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1、腹 部,成都中医药大学附属医院 心内科 张德来,腹部的体表标志,肋弓下缘 腹上角 脐 髂前上嵴 腹直肌外缘 腹中线 肋脊角 腹股沟韧带,腹部分区,四分法,九分法,七分法,右上腹部 肝 胆囊 幽门 十二指肠 胰头右肾 右肾上腺 结肠肝曲 右下腹部 盲肠 阑尾 升结肠 右输尿管 女性右侧输卵管 男性右输精管,左上腹部 肝左叶 脾 胃 胰体 胰尾 结肠脾曲 左肾 左肾上腺 左下腹部 乙状结肠 部分降结肠 女左输尿管,视 诊,腹部外形 呼吸运动 腹壁静脉 胃肠型和蠕动波 腹壁其他情况,腹部外形,正常腹部外形（腹部平坦） 腹部膨隆： 全腹膨隆 局部膨隆：鉴别包块在腹壁或是腹腔（仰卧起坐） 腹围的测量 腹
2、部凹陷 消瘦或脱水 舟状腹恶病质（慢性消耗性疾病晚期、恶性肿瘤、神经性厌食等）,腹腔积液肝硬化失代偿期、心衰、缩窄性心包炎、腹膜癌转移、肾病综合征、结核性腹膜炎 腹腔积气肠梗阻、肠麻痹、气腹 腹内巨大包块妊娠、巨大卵巢囊肿、畸胎瘤等,正常 平坦,异常 全腹膨隆,腹部外型,蛙状腹,舟状腹,呼吸运动,腹式呼吸 腹式呼吸减弱腹膜炎、腹水、腹痛、腹腔内巨大肿块 腹式呼吸消失胃肠穿孔所致急性腹膜炎或膈肌麻痹等,胃肠型和蠕动波,胃肠道发生梗阻,腹壁静脉,正常人腹壁静脉情况 腹壁静脉曲张：检查血流方向,检查静脉血流方向,检查腹壁静脉血流方向，有利于鉴别静脉阻塞的位置 上腔静脉阻塞：上腹壁或胸壁的浅静脉血流均
3、转向下方； 下腔静脉阻塞：曲张静脉多分布在腹壁两侧，脐以下的腹壁浅静脉血流方向转向上方； 门静脉高压时：腹壁曲张静脉常以脐为中心向四周伸展，血液经脐静脉脐孔而入腹壁浅静脉流向四方。,门静脉高压时腹壁浅静脉血流分布和方向,下腔静脉梗阻时腹壁浅静脉血流分布和方向,腹壁静脉曲张,腹壁其他情况,皮疹 色素沉着：Grey-Turner征（左腰部皮肤呈蓝色，血液自腹膜后渗到侧腹壁的皮下重症胰腺炎），Cullen征（脐周或下腹壁皮肤发蓝，为腹腔内大出血的征象重症胰腺炎） 腹纹：白纹肥胖、妊娠。紫纹皮质醇增多症 瘢痕 疝：脐疝、腹股沟斜疝、腹股沟直疝、股疝、切口疝 脐部 异常搏动 上腹部搏动腹主动脉瘤、肝血管
4、瘤、右心室,紫纹,脐疝,触 诊 方法,患者体位仰面平卧，两腿屈起并稍分开，以使腹肌松弛。 医生站立患者右侧 首先以全手掌置于患者腹部，然后浅部触诊全腹部，一般从左下腹开始，逆时针进行。 深部触诊：深部滑行触诊深压触诊（压痛、反跳痛）脏器触诊,浅部触诊 自左下腹 开始按逆 时针方向 检查,浅 部 触 诊 法,深 部 触 诊 法,深 部 触 诊 法,触诊内容,腹壁紧张度 腹壁紧张度 腹壁紧张度：慢性消耗性疾病、大量放腹水后、腹肌瘫痪 压痛、反跳痛 阑尾点压痛及反跳痛急性阑尾炎 胆囊点压痛胆囊炎 脏器触诊（肝、胆、脾、肾、膀胱）,全腹紧张度板状腹、揉面感 局部紧张度急性胰腺炎、急性胆囊炎、急性阑尾炎
