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1、腹部检查 abdominal examination,简介,腹部的范围 腹部检查的重要性及其特点 腹部的体表标志及分区,一、腹部的范围,上起：横膈 下至：骨盆 前面：腹壁 侧面：腹壁 后面：脊柱 腰肌,二、腹部检查的重要性及其特点,是体格检查的重要组成部分； 腹部检查内容多，复杂； 触诊是腹部主要的检查方法； 触诊在腹部疾病诊断中占重要地位； 腹部触诊是诊断学的难点和必须掌握的内容。,三、 腹部的体表标志 （landmarks of abdomen）,肋弓下缘（costal margin） 剑突 （xiphoid process） 腹上角 （infrasternal angle） 脐 （umb
2、ilicus） 髂前上棘（anterosuperior process of ilium） 腹直肌外缘（external margin of retus muscle） 腹中线 （midline of abdomen） 腹股沟韧带（inguinal ligament） 脊肋角 （costalspinal angle）,1、肋弓下缘（costal margin）,组成： 第8-10肋软骨构成 意义： 体表腹部的上界 用于腹部分区 用于肝脾测量,2、剑突（xiphoid process）,组成： 为胸骨体下端的突出部分，呈三角形，其体部与胸骨体相连。 意义： 用于肝脏的测量,3.腹上角 （infr
3、asternal angle）,组成：为左右肋弓在胸骨下端会合处所形成的夹角。 意义： 判断体型： 正力型=90 超力型90 无力型90 肝脏测量：,4、脐 （umbilicus）,部位： 为腹部的中心，平3-4腰椎之间。 意义： 腹部分区标志 腰椎穿刺标志,5、髂前上棘 （anterosuperior process of ilium）,组成： 髂脊前方突出点 意义： 腹部分区的标志 骨髓穿刺的部位,6、直肌外缘 （external margin of retus muscle）,组成： 相当于锁骨中线 的延续 意义： 手术切口位置 胆囊点,7、腹中线 （midline of abdomen
4、）,组成： 前正中线的延续 意义： 腹部分区的标志 易发生白线疝,8、腹股沟韧带 （inguinal ligament）,部位： 意义； 体表腹部的下界 股动、静脉标志 腹股沟疝通过部位,9、脊肋角 （costalspinal angle）,组成： 背部第12肋与脊柱交角 意义： 肾区叩击痛位置 肾和输尿管区域,四、腹部分区 （ division of abdomen）,1.四区分法：通过脐部划一水平线与一垂直线，两线相交将腹部分为四区。 2.九区分法：由两条水平线和两条垂直线将腹部分为九区，呈“井”字形。 3.七区分法：在九区分法基础上,1.四区分法,通过脐部划一水平线与一垂直线，两线相交将
5、腹部分为四区。,2.九区分法,由两条水平线和两条垂直线将腹部分九区，呈“井”字形。,3.七区分法,在九区分法的基础上，将两侧腹部的三区改为通过脐水平线分上下两区。,视 诊 （inspection）,视诊 （inspection）,检查方法及注意事项： 病人：仰卧、充分暴露全腹 医生：站右侧、自上而下视诊 光线：充足。 视诊内容： 腹部外形 呼吸运动 腹壁静脉 胃肠型及蠕动波 腹壁情况,一、腹部外形 abdominal contour,正 常 人： 1.腹部平坦：前腹壁与肋缘至耻 骨处同一水平面 2.腹部饱满：前腹壁稍圆形突出水平面 3.腹部低平：前腹壁稍内凹低于水平面 病理状态：腹部膨隆 腹部
