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1、,疼痛護理及臨床 實務應用之介紹 市立萬芳醫院護理部 湯梅芬護理長,前言,疼痛是住院病患常發生的症狀之一,其中癌症病患疼痛之發生率平均為50%(11%96%),因此,如何緩解病患疼痛是值得醫護人員所關切的重要議題。,疼痛的定義,An unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue damage ,or described in terms of such damage. ( 1979年國際疼痛學會),疼痛的機轉,疼痛是指內在的或外在的刺激，加諸於身體而發生某種異常之情況
2、，此係為身體防禦反應之一。 疼痛感覺的一連串反應為: 疼痛刺激的發生疼痛刺激的接收疼 痛刺激的傳遞中樞的接收。,疼痛的分類,依性質分:末梢性、中樞性、神經性疼痛 等 依部位分:皮膚、黏膜、臟器、關節、胸 腹膜疼痛等 依時間分:急性、亞急性、復發型急性、 進行性急性、慢性疼痛等,疼痛的型態,(一)急性疼痛(Acute pain) Less than 6 mouths Increased or decreased BP Tachycardia Diaphoresis Tachypnea Focusing on the pain Guarding the painful part,(二)慢性疼痛(c
3、hronic pain) At least more than 6 months Increased or decreased appetite and weight Restricted activity level 、leading to reduced work capacity and increased depression Social withdrawal Poor sleep and chronic fatigue,(三)軀體性痛(somatic): 由於腫瘤浸潤皮膚、軟組織而造成的 病人會感到持續的刺痛、銳痛或壓痛, 有固定疼痛部位,與體神經分佈有關 常見造成原因:骨轉移 可
4、以用抗腫瘤的治療方法或傳統的止痛 藥物予以控制,(四)臟器痛(visceral): 由於臟器直接刺激輸入神經而造成的 疼痛部位一般顯較為糢糊,常合併轉移 痛(referred pain) 若來自中空的器官阻塞,表現為間歇性 的鈍痛或絞痛;若來自實質器官的包膜 或腸繫膜,則表現為銳痛或脹痛 可以用抗腫瘤的治療方法或傳統的止痛 藥物予以控制,(五)神經病變性痛(neuropathic): 由於周邊神經受損或長期受壓迫所造成 常見造成原因:腫瘤浸潤或侵犯神經叢、帶狀庖疹感染、手術傷害神經 病人會覺得尖銳痛、燒灼痛或刺痛 對傳統止痛藥的反應不佳,但部份抗憂 鬱劑(antidepression)或抗痙攣
5、藥(anticonvulsant)可能會有幫助,疼痛的評估,1.相信病人主訴的疼痛 2.開始討論疼痛 3.收集詳細的疼痛病史 4.評估病人的心理狀態 5.小心謹慎的執行身體檢查 6.考慮疼痛控制的另類技巧 7.監測治療的結果,初始的疼痛評估,評估疼痛強度及特性: 1.起始時間及型態 2.疼痛部位 3.疼痛性質 4.疼痛強度 5.加劇或緩解疼痛因子 6.先前做過那些治療 7.疼痛造成的影響,初始的疼痛評估,心理社會評估: 1.病人及家屬對疼痛所賦予的意義 2.病人過去的疼痛經驗及對病人的影 響 3.病人過去常用的疼痛因應行為 4.病人對疼痛處理方式的知識、偏好 及期望,初始的疼痛評估,6.病人對
6、使用止痛藥的顧慮及擔心 7.疼痛及疼痛治療對病人及家屬經濟的影響 8.疼痛對病人情緒的影響,初始的疼痛評估,身體及神經學檢查: 1.檢視疼痛的部位,並注意有無轉移痛的情形 2.進行相關的神經學檢查: (1)頭及頸痛:顱神經及眼底鏡檢查 (2)背及頸痛:四肢的運動及感覺功能, 直腸括約肌及尿道括約肌的功能,初始的疼痛評估,診斷性檢查: 1.瞭解疾病復發或疾病進展情形: (1)腫瘤標誌或相關血液學檢查 (2)放射線檢查 (3)神經生理檢查 2.確認診斷性檢查的限制: (1)骨骼掃瞄:可能會出現假陰性的結果 (2)電腦斷層:無法清楚檢視全部脊椎 (3)核磁共振:對骨頭的檢視沒電腦斷層好,疼痛的持續評