5、,肝脏触诊,触诊方法 单手触诊法 双手触诊法 触诊内容 肝脏大小 质地（质软、质中、质硬） 表面状态及边缘 压痛 搏动：三尖瓣关闭不全时，出现扩张性搏动；肝颈静脉回流征？ 肝区摩擦感 肝震颤（肝包虫病）,单手触诊法,单手触诊法,双手触诊法,肝脏肿大的临床意义,肝颈静脉回流征,胆囊触诊,触诊方法 单手滑行触诊法 钩指触诊法 触诊内容 胆囊大小 压痛（胆囊触痛，Murphy征，Courvoisier征-无痛性胆囊增大征）,胆囊肿大伴压痛急性胆囊炎 胆囊肿大无压痛胰头癌 胆囊肿大，有实性感胆囊结石或胆囊癌,Murphy急性胆囊炎 Courvoisier胰头癌压迫胆总管,脾脏触诊,触诊方法 单手触诊法
6、 双手触诊法、侧卧双手触诊法 触诊内容 脾脏大小 质地 压痛,仰卧位双手触诊法,右侧卧位双手触诊法,脾脏肿大的测量,第测量（甲乙线） 第测量（甲丙线） 第测量 （丁戊线） 脾肿大分度,轻度脾缘肋下3cm 中度肋下3cm 脾缘脐水平线 重度脐水平线脾缘前正中线,脾脏肿大的临床意义,脾轻度肿大（质软）：急慢性肝炎、伤寒、血行播散型结核、急性疟疾、感染性心内膜炎、败血症 脾中度肿大（质硬）：肝硬化、疟疾后遗症、慢性淋巴细胞性白血病、慢性溶血性黄疸、淋巴瘤、系统性红斑狼疮 脾高度肿大 表面光滑者：慢性粒细胞性白血病、黑热病、慢性疟疾、骨髓纤维化 表面不光滑而有结节者：淋巴肉瘤、恶性组织细胞病,肾脏触诊
7、,触诊方法 双手触诊法 触诊内容 肾脏大小（肾肿大肾盂积水或积脓、肾肿瘤、多囊肾等） 质地 压痛点（季肋点、上输尿管点、中输尿管点、肋脊点、肋腰点）,肾脏触诊 双手触诊法触诊右肾,肾脏触诊 双手触诊法触诊左肾,肾脏相关压痛点及临床意义,肋脊点压痛点 背部第十二肋骨与脊柱夹角的顶点,肋腰点压痛点 第十二肋骨与腰肌外缘夹角的顶点,膀胱触诊,触诊方法 单手滑行触诊法 触诊内容,液波震颤,检查方法 临床意义 3000-4000ml以上腹水,振水音,检查方法 临床意义 正常人在餐后或饮进多量液体后可有上腹振水音 清晨空腹或餐后6-8小时以上有振水音，提示幽门梗阻或胃扩张,腹直肌肌腹与腱划 腹主动脉 腰椎
8、椎体与骶骨岬 横结肠 乙状结肠 盲肠,正常腹部可触到的脏器,腹部包块,位置、大小、形态、质地、压痛、搏动、移动度,叩 诊,腹部叩诊音 肝上界、肝下界确定（肝上下径9-11cm） 肝浊音界扩大肝癌、肝脓肿、肝炎、肝瘀血、多囊肝等 肝浊音界缩小急性肝坏死、肝硬化、胃肠胀气 肝浊音界消失急性胃穿孔 肝浊音界上移右肺纤维化、右下肺不张、气腹鼓肠 肝浊音界下移肺气肿、右侧张力性气胸 肝区叩痛：肝炎、肝脓肿 胃泡鼓音区（Traubs区）：上界为肺下缘、下界为肋弓、左界为脾、右界为肝 胃泡鼓音区脾肿大、左侧胸腔积液、肝左叶肿大,叩 诊,脾叩诊 方法：轻叩法，左腋中线进行（第9-11肋间） 脾浊音界脾脏肿大
9、脾浊音界左侧气胸、胃扩张、鼓肠等 移动性浊音 方法： 临床意义：腹腔积液1000ml 肋脊角叩痛：肾炎、肾盂肾炎、肾结石、肾结核等 膀胱叩诊,移动性浊音,易误诊为腹水原因鉴别： 1.肠梗阻及特点 2.巨大卵巢囊肿 鉴别要点（1）卵巢囊肿所致浊音区仰卧时在腹中部，鼓音区在腹部两侧。（2）卵巢囊肿浊音区不呈移动性；（3）尺压试验（ruler pressing test）可予鉴别,卵巢囊肿与腹水叩诊鉴别,蛙状腹,腹部听诊时，应将听诊器体件置于腹壁上，全面地听诊各区，如上腹部、脐部、右下腹部及肝、脾各区。听诊内容主要有：肠鸣音、血管杂音、摩擦音和搔弹音等,听 诊,一、肠鸣音 正 常肠鸣音每分钟45次。
