而迟，关上小紧数”与“阳微阴弦”是否一致？ 迟数并见是否矛盾？,证 治,（1）从脉象所揭示的病机来看：“寸口脉沉而迟”与“阳微”相符，“关上小紧数”
5、与“阴弦”相符。 （2）从脉象的体象来看：沉迟脉与微脉类似；紧脉与弦脉类似。 （3）从迟数的意义来看：迟数是脉的动态，不是脉的快慢，因为上焦阳微（虚），所以寸口脉表现疲倦不前；因痰涎壅结，阳气不舒，所以关上脉表现躁动不静。,3.关于用药,（1）“白酒”为何物？ 米酒初熟的称为白酒。 临床运用时不必拘于此。 （2）为何用栝蒌实？ 栝蒌实苦寒，似与本证不相宜 同薤白、白酒辛温之品配伍，既可发挥其利气宽中之功，又不影响其滑利祛痰之效，这是中药配伍后复方运用的特点。 （3）关于薤白 灵枢五味篇：心病宜食薤。,证 治,（二）胸痹兼痰饮的证治,胸痹不得卧，心痛彻背者，栝蒌薤白半夏汤主之。（原文第4条）,证
6、 治,讨论： 1.病情较上条更重,心痛彻背,喘息咳唾,不得卧,胸背疼痛,痰饮壅塞,2.运用： 对痰饮较甚的胸痹重证，与苓桂术甘汤合用；痰瘀互结的可合失笑散；肝气郁结者可合四逆散。,（三）胸胃合病，病有虚实的证治,胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之；人参汤亦主之。（原文第5条）,词解：胁下逆抢心 讨论： 1.胸胃合并证候：心中痞，胸满，胁下逆抢心 2.虚实的鉴别：,证 治,3.治法：通、补两法 4.运用：人参汤常用于脾胃虚诸证，如消化性溃疡、溃疡性结肠炎、肠易激综合症、溶血性贫血、复发性口疮等病。,虚实鉴别,心中痞：喜按为虚，不喜按为实 胸满，胁下逆抢心：偏实的是气促，
7、气促甚则胸满，偏虚的则为气不接续，因气不接续而胸部不适。 补充症状：前者尚有腹胀、大便不通畅、舌苔厚腻、脉象弦紧；后者则有四肢不温、倦怠少气、语声低微、大便溏、舌质淡、脉弱而迟等。,证 治,（四）胸痹轻证的证治,胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之；橘枳姜汤亦主之。（原文第6条）,讨论： 1.为何属胸痹轻证：强调“短气” 2.病机：饮阻气滞 3.两方比较：,证 治,4.运用：用于慢性咽炎、神经官能症、心肌炎、胃炎等疾病。,比较,病机：前者水饮偏盛，后者偏于气滞。 病位：前者水饮在肺，后者水饮兼气滞在胃。 症状：一为侧重短气、呼吸迫促，小便不利；一为侧重心下痞塞兼胀满呕吐。,证 治,（五）寒
8、湿胸痹的证治,胸痹缓急者，薏苡附子散主之。（原文第7条）,讨论： 1.“胸痹缓急”如何理解？,证 治,胸痹急证时，患者可出现口眼四肢抽搐。 本证尚可见面色苍白，唇舌青紫，身冷肢厥，脉沉伏之象。 2.运用：除用治心脏病外，还可用于治疗肋间神经痛、肋软骨炎、胆囊炎、风湿病、血管神经性头痛等。,“缓急”如何理解？,1.胸痹疼痛时缓时剧：程云来、金鉴、李彣 2.四肢筋脉或缓或急（拘急）：喻嘉言、尤在泾、徐忠可、陈修园） 3.口眼引纵：邹润安本经疏证 4.胸痹急证（偏义副词）：周扬俊、丹波元坚 5.缓解胸痹,证 治,（六）痰饮气逆的心痛证治,心中痞，诸逆心悬痛，桂枝生姜枳实汤主之。（原文第8条） 词解：
9、,诸逆、心悬痛,证 治,讨论： 1.诸逆：气逆抢心，干呕气塞。既指症状，又是病理反映。 2.病机：寒饮内停，胃气上逆,3.方剂分析及比较,4.运用：用于胃炎、胃下垂、冠心病、绞痛、胸膜炎等。,讲 解,1主证：,心中痞寒饮停聚，阳气不运 心悬痛寒饮冲逆 诸逆胃气与阴邪上逆，可见干呕，气塞。,2病机：,寒饮内停，上逆攻冲于心胸部位,突出“痛、痞、逆”三字为特点,3治法：,温阳化饮，下气降逆,4方药： 桂枝生姜枳实汤,枳实，生姜 + 桔皮-理气散结-气塞为主 + 桂枝-通阳降逆-气逆为主,与第5条枳实薤白桂枝汤 比较,（七）阴寒痼冷的心痛证治,心痛彻背，背痛彻心，乌头赤石脂丸主之。（原文第9条）,讨论： 1.药物组成：乌头与附子同用之例 2.病机：阴寒痼结，寒气攻冲 3.证候：心痛彻背，背痛彻心，四肢厥冷，甚至冷汗淋漓，苔白，脉沉迟或沉紧。 4.运用：常用于冠心病心绞痛、急性胃炎、幽门狭窄、胃溃疡等病症。,证 治,附子的应用,生附子 炮附子 乌头 回阳救逆 温经散寒，助阳止痛 散寒止痛 亡阳急证 风寒湿痹着于筋骨 发作性疼痛 痛剧而肢冷汗出 四逆、白通 桂枝（甘草）附子 乌头汤,