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1、胸闷、ST段抬高、三度AVB一例 浙江衢化医院 祝聪聪 周茂生,简要病史,1.患者 男性，50岁，在职工人。 2.既往体健，否认吸烟史。 3.因“剧烈胸闷6小时伴呼吸困难” 入院，伴轻微咳嗽、咳痰。 4.查体：T 36.7 BP120/76mmHg，神清，口唇无紫绀，咽红，两肺可闻及少许湿啰音，心界不大，心率64次/分，律齐，未及杂音。肝脾肋下未及，双下肢无浮肿。,急诊心电图结果,我院门诊心电图：I、aVL及、avF导联 及V7-V9胸导联可见ST段抬高1-2mm，,入院后心电图,实验室检查,肌钙蛋白 30.22ng/ml 肌酸激酶 774u/L,乳酸脱氢酶 348u/L。 血常规：中性粒细胞
2、 71%。,入院时诊断,1.冠心病 急性ST段抬高型心肌梗死 度房室传导阻滞 完全性右束支传导阻滞 2.心肌炎？ 3.肺部感染,入院时治疗,吸氧, 心电监护 卧床休息 记录24小时总尿量 阿司匹林片300mgqd 氯吡咯雷片600mgqd 阿托伐他汀汀片40mgqn 阿洛西林钠针 3.0G 微泵 BID 急诊行冠脉造影+临时起搏器术,冠脉造影结果,经股动脉行冠脉造影示： LCX开口处30%狭窄，余未见狭窄，未见明显血栓影。,临时起搏器植入后心电图,病史补充,追问病史：患者于10多天前曾出现过上呼吸道感染，断断续续有咳嗽、咳痰。,术后诊断,1.急性重症心肌炎 度房室传导阻滞 完全性右束支传导阻滞
3、 临时起搏器植入术后 2.肺部感染。,术后治疗方案,吸氧 心电监护 卧床休息 阿司匹林片抗血小板 异甘草酸镁 门冬氨酸钾镁针、维生素C针、果糖针 黄芪生脉饮、甲泼尼龙琥珀酸钠针等治疗,肌钙蛋白 22.60ng/ml； 肌酸激酶 798U/L,肌酸激酶同工酶 85.8U/L,超敏C反应蛋白 29.29mg/L；谷丙转氨酶 137U/L,谷草转氨酶 208U/L,乳酸脱氢酶 529U/L 血常规：中性粒细胞 0.72, 尿蛋白 1+(0.3)g/l, D-二聚体 0.60ug/ml； 心超：左室舒张功能减退、左室肥厚，少量心包积液。 胸片：右下肺感染，右侧胸腔积液,左心缘饱满。 腹部B超：脂肪肝、
4、胆囊息肉。,入院次日检查结果,住院期间病情演变,入院第二日晚突发明显胸闷，心电监护：心率130-160次/分，血压饱和度在95%以上。查心电图：房性心动过速。两下肺可闻及较多湿性罗音，紧急给予胺碘酮针、利尿剂治疗，不久症状缓解，此后病情平稳，术后头3天多为心室起搏心律，术后4天基本恢复窦性心律，拔出临时起搏器电极。,患者出院情况,患者无明显胸闷，一般情况尚可。 查体：两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音,出院时检查结果,胸片：两肺间质性改变。 心超：心功能减低（EF:42.3%）左房增大、左室肥厚，中度二尖瓣返流，少量心包积液。 肌钙蛋白 0.22ng/ml， 血常规：中性粒细胞 0.73；葡萄糖
5、8.66mmol/L, 谷丙转氨酶 82U/L,乳酸脱氢酶 281U/L； 超敏C反应蛋白 6.97mg/L; 柯萨奇病毒RNA测定柯萨奇病毒RNA 阴性；巨细胞病毒DNA测定巨细胞病毒DNA 阴性；,出院时心电图,1.首先，重症病毒性心肌炎心电图可出现异常Q波，ST段 弓背上抬等改变，肌钙蛋白、心肌酶增高酷似急性心肌 梗死的特征。 2. 其次，心肌梗死的特征性胸痛也常常表现不典型，使心梗的诊断除依赖心电图、酶学改变外，还需要借助冠脉造影，冠脉CT等明确。 3.最后，询问病史不够全面、细致，往往忽略了对疾病诊断至关重要的细节。 本例心电图及心肌酶酷似心梗改变，是误诊的主要原因,误诊原因分析,S
6、T段抬高多见而异常Q波少见；多变性和可逆性；肢导低电压；无对应导联镜面改变；心电图动态变化大，不同时间所做心电图可呈不同部位AMI样改变；AMI样心电图图形随病情好转而消失。 这些特点是AMI时所不具备的，因而临床上对呈AMI样改变的心电图应动态观察、综合分析，以免误诊。,心肌炎心电图特点,年轻患者多见，常无冠心病史及其他易感因素。 近期有明显的病毒感染史。 胸痛较轻或无。 窦性心动过速更为明显，且与体温增高程度不相符。 心肌炎则多见于青壮年，往往伴随的冠心病相关危险因素少或无。 心肌酶谱升高更为明显。 冠状动脉造影多正常或冠脉病变轻，前向血流TIMI 3级。,心肌炎与急性心肌梗死相比有如下特点,1.从此可知，全面的病史询问，对疾病的诊断非常重要，特别对于容易引起混淆的一些疾病。 2.对于心肌坏死标志物升高且心电图似心肌梗死的患者，如症状不典型且冠心病危险因素少的患者，是否应该需要考虑其他疾病？ 3.对本例诊断是否存在疑问，是否需要进一步行哪些相关检查？,启发与思考,谢谢大家,