6、凹陷,(一) 腹部膨隆(abdominal bulge),1.全腹膨隆： 生理状态 ：肥胖（fat） 病理状态 ：腹腔积液（ ascites） 腹内积气（air） 腹内巨大包块（mass） 2.局部膨隆： 脏器肿大 腹内肿物 胃肠曲胀气 腹壁肿物、疝,（二）腹部凹陷 （abdominal retraction）,1.全腹凹陷：消瘦、脱水。 舟状腹（scaphoid abdomen） 见于恶病质 2.局部凹陷： 腹壁瘢痕收缩,二、呼吸运动 resporatory movement,1.腹式呼吸运动减弱：腹膜炎、急性腹痛 腹水、 腹腔内巨大肿物、妊娠 2.腹式呼吸运动消失： 胃肠穿孔、膈肌麻痹 3
7、.腹式呼吸运动增强：癔症、胸腔积液等,三、腹壁静脉 venous of abdominal wall,1.正常人：一般不显露 2.腹壁静脉曲张或扩张 （ varicosis） 临床意义：门脉高压症 上腔静脉阻塞 下腔静脉阻塞,曲张静脉分布及血流方向：,门脉高压症：围绕脐周，放射状分布 血流方向正常 Cruveilhier-Baumgarten征 上腔静脉阻塞：上腹壁和胸壁； 血流方向均向下 下腔静脉阻塞：侧腹壁、臀部 血流方向均向上,血流方向的判断：指压法,四、胃肠型和蠕动波 gastric and intestinal pattern and peristalsis,1.检查方法： 适当体位
8、（俯视、侧面观） 可用手轻拍腹壁而诱发 2.临床意义：正常人：一般看不见 见于胃肠道梗阻,五、腹壁情况 states of abdominal wall, 皮疹 （skin rash） 色素 （pigmentation） 腹纹 （abdominal lines） 瘢痕 （ scar） 疝 （ hernia） 脐部 （umbilicus ） 体毛 （body hair） 上腹搏动 （epigastric impulse）,Inspection,1. abdominal contour 2. resporatory movement 3. venous of abdominal wall 4. g
9、astric and intestinal pattern and peristalsis 5. states of abdominal wall,触 诊 palpation,触诊 palpation,重要性： 是腹部检查的主要方法 腹部疾病确诊的主要依据 验证视诊所见，指导叩诊和听诊,检查方法： 病人：仰卧、屈腿、平静呼吸 医生：站右侧、手温暖、动作轻柔 自左下逆时针方向到脐 由浅到深，由健侧到患侧 边触诊边观察，手脑并用,触诊内容：,腹壁紧张度（rigidity） 压痛和反跳（tenderness rebound tenderness） 脏器触诊（organs） 腹部包块（mass） 液波
10、震颤（flud thrill） 震水音 （succussion splash）,一、腹壁紧张度 rigidity of abdominal wall,正常人： 腹壁柔软，无明显抵抗 病理状况： 1.腹壁紧张度增加： 全腹肌紧张： 腹膜炎：board-like rigidity dough kneading sensation 腹腔内容物增加：腹水、气腹等 局部肌紧张：局限性腹膜炎,2、腹壁紧张度减低：,全腹紧张度减低： 慢性消耗性疾病 大量放腹水或脱水 经产妇、老年体弱 腹壁紧张度消失： 脊髓损伤、重症肌无力 局部紧张度减低： 局部腹肌瘫痪或缺陷,二、压痛及反跳痛 tenderness and
11、 rebound tenderness,1.压痛： 临床意义： 腹壁病变： 腹腔病变：炎症、出血、 结石、肿瘤等。 其他：肺炎、胸膜炎、心梗 压痛点：胆囊点 McBurney点,2.反跳痛,检查方法： 手触压痛点后， 突然抬手，腹痛加剧。 机理：受累的壁层腹膜受牵拉 临床意义： 腹腔内脏病变累腹膜 原发性腹膜炎,三、脏器触诊 palpation of organs,肝脏触诊 (palpation of liver) 脾脏触诊 (palpation of spleen) 胆囊触诊 (palpation of gallbladder) 肾脏触诊 (palpation of kidney) 膀胱触诊
