胸腔积液诊断与处理进展.ppt

《胸腔积液诊断与处理进展.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《胸腔积液诊断与处理进展.ppt（43页珍藏版）》请在三一文库上搜索。

1、胸腔积液诊断与处理,2019/8/17,2,胸腔积液诊断中的几个问题,在胸腔积液的诊断中是否充分利用了各项有用指标 鉴别渗出液漏出液哪几个指标最有用 在病因诊断中最有价值的指标有哪些 诊断结核性胸膜炎哪些指标最好 充分认识肺炎性（旁）积液的诊断,2019/8/17,3,胸腔积液病因和发病机制,1、胸膜毛细血管内静水压增高，如充血性心力衰竭，缩窄性心包炎，血容量增加、上腔静脉或奇静脉阻塞，产生胸腔漏出液。 2、胸膜通透性增加，如胸膜炎症（肺结核、肺炎）结缔组织病（系统性红斑狼疮、类风湿关节炎）、胸膜肿瘤（恶性肿瘤转移、间皮瘤）、肺梗死、膈下炎症（膈下脓肿、肝脓肿、急性胰腺炎）等，产生胸腔渗出液。

2、 3、胸膜毛细血管内胶体渗透压降低：如低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征、急性肾小球肾炎、粘液性水肿等，产生胸腔漏出液。 4、壁层胸膜淋巴引流障碍：癌性淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常等，产生胸腔渗出液。 5、损伤：主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等，产生血胸、脓胸和乳糜胸。,2019/8/17,4,寻找胸腔积液的病因,漏出液的常见病因： 充血性心力衰竭：多为双侧胸腔积液、积液量右侧多于左侧，强烈利尿可引起假性渗出液。 肝硬化：多伴腹水。 肾病综合征：多为双侧胸腔积液，可表现为肺底积液。 低蛋白血症：多伴全身水肿。,2019/8/17,5,寻找胸腔积液的病因,渗出液的常见病因： （一）结核性胸膜

3、炎：为我国渗出液最常见的病因，多见于青壮年，常有干咳、潮热、盗汗、消瘦等结核中毒症状。 胸水检查：以淋巴细胞为主，间皮细胞5%；蛋白质多40g/L；ADA及r一干扰素增高；沉渣找结核分枝杆菌或培养可阳性，但阳性率仅约20%。 胸膜活检的阳性率高。 PPD试验强阳性。,2019/8/17,6,寻找胸腔积液的病因,（二）类肺炎性胸腔积液：系指肺炎、肺脓肿和支气管扩张等感染引起的胸腔积液，如积液呈脓性则称脓胸，胸水呈草黄色甚或脓性，白细胞升高，以中性粒细胞为主，葡萄糖和PH降低，涂片革兰染色找到细菌或脓液细菌培养阳性。,2019/8/17,7,外观,漏出液 透明清亮，静置不凝固，比重1.0161.0

4、18； 渗出液可呈多种颜色，以草黄色多见，易有凝块，比重1.018 血性胸水呈洗肉水样或静脉血样，多见于肿瘤，结核和肺栓塞 乳状胸水多为乳糜胸。 巧克力色胸水考虑阿米巴肝脓肿破溃入胸腔的可能。 黑色胸水可能为曲霉菌感染。 黄绿色胸水见于风湿性关节炎。,2019/8/17,8,细胞,胸膜炎症时，胸水中可见各种炎症细胞及增生与退化的间皮细胞。 漏出液的细胞数常少于100106/L，以淋巴细胞与间皮细胞为主。 渗出液的细胞数常超过500106/L（急性炎症多为中性粒细胞增多；结核性或肿瘤性多以淋巴细胞为主；结缔组织病时嗜酸性粒细胞常增多）。 脓胸时白细胞多达10000106/L以上。， 恶性胸水中约