7、估,1.開始疼痛治療後,規則定時評估 2.在每個新疼痛報告之後 3.於疼痛治療後合適的時間間隔,eg 於注射止痛藥1530分鐘後,及口服 止痛藥1小時後,Total pain physical Psychological Total pain Social Spiritual,疼痛處置的原則,不同病人的需求與治療方式不盡相同(individualized) 詳細的評估疼痛的方式、強度 正確的診斷 設定治療目標 藥物及非藥物的控制,疼痛治療的目標,消除疼痛,以提昇病患的生活品質 第一階段:確保夜間睡眠時不受疼痛 的影響 第二階段:消除安靜不動時的疼痛 第三階段:消除站立或移動時的疼 痛,疼痛的處
8、置,藥物治療: 依WHO倡導之三階梯式疼痛治療原 則 1.By the mouth 2.By the clock 3.By the ladder,疼痛的處置,By the mouth: 最好使用口服藥,是最經濟、方便 的治療方式,疼痛的處置,By the clock: 1.按時投藥的方式,遠比依病人需 求給藥來得理想 2.維持穩定的濃度 3.減少忽高忽低濃度可能造成的副 作用及止痛效果不足的情形,疼痛的處置,By the ladder: 三階段式選擇藥物 輕度:先用非類固醇抗炎劑(NSAIDs) 中度:再加上弱效鴉片類藥物(weak opioids) 重度:使用強效性鴉片類藥物 (strong
9、 opioids)或加其他輔助性 藥物,疼痛的處置,The WHO analgesic ladder Strong- opioid + /- Non opioid +/- Adjuvant,疼痛的處置,非藥物治療 1.傳統醫學針灸,經穴指壓,氣功 2.皮膚刺激:按摩,冷熱運用,TENS 3.物理治療:姿勢擺位,主動及被動運動 4.其他:分散注意力,想像治療,音樂治 療,鬆弛療法,疼痛處置的障礙,專業人員: 1.對癌痛的原理及處理不清楚 2.疼痛評估不夠確實或不足 3.治療決策不正確或不足 4.無效的疼痛處理技巧 5.對於鴉片類藥物的迷思及誤解,疼痛處置的障礙,病患及家屬: 1.對治療的不配合
10、2.不願意據實告知疼痛情形 健康照顧系統: 1.無法提供連續性的照顧,止痛藥物簡介,鴉片類止痛藥: 1.弱效鴉片類止痛藥物 2.強效鴉片類止痛藥物 非類固醇抗炎止痛劑(NSAIDs) 常用之止痛輔助劑,鴉片類止痛藥物,弱效鴉片類藥物: 止痛效果不強,且有ceiling effect, 但副作用較小 (1)Codine (2)Tramadol,鴉片類止痛藥物,弱效鴉片類藥物: (1)Codine: *30-60mg q4-6hr *服用後,部份藥品在體內轉換成嗎啡 *120-360mg codine=10mg morphine *ceiling effect:130mg/one dose *常見
11、錯誤: 1.使用15mg tid,僅具止咳作用,無止痛作用 2.沒合併使用軟便劑或輕瀉劑,鴉片類止痛藥物,弱效鴉片類藥物: (2)Tramadol: *非管制性弱效鴉片類藥物 *不具成癮性 *具較輕微腸胃及呼吸抑制作用及頭暈現象 * 50mg q4-8 hr(maximal dose 400mg/d) potency 約和 codine相當,鴉片類止痛藥物,強效鴉片類藥物: 具線性之劑量與反應曲線(dose-response curve),可以依疼痛需求將劑量向上調整,以獲得較佳療效 (1)Morphine (2)Meperidine(Demerol,Pethidine) (3)Fentayl