12、 (palpation of bladder) 胰腺触诊 (palpation of pancreas),（一)肝脏触诊 palpation of liver,1.目的： 了解其大小、质地、表面 边缘、压痛、搏动等 2.检查方法：双手触诊法 单手触诊法 勾指触诊法 沉浮触诊法,双手触诊法：,病人：仰卧、屈腿、腹式呼吸 医生： 左手：托住病人右腰，前推； 右手：中间三指并拢，指尖或桡侧 平放右上腹，自下而上触摸 锁骨中线上右髂窝向右肋缘 前正中线上由脐部向剑突下,单手触诊法：同双手触诊法 勾指触诊法：适于儿童 沉浮触诊法：适于大量腹水,4.触诊内容及描述：,大小 ( size ) 质地 (qua
13、lity) ：质软、韧、硬。 表面形态及边缘 （superficial state and edge） 压痛（ tenderness） 搏动 （impulse） 肝区摩擦感 （friction fremitus） 肝震颤（ liver thrill）,5.临床意义：,大小（size） 正常人：肋缘下触不到 深吸气时肋缘下1cm； 深吸气时剑突下3cm ； 深吸气时剑突根部下5cm。 肝位置下移：体型、内脏下垂、肺气肿等 肝肿大：弥漫性：肝炎、肝淤血、肝硬化 局限性：肝脓肿、囊肿、肿瘤 肝缩小：急或亚急性肝坏死、肝硬化晚期,质地（quality）,质软：正常肝脏 质中：急、慢性肝炎 脂肪肝、肝淤
14、血 质硬：肝硬化、肝癌 囊性：肝脓肿、肝囊肿,表面和边缘 （ superficial state and edge ）,正常肝脏： 表面光滑，边缘整齐 肝淤血： 表面光滑，边缘钝圆 肝癌： 表面不光滑，结节状或巨块状 边缘不整齐,压痛（tenderness）,正常肝脏：无压痛 见于：肝炎、肝淤血、肝脓肿 机理：肝包膜炎症或受牵拉 搏动（impulse） 一般人：无 见于 ：右心室扩大（扩张性） 腹主动脉搏动（传导性） 肝颈静脉回流征（hepatojugular reflex）,肝区摩擦感（friction fremitus）,见于：肝周围炎 肝震颤（liver thrill） 见于：肝包虫囊肿
15、,（二）脾脏触诊 palpation of spleen,1.检查方法：双手触诊法 病人：仰卧、屈腿、腹式呼吸 （可右侧卧位） 医生：左手置左腰部，向前托起 右手平放上腹部，与肋弓垂直 从脐由下而上至左肋缘,2.触诊内容及描述：,大小（size）“三线”、“三度” 质地（quality）：软、中、硬 表面情况（superficial state） 边缘（edge） 压痛（tenderness） 摩擦感（friction fremitus）,脾肿大的测量法,3.脾肿大的测量： “三线”,第1线（甲乙线）： 左锁骨中线左肋缘交点至脾下缘 第2线（甲丙线）： 左锁骨中线左肋缘交点至脾最远距离 第3线
16、（丁戊线）： 脾右缘与前正中线的距离,4.脾肿大的分度： “三度”,轻度： 深吸气脾下缘不超过肋下2cm； 中度： 深吸气脾下缘超过肋下2cm； 高度（巨脾）： 脾下缘超过脐水平线或前正中线。,5.脾肿大的临床意义,见于：肝病、血液病、传染病等 轻度肿大：急性肝炎、伤寒、 结核、疟疾、败血症等； 中度肿大：肝硬化、疟疾、 慢粒、 淋巴瘤等； 高度肿大：慢粒、黑热病、 慢性疟疾等。,（三）胆囊触诊 palpation of gallbladder,1.检查方法： 单手滑行触诊法 勾指触诊法 2.检查内容：大小、触痛,3.胆囊肿大临床意义,正常人：不能触及 胆囊肿大见于： 急性胆囊炎：囊性，有压痛