5、有40%90%可查到恶性肿瘤细胞，反复多次检查可提高检出率。 系统性红斑狼疮并发胸腔积液时，可找到狼疮细胞。,2019/8/17,9,PH,正常胸水PH接近7.6。 PH降低可见于多种原因的胸腔积液：如脓胸、食管破裂、类风湿性关节炎、结核、恶性积液。（结核性胸水PH7.4） PH对感染的鉴别诊断价值优于葡萄糖。,2019/8/17,10,病原体,胸水化验查找细菌及培养，有助于病原诊断。 结核性胸膜炎胸水沉淀后作结核菌培养，阳性率仅20%。 巧克力色胸水应镜检阿米巴滋养体。,2019/8/17,11,蛋白质,渗出液的蛋白含量较高30g/L，胸水/血清比值大于0.5。 漏出液的蛋白含量较低30g/

6、L，胸水/血清比值小于0.5。,2019/8/17,12,类脂,乳糜胸 胸水呈乳状，离心后不沉淀，苏丹染呈红色。 甘油三酯含量1.24mmol/L。 胆固醇不高。 假性乳糜胸 脂蛋白电泳可显示乳糜微粒。 胸水呈淡黄或暗褐色。 甘油三酯含量正常。 含胆固醇结晶，胆固醇含量5.18mmol/L。,2019/8/17,13,葡萄糖,测定胸水葡萄糖含量，有助于鉴别胸腔积液的病因。 漏出液与大多数渗出液的葡萄糖含量正常，而结核和恶性胸腔积液中可明显降低，含量可3.3mmol/L。,2019/8/17,14,酶,LDH：渗出液中LDH含量增高200U/L，且胸水/血清0.6.LDH是反应胸膜炎症程度的指标

7、，其值越高，表明炎症越明显。 LDH500U/L常提示为恶性肿瘤或胸水已并发细菌感染。 淀粉酶：淀粉酶升高可见于急性胰腺炎、恶性肿瘤。 淀粉酶同功酶测定有助于肿瘤的诊断，如唾液型淀粉酶升高而非食管破 裂，则恶性肿瘤可能性极大。 腺苷脱氨酶（ADA）：ADA淋巴细胞内含量较高,结核性胸膜炎ADA45U/L，但HIV感染合并结核性胸膜炎者，ADA不升高。,2019/8/17,15,免疫学检查,结核性胸水：T淋巴细胞增高，且以CD4+为主 r-干扰素200g/ml。 恶性胸水：T淋巴细胞增高。 系统性红斑狼疮胸水：C3、C4成分降低，免疫复合物含量增高，抗体滴度可达1：160以上。 类风湿关节炎胸水

8、：C3、C4成分降低，免疫复合物含量增高。,2019/8/17,16,肿瘤标志物,癌胚抗原（CEA）：在恶性胸水早期即可升高，且比血清更显著。若胸水CEA20g/L或胸水/血清CEA1，常提示为恶性胸水，其敏感性为40%60%，特异性为70%88%。 端粒酶：诊断恶性胸水的敏感性和特异性均大于90%。 近年来还开展了许多肿瘤标志物检测，如肿瘤糖链相关抗原、细胞角蛋白19片段、神经元特异性烯醇酶等，可作为鉴别诊断的参考。 联合检测多种肿瘤标志物，可提高阳性检出率。,2019/8/17,17,区别漏出液和渗出液,2019/8/17,18,明确有无胸腔积液 临床表现影像学检查 胸液分析 胸腔穿刺实验

9、室检查 渗出液 漏出液 第一步 进一步检查 结合临床 第二步 明确病因 做出诊断,胸腔积液的诊断步骤Light之二部法,2019/8/17,19,英国胸科学会：单侧胸腔积液诊断指南-诊断流程,病史 临床检查 影像学 临床表现提示漏出液？ 如左心衰、低蛋白血症、透析治疗病因缓解是停止 不是 胸腔穿刺 （超声引导） 查：细胞学、蛋白、LDH、PH 革蓝染色培养和药敏AFB和培养 疑诊脓胸 乳糜胸 血胸？是 乳糜胸 胆固醇甘油三酯 不是 血胸 红细胞压积 是漏出液吗？ 是治疗病因 脓胸 离心 不是,2019/8/17,20, 胸液分析能明确诊断？是给予治疗 不能 进行胸部增强CT 考虑局麻下胸腔镜