12、,鴉片類止痛藥物,強效鴉片類藥物: (1)Morphine: *口服嗎啡主要在十二指腸及空腸上段吸收, 80%以上經由肝臟first pass effect,約僅30-40%的藥物可不變的進入全身循環 *主要代謝產物Morphine-3-glucuronide (M-3-G)與Morphine-6-glucuronide (M-6-G)由腎臟排除,其中M-6-G具不錯的止痛活性,M-3-G則可能與副作用有關 因此 ,肝腎功能異常時,使用口服嗎啡要小心,鴉片類止痛藥物,強效鴉片類藥物: (1)Morphine: *用藥方式:q4hr給予,若怕影響睡眠,就寢前之 劑量宜增加,或採用長效型嗎啡,盡
13、量不要採取p.r.n的方式 *短效型口服製劑: 10 ,20mg/tab 或配成水溶液 q4h ,最高血中濃度1/21hr 須避光,冰箱冷藏尤佳,鴉片類止痛藥物,強效鴉片類藥物: (1)Morphine: *長效(緩慢釋出)型口服製劑: (Morphine Sulfate Contin,MS Contin) q12hr ,最高血中濃度2hr 相同劑量下,所能達到的最高濃度只有短效嗎啡的一半,鴉片類止痛藥物,不同藥物的轉換劑量: 一般以計算出的相當止痛劑量(equi-analgesic dose)之一半,作為初次投予的劑量 調整劑量: 每個人的需求不同,最好每天評估一次,一般多採用短效型嗎啡來調
14、整藥量 控制不佳時: 改變給藥方式,如採用IV,PCA,腦膜外,脊髓內,必要時加入其他輔助藥物,鴉片類止痛藥物,強效鴉片類藥物: (2)Meperidine(Demerol,Pethidine): *半合成鴉片類藥物,除止痛外,亦具有古柯鹼及atropine樣作用 *口服效果不佳,須肌肉注射,止痛效果為Morphine1/81/10,作用時間短 ,約3小時 *當劑量較大時(200mg/q3hr),會產生嚴重的中樞神經副作用:震顫、抽搐、焦慮不安 *易造成成癮,無法像嗎啡一樣有效的控制劇烈疼痛,對癌症疼痛而言,不是一個合適的止痛藥物,鴉片類止痛藥物,強效鴉片類藥物: (3)Fentanyl: *
15、transdermal patch(Duragesic)止痛貼片 *第一次使用時,因12-24hr才達血中穩定濃度,故第一天仍需給嗎啡止痛 *每72hr更換一次止痛貼片 *貼於身體平坦無毛髮的皮膚上,鴉片類止痛藥物,24hr嗎啡注射量 24hr嗎啡口服量 Duragesic劑量 23 135 25 23-37 135-224 50 38-52 225-314 75 53-67 315-404 100 68-82 405-494 125 83-97 495-584 150 98-112 585-674 175 113-127 675-764 200_,鴉片類止痛藥物,副作用 初期 長期_ 鎮靜嗜
16、睡 + +/- 呼吸抑制 + - 噁心嘔吐 + +/- 便祕 + + 小便困難 +/- - 皮癢 +/- +/- 口乾 +/- + 睡眠失常幻覺 +/- +/- 情緒改變 + + 肌肉震攣 - + 耐藥性 - + _依賴性 - +_,病患自控式止痛裝置(Patient-Controlled Analgesia,PCA),持續滴注劑量為主,間歇劑量(bolus)為輔,前 者針對一般持續性疼痛,後者針對突發性疼痛(breakthrough pain)給予迅速有效的治療 目前常用於: 1.癌症疼痛 2.短暫而厲害的疼痛:手術後傷口,骨折疼痛 3.骨髓移植,化學治療,放射治療後嚴重的口 腔黏膜潰瘍 4
17、.調整嗎啡劑量的輔助方法,麻經處核准使用之鴉片製劑,類鴉片藥品種類 起始劑量 一般劑量 弱效類鴉片製劑 Codeine(15,30mg/tab) 15-30mg/6h 30-60mg/4h Propoxyphen(65mg/cap) 65mg/6h 65-130mg/6h Tramadol(50mg/cap) 50mg/6h 50-100mg/6h 強效類鴉片製劑 Morphine HCl (Immediated-release) 10,20 mg/tab (口服)5mg/6h 10-30mg/4h 10,20mg/Amp (注射)2mg/6h 5-10mg/4h Morphine(Contr
