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1、蒋晨阳 浙江大学医学院附属邵逸夫医院心内科,慢性心房颤动导管消融,慢性房颤的定义,药物或电复律无法维持窦性心律，或医患决定不再尝试转付房颤并维持窦性心律，而允许房颤长期存在的一类房颤,2006年ACC/AHA/ESC房颤治疗指南,慢性房颤消融为何消融,慢性房颤的危害,中风,心血管事件,慢性房颤消融为何消融,Risk of stroke and 5-year stroke risk in cAF patients compared to controls stratified by age, sex, and CHADS2 score.,Stephan Rietbrock, et al. Ame
2、rican Heart Journal,2008.,慢性房颤与中风的关系,慢性房颤消融为何消融,慢性房颤与心脑血管事件的关系,a. Proportion of each study group developing ischemic cerebrovascular events throughout the follow-up period. b. Proportion of each study group developing coronary events throughout the follow-up period. c. Proportion of each study group
3、 developing heart failure throughout the follow-up period.,冠脉事件,心力衰竭,缺血性脑血管事件,Ana Ruigmez, Saga Johansson, et al . International Journal of Cardiology,2008,慢性房颤消融为何消融,药物治疗的无奈,节律控制不优于心率控制 抗心律失常药物的毒副作用（死亡率增加49%）抵消了恢复窦性心律的有益作用（死亡率降低53%） 长期抗凝增加严重出血风险,慢性房颤消融为何消融,节律控制不优于心率控制,以AFFIRM为代表的各项研究显示：节律控制在改善房颤患者生
4、活质量及死亡率、住院率等终点事件上并不优于心率控制,慢性房颤消融为何消融,受体阻滞剂 非二氢吡啶类钙通道拮抗剂 地高辛 抗心律失常药物 联合治疗,普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔、艾司洛尔,可有效控制心室率，尤其适用于交感张力增高时,地尔硫卓、维拉帕米,仅有的可以提高生活质量和运动耐量的药物,摄血分数偏低者开始慎用,作用时间短 慎/禁用于收缩功能减低的心衰患者,尤其适用于持续性房颤合并心衰的患者,易中毒,传统治疗无效的快速房颤的危重患者,二线用药 潜在严重副作用,胺碘酮,控制心室率药物,慢性房颤消融为何消融,Jonatan D. Lindh et al. J Thromb Thrombolysis
5、. (2008) 25:151159.,Cumulative incidence of severe bleeding (solid line) and serious bleeding or death (dashed line) during first-course warfarin treatment。,长期抗凝增加出血风险,房室结消融+起搏器,缺陷： 永久抗凝、房室同步性丧失、终生依赖起搏器,优势： 心率过快产生明显症状、心动过速性心肌病、且抗心律失常药物或负性频率药物治疗效果不佳的房颤患者，有可能从中获益,要求条件 左心室功能正常或功能异常但可逆,慢性房颤消融为何消融,慢性房颤消融
6、谁要消融,慢性房颤患者分类,症状明显，无器质性心脏病,症状明显，有器质性心脏病,无症状，有中风高危因素,无症状，中风风险低危,根治房颤可消除症状 目前慢性房颤射频消融的主要适应证之一,慢性房颤消融谁要消融,慢性房颤患者分类,症状明显，无器质性心脏病,症状明显，有器质性心脏病,无症状，有中风高危因素,无症状，中风风险低危,根治房颤意义最大 可消除症状，甚至可逆转或延缓病情发展 消融术本身是安全的，重视围术期管理 需要综合治疗，例如冠脉重建术等,慢性房颤消融谁要消融,慢性房颤患者分类,症状明显，无器质性心脏病,症状明显，有器质性心脏病,无症状，有中风高危因素,无症状，中风风险低危,根治房颤，可能降
7、低中风的发生率 目前尚无循证医学的证据 需做临床前瞻性研究,慢性房颤消融谁要消融,慢性房颤患者分类,症状明显，无器质性心脏病,症状明显，有器质性心脏病,无症状，有中风高危因素,无症状，中风风险低危,应该手术治疗 目前低危，不等于将来一直低危 长期房颤引起的心动过速型心肌病 病史越长，根治成功率越低，应尽早手术,慢性房颤消融谁要消融,类或类抗心律失常药物治疗无效或无法耐受的症状性房颤患者,2007 HRS EHRA ECAS 专家共识,消融适应证,慢性房颤消融谁要消融,有症状的心衰或低心排合并房颤 共识认为消融可作为一线治疗 无症状房颤 暂不推荐，需大规模、前瞻、随机对照试验结果验证,尚存争议的