10、考虑胸膜活检 +/-置管引流缓解症状 或VATS 发现病因？是给予相应治疗 不是 重新考虑可治疗的疾病 如PE TB 慢性心衰 淋巴瘤 密切观察下等待通常是合适的,2019/8/17,21,指南要点,双侧胸腔积液临床高度提示漏出液时不应该行抽液，除非存在不典型表现或对治疗无反应 在临床评估中应采集准确的用药史 很多药物能引起胸腔积液 如 胺碘酮 呋喃妥因等,2019/8/17,22,指南要点,胸穿 用50毫升细针头（21G)注射器抽液，液体(20毫升)应放置 在无菌小瓶和血培养瓶中； 查：蛋白、LDH、PH、革兰染色、AFB、细胞学、病原菌 培养 胸液分析 胸液外观、气味应给予记录 胸液红细胞

11、压积对诊断血胸有用 鉴别渗出液和漏出液,2019/8/17,23,指南之要点,PH 所有的非脓性积液都应检测 在感染性积液，PH1.6mmol/L,RA的可能性很小 淀粉酶 如果怀疑急性胰腺炎或食道破裂，应检查淀粉酶,2019/8/17,24,指南要点,乳糜胸和假乳糜胸 如果怀疑乳糜胸或假乳糜胸，应检测甘油三酯和胆固醇 乳糜胸的常见病因： 肿瘤：淋巴瘤 转移瘤 创伤：手术 穿透伤 其他：结核 结节病 淋巴管平滑肌瘤病 肝硬化 中心静脉阻塞 淀粉样变性 假乳糜胸 结核 RA 治疗不彻底的脓胸,2019/8/17,25,乳糜胸和假性乳糜胸的实验室鉴别,假乳糜胸 乳糜胸 甘油三酯 1.24mmol/

12、L 胆固醇 5.18mmol/L 5.18mmol 胆固醇结晶 通常有 无 乳糜微粒 无 有,2019/8/17,26,指南要点,持续性不明诊断的胸腔积液的处理： 对于持续性不明诊断的胸腔积液，应重新考虑肺栓塞和结核的可能性，因为上述疾病可以进行特异性治疗。 许多长期观察的“不明诊断”的积液，最终证明是难以确诊的胸膜恶性肿瘤,2019/8/17,27,胸液化验的有用指标,指标 异常值 常见相关性疾病 RBC(mm3）10万 恶性肿瘤、创伤、肺栓塞 WBC 1万 化脓性炎症 N% 50 急性胸膜炎 GLU(mg/dl) 1000 肺炎性积液 恶性肿瘤 PH 45 结核 RA 脓胸 血胸 淋巴瘤,

13、2019/8/17,28,典型病例,女，29岁，发热胸痛一个月 双侧胸腔积液，左侧为著 胸液分析 黄色微浊 比重1.026 李氏反应（+） 细胞总数 8320 WBC 820 单核75% LDH 320 U/L 蛋白 42 g/L ADA 43 U/L 反复多次找瘤细胞（-），找抗酸杆菌(-） 免疫检查；ANA ENA ANCA (-) 实验性抗痨治疗一个月，体温仍在37.538.5，双侧胸液反 复出现,2019/8/17,29,典型病例,行内科胸腔镜检查 病理：肉芽肿 ，抗酸染色（-） 诊断结核，出院继续给予抗痨治疗 出院后胸液反复出现，每周抽液两次 同时给予泼尼松20毫克治疗2周，胸液逐渐

14、减少 两个月后复查超声， 极少量积液,2019/8/17,30,肺炎性积液的概念,肺炎性积液：任何继发于肺炎或肺脓肿的胸 腔积液 脓胸:胸膜腔内脓液 复杂性肺炎性积液：需要有创治疗的肺炎性 积液或细菌培养阳性的肺炎性积液,2019/8/17,31,典型病例,患者，男性，40岁 主诉: 咳嗽10天 ，发热、胸痛3天 胸片：左侧胸腔积液 超声：左侧包裹性积液，多个分隔 胸液分析：黄色微浊 比重1.020 细胞数4000 白细胞3600 多核90% 蛋白46.0g/L GLU 0.97mmol/L LDH 1552 U/L ADA 35U/L,2019/8/17,32,肺炎性积液概况,英国57%的肺