18、olled-release) MST 30,60mg/tab (MST)30-90mg/12h 30-90mg/12h,藥物使用途徑-嗎啡,_途徑 效力 半生期_ 口服 0.20.3 4 直腸 1 4 經皮 1 4 皮下 1 4 肌肉 1 4 靜脈 1 4 硬脊膜外 10(5) 8-12 脊髓腔 100(50) 12-18 腦室 100-500 12-18_,治療癌症疼痛時使用藥物的禁忌,藥物種類/使用方法 理由_ Meperidine 有毒代謝產物normepridine累積會 (Demerol) 導致中樞神經過度興奮,嚴重時會引 發震顫、抽筋及瞻妄現象,容易產生 心理依賴性。 合併型激動劑
19、/拮抗劑 止痛療效僅能達到相當的限度,超過 及部份激動劑 一定的劑量就無法再繼續增加療效( Pentazocine、Butorphanol ceiling effect),同時服用鴉片類 Nalbuphin、Buprenorphine 藥品會導致脫癮現象,產生及不愉快 的精神異常副作用。,治療癌症疼痛時使用藥物的禁忌,藥物種類/使用方法 理由_ 鴉片類拮抗劑 引發猛暴性的癮症狀,嚴重時有生命 Naloxone 的危險。(註:僅限於使用在治療嗎 Naltrexone 啡導致嚴重的呼吸抑制) 。 安慰劑 安慰劑效應只用在少數病患產生短 暫的效果,不僅對於生理上的痛楚沒 有實際上的幫助,反而成為正規
20、止痛 療法的首要障礙。,Morphine和Demerol之比較,非類固醇抗炎止痛劑(NSAIDs),用於輕、中度的周邊性疼痛 阻斷前列腺素之生物合成 用於(1)骨轉移疼痛 (2)骨膜受到牽扯 (3)肌肉、肌腱或皮下組織機 械性受壓 (4)內臟器官機械性受壓,非類固醇抗炎止痛劑(NSAIDs),使用注意事項: 1.有無過敏史 2.注意可能的副作用 3.有效上限作用(ceiling effect),非類固醇抗炎止痛劑(NSAIDs),副作用: 1.胃腸反應:損傷胃腸黏膜 ,引起腐 蝕性胃炎胃出血 2.對止血系統的影響:抑制血小板凝 聚,延長出血時間,尤其是aspirin 類的藥物,對血小板的影響是
21、不可 逆的,非類固醇抗炎止痛劑(NSAIDs),3.對泌尿系統的影響:間質性腎炎、 電解質滯留,常伴有水腫、尿減少 等症狀 4.過敏:鼻子阻塞、血管神經性水 腫、蕁麻疹、哮喘、喉頭水腫、低 血壓、休克、循環衰竭,常用之止痛輔助劑,1.三環類抗憂鬱劑 2.類固醇 3.抗癲癇劑 4.口服局部麻醉藥物 5.雙磷酸鹽及抑鈣激素治療蝕骨性骨 轉移,常用之止痛輔助劑,1.三環類抗憂鬱劑: 止痛作用:燒灼性神經痛,強化鴉片類止 痛劑 非止痛用途:抗憂鬱、抗焦慮、安眠 副作用:口乾、尿液滯留、便祕、思 睡、 頭暈 常見藥物:Tofranil、Tryptanol Prozac、Norpramin、 Anafra
22、nil,常用之止痛輔助劑,2.類固醇: 止痛作用:神經壓迫痛、顱內壓上升、骨 轉移痛 非止痛作法:減輕噁心感、疲累感、心情 鬱悶、盜汗和全身不適、促進 食慾、改善情緒 副作用:肢體水腫、胃炎、肌炎、感染 常見藥物:Decadron、Methylpredniso lone、prednisolone,常用之止痛輔助劑,3.抗癲癇劑: 止痛作用:撕裂性神經痛 副 作 用:噁心、嘔吐、頭暈、疲倦、 混亂、白血球降低 常見藥物:Tegretol、Dilantin Depakine、Rivotril,常用之止痛輔助劑,4.口服局部麻醉藥物: 止痛作用:撕裂性神經痛 副 作 用:噁心感、頭暈、頭重腳輕 感、顫抖、心悸、嘔吐、感 覺異常等 常見藥物:Mexitil、Tocainide,常用之止痛輔助劑,5.雙磷酸鹽及抑鈣激素治療蝕骨性骨轉移: 止痛作用:骨轉移痛 非止痛用途:骨質疏鬆症、高血鈣 副作用:脫水、電解質失調及嚴重的腎 功能缺損 常見藥物:Didronal、Bonefos、Aredia Calcitonin,你用心的幫助,緩和了身體的痛 你真摯的關懷,解除了心理的痛 謝謝你讓我這最後的依戀,輕輕放下,THANKS,