8、适应证,慢性房颤消融谁不能消融,消融禁忌证,未纠正的甲亢 显著二狭、严重CAD 左房左心耳血栓 绝对禁忌证,慢性房颤病程进展与机制,阵发,持续,触发机制,维持机制,心房电、解剖重构,慢性房颤心房基质的作用,心房电重构,心房解剖重构,心房自主神经重构,心房动作电位和有效不应期缩短 “AF begets AF”,心房纤维化电传导不均一性 心房增大,交感神经过度支配、不均一支配 迷走神经兴奋性增强,慢性房颤消融消融什么？,房颤触发灶消融、隔离 肺静脉、上腔静脉及其他少见部位 心房基质改良 肺静脉前庭、线性消融、CFAEs、GPs,慢性房颤消融术式选择,各中心尚未有统一的标准 以环肺静脉隔离为基础，加
9、以线性消融、CFAEs消融、GPs消融等,环肺静脉电隔离术,消除肺静脉触发灶 心房基质改良 消除心房-肺静脉交界区房颤的主导折返环 心房电学减容 去迷走神经化,线性消融,心房基质改良 解剖结构依赖的大折返房速 强调双向传导阻滞,CFAEs消融,慢性房颤CFAEs分布广泛 房间隔，二尖瓣环左后间隔，冠状窦口，肺静脉，左房顶，瓣环峡部，心耳，界嵴，上腔静脉和心房连接处 CFAEs与心脏自主神经分布吻合 CFAEs区域子波折返的关键点和慢传导区,GPs消融,高频刺激确定GP位置法 GP常见解剖位置消融法,波尔多 分步法消融,环状电极指导下肺静脉隔离,左房顶线消融,冠状窦、左房快速电位、碎裂电位消融,
10、二尖瓣峡部消融,右心房消融,肺静脉隔离,冠状窦隔离,局部电位频率变慢隔离,各消融线双向传导阻滞,慢性房颤消融消融终点,追求窦性心律为终点 完成既定消融术式+电复律/药物复律,持续性房颤终点选择,持续性房颤,窦律,房颤,房速,窦律,按一定消融策略消融,继续标测消融,电复律、药物复律,窦律,我中心的消融策略,博众所长，归为我用 针对实际病例，将肺静脉隔离、线性消融、CFAEs消融、GPs消融灵活的组合应用 转窦虽难，不懈追求 以消融转窦为目标,我中心随访结果,分步法消融 n=79,消融终止转窦 n=25,消融后未终止 n=54,随访： 12.1+4.9months,维持窦律 n=20 （80%）
11、复发房颤 n=3 （12%） 复发房速 n=2 (8%),维持窦律 n=27 （50%） 复发房颤 n=20 （37%） 复发房速 n=7 (13%),A组,B组,我中心随访结果,两组维持窦律比较,两组复发房性快速心律失常比较,两组间并发症发生率无显著差异 维持窦律组可显著缩小左房容积，增加射血分数,我中心随访结果,黄 X X， 60Y/F 持续性心房颤动（20年） 心功能2级 慢性浅表性胃炎,Case,建模,环肺静脉隔离,LSPV,LIPV,RSPV,RIPV,左房CFAE消融,左房前壁CFAE,左房线性消融,房顶线,二尖瓣峡部线,房顶线消融过程中房颤转房速,转折,AT周长225ms，CSp
12、较CSd提前27ms,三尖瓣峡部线消融,三尖瓣峡部线消融,房速周长延长至250ms，但未能终止,沿三尖瓣环激动标测,45ms,40ms,24ms,22ms,9ms,28ms,左房后壁激动标测,左房前壁激动标测,激动标测结果,二尖瓣峡部依赖房速,左房前壁拖带标测,PPI : 249ms AT : 246ms,左房前壁拖带标测,PPI : 250ms AT : 248ms,左房前壁拖带标测,PPI : 234ms AT : 243ms,左房前壁拖带标测,PPI : 247ms AT : 246ms,左房后壁拖带标测,PPI : 245ms AT : 248ms,二尖瓣峡部线继续消融,AT周长延长至
13、261 但未终止,心耳根部碎裂电位,CSp,ABLd,局部碎裂电位约占房速周长50%,局灶？,心耳根部消融时房速终止转窦,房速 窦律,AT,SR,检查肺静脉,LSPV,LIPV,RSPV,RIPV,CSp,冠状窦近端起搏,ABLp,ABLd,CSp,CSd,A,B,C,CSp-A 144ms,三尖瓣峡部线检查,S,CSp,冠状窦近端起搏,ABLp,ABLd,CSp,CSd,A,B,C,CSp-B 107ms,S,三尖瓣峡部线检查,CSp,冠状窦近端起搏,ABLp,ABLd,CSp,CSd,A,B,C,CSp-C 47ms,S,三尖瓣峡部线检查,三尖瓣峡部线阻滞,CSp,A,B,C,CSp-A 144ms,CSp-B 107ms,CSp-C 47ms,冠状窦远端起搏,ABL,CSd,CSp,ABLd,CSd,CSp,S,CSd-ABL 123ms,二尖瓣峡部线检查,ABL,CSd,CSp,ABLd,CSd,CSp,CSp-ABL 99ms,S,二尖瓣峡部线检查,冠状窦近端起搏,ABL,ABLd,CSd,CSp,CSp较CSd提前26ms,S,CSd,CSp,消融导管起搏,二尖瓣峡部线检查,手术过程回顾,