10、 肠鸣音活跃 肠鸣音达每分钟10次以上，如急性 胃肠炎等 肠鸣音亢进 肠鸣音响亮、亢进，见于机械性肠 梗阻 肠鸣音减弱 肠鸣音次数减少或35分钟一次，如低血钾 肠鸣音消失 听不到肠鸣音，如麻痹性肠梗阻,二、血管杂音 分动脉性和静脉性杂音 动脉性杂音常在腹中部或腹部一侧，见于腹主动脉瘤或腹主动脉狭窄 静脉性杂音为连续性的嗡鸣声，无收缩期与舒张期，出现于脐周或上腹部，提示门静脉高压,腹部常见病变的主要体征,肝硬化 幽门梗阻 急性腹膜炎 急性阑尾炎 急性胆囊炎 急性胰腺炎 肠梗阻,肝硬化,幽门梗阻,病因：胃、十二指肠溃疡 症状 原发病症状（腹痛、反酸）、腹胀、恶心、呕吐宿食 体征 消瘦 胃型、蠕动波
11、 振水音,急性腹膜炎,病因及分型：细菌感染或化学物质刺激 弥漫性、局限性 原发性、继发性 无菌性、感染性 症状：突然发生、剧烈、持续性的腹痛伴恶心、呕吐 体征 视诊：呼吸频速、表浅而弱 触诊：腹膜炎三联征（腹壁肌紧张、压痛、反跳痛）；板状腹 叩诊：移动性浊音可阳性 听诊：肠鸣音减弱或消失,急性阑尾炎,症状：转移性右下腹疼痛 体征 全身：发热 局部：右下腹肌紧张、压痛、反跳痛（麦氏点）；结肠充气征（Rovsing征）；腰大肌征（盲肠后位的阑尾炎）,急性胆囊炎,症状：脂餐诱发腹痛 体征 胆囊肿大，胆囊触痛，Murphy征,急性胰腺炎,病因及分型 轻症急性胰腺炎、重症急性胰腺炎 体征 轻症急性胰腺炎
12、：腹胀、肠鸣音减弱，无肌紧张、压痛、反跳痛 重症急性胰腺炎：腹胀、肌紧张、压痛、反跳痛，肠鸣音减弱或 消失，移动性浊音可阳性，Grey-Turner征，Cullen征,肠梗阻,分型 根据病因（机械性、动力性、血管性） 根据肠壁是否有循环障碍（单纯性、绞窄性） 根据梗阻的程度（完全性、不完全性） 根据肠梗阻的发展程度（急性、慢性） 体征 腹胀、腹肌紧张、压痛 反跳痛（绞窄性肠梗阻） 肠鸣音亢进（机械性肠梗阻）或减弱（麻痹性肠梗阻） 肠型（机械性肠梗阻）,本节课重点掌握内容,腹部触诊的方法和注意事项 腹部紧张度、压痛、反跳痛、液波震颤的检查法及临床意义 腹部肿块的触诊法和临床意义 肝脏、胆囊、脾脏
13、、肾脏的触诊法及其异常的临床意义 移动性浊音和叩击痛的检查法和临床意义 肠鸣音的发生机制、增强或减弱的临床意义 腹部常见病变的体征,练习,脾高度肿大常见于 A.慢性粒细胞白血病 B.肝硬化 C.慢性溶血性黄疸 D.急性肝炎 E.慢性肝炎 某患者，30岁反复上腹疼痛10余年，近10天来每夜12点上腹痛，昨晚11点钟突然出现持续性剧烈腹痛，继之烦躁，面色苍白，冷汗，脉细速，腹肌强直，压痛、反跳痛（+），肝浊音界消失，肠鸣音减少，拟诊为： A.急性阑尾炎 B.急性胰腺炎 C.十二指肠球部溃疡急性穿孔 D.十二指肠球部溃疡并出血 E.急性胆囊炎 上腹部出现明显胃蠕动波，常见于下列哪种疾病 A.急性胃炎 胃黏膜脱垂 C.胃癌 D.胃溃疡 E.幽门梗阻 检查腹壁是否紧张，应选用下列哪一种触诊法 A.深部滑行触诊法 B.Murphy氏触诊法 C.双手触诊法 D.冲击触诊法 E.浅部滑行触诊法,