17、壶腹周围癌：囊性，无压痛胆囊结石、胆囊癌：实性感,4.胆囊触痛的检查方法,胆囊触痛： 医生左手掌平放右肋缘下 拇指勾压胆囊点 病人深吸气，出现疼痛 Murphy 征：因疼痛而吸气终止 临床意义：见于急性胆囊炎,5.Courvoisier征,临床表现： 黄疸 胆囊明显肿大，无压痛 临床意义：见于胰头癌 机理： 胰头癌压迫胆总管 致胆道梗阻,（四）肾触诊 palpation of kidney,1.检查方法：双手触诊法 病人：仰卧或立位，屈腿、深呼吸 医生：左手托右（左）腰向上推 右手平放右（左）上腹 病人吸气时双手夹触,2.临床意义：,正常人：不能触及 可触及见于： 肾位置下移：瘦长型、肾下垂、
18、游走肾 肾肿大： 肾盂积水：柔软有弹性、波动感 肾 肿 瘤：表面不平，质坚硬 多 囊 肾：不规则，囊性感,3.压痛点及临床意义：, 季肋点 上输尿管点 中输尿管点 肋腰点 肋脊点 压痛见于：肾和输尿管炎症 结石等,（五）膀胱触诊 (palpation of bladder),1.检查方法：单手滑行触诊 2.临床意义：空虚时：触不到 膀胱胀大见于： 尿道梗阻：前列腺肥大、肿瘤 脊髓病变：截瘫 昏迷，腰、骶麻醉，手术后 膀胱内结石、肿瘤,(六) 胰腺触诊 （palpation of pancreas）,1.检查内容：压痛、皮肤、包块 2.临床意义： 急性胰腺炎：上或左上腹压痛 出血性胰腺炎：腰部皮
19、下淤斑 慢性胰腺炎：上腹横行条索状块 胰腺癌：上腹包块坚硬，结节状 胰头癌：Courvoisier征 胰腺囊肿：上或左上腹囊性肿块,四、腹部包块 abdominal mass,正常腹部可触及的包块： 腹直肌肌腹及腱划 腰椎体及骶骨岬 乙状结肠粪块 横 结 肠 盲 肠 右 肾 下 极,2.异常包块：,触到包块时应注意以下各点： 位置 （location） 大小 （size） 形态 （form） 质地 （quality） 压痛 （tenderness） 搏动 （impulse） 移动度（moving degree）,位置 ：提示病变来源 大小 ：长宽厚（cm） 或用恒定的实物表示 形态 ：圆形、光
20、滑：良性 不规则，表面不平：恶性 质地 ：炎性：质中 肿瘤：质硬 压痛：炎性：有 肿瘤：无,搏动：腹主动脉搏动 腹主动脉瘤 移动度： 随呼吸移动：肝、胆、脾、肾、胃 可用手推动：胃、肠、肠系膜 移动范围大：游走肾、脾脏 不移动：炎性包块、后腹膜包块 与腹壁的关系,小结,炎性包块：质中、压痛、不移动 良性肿瘤：质中、光滑、无压痛、 移动度大 恶性肿瘤：质硬、表面不平、无压痛、 移动度差,五、液波震颤（fluidthrill）,1.检查方法： 一手掌平贴一侧腹壁 一手指端叩击对侧腹壁 2.临床意义： 腹腔内有大量游离腹水 （3000-4000ml）,六、振水音 succussion,1.检查方法：
21、 耳或听诊器胸件放在上腹部 冲击触诊法触击上腹部 听到胃内气、液撞击的声音 2.临床意义： 正常人餐后; 胃内液体潴留：幽门梗阻、胃扩张,palpation,1. rigidity of abdominal wall 2. tenderness and rebound tenderness 3. palpation of organs 4. abdominal mass 5. fluidthrill 6. succussion,叩 诊 percussion,一、目的及方法：,1.目的： 脏器的大小及叩击痛 腹腔内有无积气、积液、包块 2.方法： 间接叩诊法：主要 直接叩诊法：大量积气、腹水,二