15、炎患者发生胸腔积液 大多数胸腔感染与CAP和HAP有关，或为医源性；也可发生与没有肺炎证据时，即所谓原发性胸腔感染。 细菌种类：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、假单孢菌属、流感嗜血杆菌、克雷伯菌属、厌氧菌等。,2019/8/17,33,肺炎性积液概况,进展过程： 单纯性肺炎性积液（单纯的渗出 液） 复杂性肺炎性积液(有感染的特征但不是脓性） 脓胸。 诊断与评估： 积液的解剖特征、积液的细菌学特征、积液的化学性检查,2019/8/17,34,肺炎性积液的特征,阶段 大体观 积液分析 说明 单纯性 清亮 PH7.2 一般仅用抗菌素即 LDH2.2mmol/L 引流缓解症状 培养无细菌 复杂性

16、 清亮或 PH1000iu/L GLU2.2mmol/L 革兰染色/培养可阳性 脓胸 脓 革兰染色/培养阳性 需引流 胸液不需生化检查,2019/8/17,35,胸腔感染诊治流程,病史、体检和CXR 胸腔积液以及感染证据? 是 抗生素 超声引导 取样失败？ 考虑CT并 诊断性胸穿取样 积液太少？ 在影像引导 再次穿刺 脓胸？ ,2019/8/17,36,脓液？ 胸液PH和微生物学 不是 重复胸液取样 革兰染色和/或 是 培养阳性和/或 PH7.2 临床反应差 胸腔置管 观察 除非临床有 置管指证 是 不是,2019/8/17,37,患者病情好转 （液体被引流脓毒症状改善） 拔除胸管 第57天

17、拍CXR检查胸管位置 增强CT检查评估胸管 继续抗菌治疗门诊复查 和残留积液 尽早与胸外科合作 病人适合根治疗法吗 不是 外科治疗 考虑大口径引流管保守治疗,2019/8/17,38,肺炎性积液的处理原则,1、肺炎性积液患者中哪些需要诊断性胸穿取样? 所有患者 2、何时进行胸腔置管引流？ 脓性积液或浑浊积液应立即置管引流 非脓性积液中革兰染色或培养发现病菌 所有非脓性积液怀疑感染时应检测PH值 如果PH7.2应予以置管引流 3、 不符合以上置管条件的肺炎积液如果临床改善满意，只用 抗菌素治疗。 如果 临床改善不佳，应重新评估，很可能需要置管引流。,2019/8/17,39,4、胸腔置管引流 引

18、流管管径大小并没有统一认识 如果使用小口径可弯曲导管建议定期冲洗以 免堵塞，如果是脓液建议使用大口径导管 置管位置准确比管径更重要 置管引流后24小时，临床和影响表现明显改 善，否则考虑：引流不满意；抗菌素选用不合理。,2019/8/17,40,抗菌素应用原则,所有患者都应接受抗菌素治疗 只要有可能应根据细菌培养结果知道用药 如果培养阴性，抗生素应覆盖社区获得性病原菌和厌氧菌 医院获得性脓胸需要更广谱的抗生素覆盖 青霉素和头孢类对胸膜腔都有很好的渗透性，不需要把抗生素直接注入胸腔 青霉素类对很多需氧菌和厌氧菌耐药 应避免使用氨基甙类抗生素，其对胸膜腔的渗透性差，在酸性环境中可能没有活性,201

19、9/8/17,41,抗生素治疗疗程 没有临床试验证据，仍存在争议大约需要数周，如果引流好，治疗3周比较合适 如果需要长期治疗，在退热和脓毒综合征消退后，通常改为口服联合用药,2019/8/17,42,培养阴性胸膜腔感染的初始抗生素方案,感染起源 静脉抗生素治疗 口服抗生素治疗 社区获得性 头孢夫辛1.5g tid iv+ 甲硝唑 400mgtidpo 阿莫西林1g tid + 或500mgtid iv 克拉维酸125mg tid 青霉素G1.2g qid iv+ 环丙沙星400mg bid iv 阿莫西林 1g tid + 美罗培南1g tid+ 甲硝唑400mgtid 甲硝唑400mg tid po 或者500mg tid iv 克林霉素300mg qid 医院获得性 哌拉西林+他唑巴坦4.5gtid iv 头孢他定 2g tid iv 美罗培南1g tid iv+ 甲硝唑,2019/8/17,43,谢谢！,