22、、叩诊内容：, 腹部叩诊音 脏器叩诊 移动性浊音,（一）腹部叩诊音,1.腹部叩诊音的分布 鼓音：大部分区域 浊音：肝、脾部位及两侧腹 2.临床意义： 鼓音范围缩小： 实质脏器肿大、腹水、肿瘤 鼓音范围增大： 胃肠胀气、胃肠穿孔,（二）脏器叩诊：,肝脏叩诊 胆囊叩诊 胃泡鼓音区叩诊 脾脏叩诊 肾脏叩诊 膀胱叩诊,1、肝脏叩诊：,肝浊音界 肝浊音界扩大：肝癌、肝脓肿、肝炎、 肝淤血和多囊肝 肝浊音界缩小：暴发性肝炎、急性肝 坏死、肝硬化和胃肠胀气 肝浊音界消失：急性胃肠穿孔等 肝浊音界上移、下移 肝区叩击痛阳性：肝炎、肝脓肿,2、胆囊叩诊： 目的：胆囊区叩击痛 方法：间接叩诊 临床意义：胆囊炎,3
23、、胃泡鼓音区（Traube区）叩诊,部位：左前胸下部，肋缘上。 上界：膈肌、肺下缘 下界：肋弓 左界：脾脏 右界：肝左叶 临床意义： 缩小或消失： 右侧胸腔积液、心包积液 脾大、肝左叶大,4、脾脏叩诊,目的：确定脾大小 方法：左腋中线上，轻叩 正常范围：左腋中线上第9-11肋之间 长4-7cm 前方不超过腋前线 临床意义： 脾浊音区扩大：脾肿大 脾浊音区缩小：左侧气胸、胃扩张、鼓肠,5、肾脏叩诊： 目的：检查肾区叩击痛 方法：间接叩诊法 临床意义： 肾炎、肾盂肾炎、结石、结核,6、膀胱叩诊 目的：了解膀胱充盈情况 方法：耻骨联合上方叩诊 临床意义：膀胱充盈,（三）移动性浊音 （shifting
24、 dullness）,1.检查方法： 2.临床意义： 游离腹水1000ml 3.腹水的鉴别： 肠管内有大量液体潴留 巨大卵巢囊肿,percussion,1.sound of percussion 2. percussion of organs 3. shifting dullness,听 诊 auscultation,一、听诊内容：,肠鸣音 （gurgling sound） 血管杂音(blood murmur ) 摩 擦音 （friction sound） 搔弹音 （scratch sound）,1、肠鸣音（gurgling sound）：,正常：45次/分。 活跃：10次/分。 亢进：10次
25、/分，响亮、高亢 减弱：1次/35分。 消失：35分以上未听到。,2、血管杂音(blood murmur) 动脉杂音 静脉杂音 3、摩擦音（friction soung） 肝、脾周围炎、脾梗塞等 4、搔弹音（scratch sound） 肝下缘测定、微量腹水,小结,仰卧，屈腿、腹式呼吸 视五、触六、叩三、听四,腹部常见病变的 主要症状和体征,胃、十二指肠溃疡( peptic ulcer) 急性腹膜炎（ acute peritonitis） 肝硬化 （cirrosis of liver） 肠梗阻 （intestinal obstruction） 急性阑尾炎（acute appendicitis）
26、 腹部包块（abdominal mass）,胃、十二指肠溃疡 ( peptic ulcer),定义（definition）,是指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡，因溃疡的形成与胃酸和胃蛋白酶的消化作用有关，故称消化性溃疡。,症状（symptoms）,上腹疼痛 epigastric pain： 机制：ABC 特点：部位、性质、节律性。 其他症状： 体征（signs）：上腹压痛点 并发症（complications）： 出血、穿孔、幽门梗阻、癌变。,急性腹膜炎 acute peritonitis,定义：,当腹膜受到细菌感染或化学物质（胃液、肠液、胰液、胆汁等）刺激时，发生的急性炎症。 分类： 按范围
27、：弥漫性与局限性 按来源：继发性与原发性 按性质：无菌性与感染性,症状：（急性弥漫性腹膜炎）,突发持续剧烈腹疼， 迅速扩及全腹。 恶心、呕吐。 休克。,体征：,一般情况：急性重病容，强迫仰卧位， 呼吸浅速，脉搏细数。 腹部体征： 视诊：腹膨隆、腹式呼吸减弱或消失。 触诊：板状腹、压痛、反跳痛。 叩诊：肝浊音界缩小或消失、 移动性 浊音阳性。 听诊：肠鸣音减弱或消失。,肝硬化 cirrhosis of liver,定义：,肝硬化是一种常见的慢性进行性肝病，是由一种或多种原因长期反复作用，造成的弥漫性肝脏损害。临床上肝硬化分为代偿期和失代偿期。,症状：,代偿期：主要是消化道症状 以乏力、 纳差出现
28、 的早而突出 失代偿期： 肝功能减退的表现 门脉高压的表现,体征：,一般情况：肝病面容，皮肤巩膜黄染， 蜘蛛痣，肝掌。 腹部体征： 视诊：腹膨隆、腹式呼吸减弱、 腹壁静脉曲张。 触诊：腹壁紧张度增加、肝脾大、 液波震颤阳性。 叩诊：肝脾大、移动性浊音阳性。 听诊：血管杂音。,肠梗阻 intestinal obstruction,定义：肠内容物在肠道内通过受到 障碍时，称为肠梗阻。 分类： 根据发生原因： 机械、动力、血管 根据肠壁有无循环障碍：单纯、绞窄 根据肠梗阻的程度： 部分、完全 根据发生的快慢： 急性、慢性 根据肠梗阻的部位： 高位、低位,症状：疼、吐、胀、闭。 体征： 一般情况：急性
29、重病容，脱水貌， 呼吸急促，脉搏增快 腹部体征： 视诊：腹膨隆、 肠型及蠕动波（麻痹性无） 触诊：腹壁紧张度增加、 压痛、反跳痛。 叩诊：鼓音区增大。 听诊：肠鸣音亢进，呈金属音调 （麻痹性：减弱或消失）,病例讨论,病例一,男性，26岁，以反复上腹痛三年，剧烈腹痛一小时之主诉急诊入院。三年前因饮食不当出现上腹疼痛，三年来每遇气候变化，精神紧张，饮食失调既发作或加重，多发于餐后3-4小时，进食可缓解。一小时前进食羊肉泡馍二碗后，突感上腹剧痛难忍，继而延及全腹，伴恶心、呕吐、大汗淋漓。 请问该患者诊断是什么？ 查体时可能发现哪些阳性体征？,体征：,一般情况：急性重病容，强迫仰卧位 呼吸浅速，脉搏细
30、数。 腹部体征： 视诊：腹膨隆、腹式呼吸减弱或消失。 触诊：板状腹、压痛、反跳痛。 叩诊：肝浊音界缩小或消失、 移动性 浊音阳性。 听诊：肠鸣音减弱或消失。,病例二,男，40岁，以腹胀，纳差一年，加重伴腹痛，发热一周之主诉入院。六年前患肝炎，迁延未愈，一年来感腹胀，纳差。一周前开始发热，腹部明显鼓胀，尿量减少，伴全腹隐痛，经初步检查诊断为肝炎后肝硬化，肝功能失代偿期，伴自发性腹痛炎。 请问查体时可能发现哪些阳性体征？,病例三,男，30岁，10年前曾有阑尾手术史，平日偶于饮食不当时出现腹痛，多自行缓解。8小时前因进食较多，食后渐感腹部不适，1小时后腹中部疼痛加重，为阵发性绞痛，并呕吐一次，为食物
31、残渣，经检查，初步诊断为粘连性肠梗阻。 请问查体时可能发现哪些阳性体征？ 若不及时采取有效治疗措施，体征 可能发生哪些变化？,体征：,一般情况：急性重病容，脱水貌， 呼吸急促，脉搏增快 腹部体征： 视诊：腹膨隆、 肠型及蠕动波（麻痹性无） 触诊：腹壁紧张度增加、压痛、反跳痛。 叩诊：鼓音区增大。 听诊：肠鸣音亢进，呈金属音调 （麻痹性：减弱或消失）,病例四,女，35岁，腹部渐鼓隆3月余。 请问： 1、可能的原因有哪些？ 2、查体时各有何特点可作鉴别,腹部复习题,视诊腹部膨隆的临床意义有那些？ 腹壁静脉曲张有何临床意义？如何判断其血流方向？ 何谓胃肠型及蠕动波？有何临床意义？ 何谓压痛、反跳痛？如何测试？有何临床意义？,5、触诊肝脏时应描述那些内容？ 6、如何测量脾脏的大小？请画图示之 7、脾脏肿大的临床意义有那些？ 如何分度？ 8、何谓Murphys征？如何测试？ 有何临床意义？ 9、触诊腹部包块时应注意那些情况？ 举例说明。,10、正常腹部可触及的包块有那些？ 11、何谓液波震颤？有何临床意义？ 12、如何区别腹水与巨大卵巢囊肿？ 13、何谓肠鸣音正常、活跃、亢进、 减弱或消失？有何临床意义？ 14、简述消化性溃疡、肝硬化、 肠梗阻、急性腹膜炎的体征。,