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1、痛风,天津医科大学总医院 孙宁,思考题,痛风的定义？ 痛风的原因是什么？ 怎样处理急性期痛风？,提纲,概述 诊断和鉴别诊断 老年人痛风的特点 老年人痛风的治疗 老年痛风患者的管理及预防,概述,概念痛风(gout)和高尿酸血症(hyperuricemia ) 痛风是由于遗传性和(或)获得性尿酸生成过多，和(或)排泄减少引起的一组疾病。 其临床特点是：高尿酸血症及尿酸盐结晶，沉积所致的急性关节炎、痛风石、慢性痛风关节炎、痛风性肾病。上述表现可单独或联合存在。 流行病学特点,为什么要重视老年人痛风？,与代谢综合征、急性心梗等疾病相关； 与老年人肾功能不全，泌尿系结石等相关； 痛风性关节炎造成患者疼痛
2、和活动障碍，容易诱发其他疾病，并且严重影响生活质量。,病因,原发 排泄减少：肾脏尿酸滤过减少、重吸收增加、肾小管分泌增加 生成增加：尿酸代谢的酶活性异常。 继发 肾脏疾病 骨髓增生性疾病 药物 ,原发,原因未明的分子缺陷(特发性)： 尿酸排泄减少(肾清除率降低)，占原发性80%90%。 尿酸生成过多，占原发性10%20%。 酶及代谢缺陷 磷酸核糖焦磷酸(PRPP)合成酶亢进症。 次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转移酶(HGPRT)部分缺乏症 腺嘌呤磷酸核糖转移酶(APRT)缺乏症。,继发,尿酸生成过多： 酶及代谢缺陷。 细胞过量破坏。 细胞增殖。 外因性：高嘌呤饮食健康搜索，过量饮酒。 尿酸排泄减少：
3、 肾清除减少：肾衰竭，药物、酮症酸中毒乳酸中毒、毒素。 细胞外液量减少：脱水，尿崩症。,痛风的发病机制,尿酸摄入过多,肾脏排泄障碍,雌激素减少、温度降低、酸性内环境,组织器官中沉积，包括：关节及皮下组织、耳廓和肾脏。,痛风性关节炎 痛风石形成 痛风性肾病,尿酸代谢失衡,高尿酸血症,分类,高尿酸血症（原则上不能算是痛风） 无痛性痛风 痛风性关节炎 痛风石形成 痛风性肾病,小结,痛风是与尿酸代谢紊乱有关的代谢性疾病 尿酸的升高可能是摄入过多、生成过多、排泄减少 只有高尿酸血症不能称之为痛风,病例和图片,病例,老年男性78岁，主因突发双侧拇跖趾关节疼痛5天入院。夜间起病，伴有低热，畏寒，关节局部红肿
4、热痛，活动受限。化验检查：血白细胞升高，中性为主；血尿酸521umol/l。追问病史，数月前曾有过2次发作，均在3日内缓解。,X-ray检查,临床表现,无症状高尿酸血症 急性关节炎：典型发病特点。 痛风石和慢性关节炎 肾病变：痛风肾病，尿酸性尿路结石 代谢综合征？,急性关节炎：典型发病特点,起病急骤 ，多见于午夜 最易受累部位是拇跖关节，其他依次是踝、跟、腕、指肘等关节 红肿热痛和活动受限 疼痛剧烈者可似刀割，无法忍受 大多自限性，但反复发作,慢性痛风性关节炎,多关节受累，发作频繁，间歇期缩短，疼痛日见加剧 对软骨、骨和周围组织造成破坏,痛风石,见于血尿酸高、病程长的患者 常常合并肾功能异常
5、如果破溃不易愈合 破溃结节部位的皮肤血供与营养较差； 尿酸结晶不断由破口溢出； 继发感染。,痛风肾病,首先累及肾小管、逐渐波及肾小球 临床表现没有特异性 常与其他疾病合并出现 尿酸性肾结石X线不显影,辅助检查,血尿酸 尿尿酸 滑囊液或痛风石 X-ray,鉴别诊断,类风湿关节炎 化脓性关节炎 银屑病关节炎 假性痛风,诊断,典型症状 + 血尿酸高、滑囊液阳性发现、痛风石、X-ray检查、秋水仙碱治疗有效,治疗目的,控制高尿酸血症 终止急性发作 防止结石形成和肾功能损害,急性期治疗,休息、制动、抬高患肢 特效药：秋水仙碱 止痛 激素（不得已的选择） 水杨酸及保太松类药物因副作用较大，现临床已极少应用。阿司匹林可促进肾小管回吸收尿酸增，抑制分泌而使痛风加重，故属禁忌。,慢性期（间歇期）治疗,排尿酸 注：肾功能不良时无效，尿酸排泄多的病人不宜使用。 抑制尿酸生成 别嘌醇 苯溴马隆可有胃肠道反应，肾绞痛及激发急性关节炎发作。 原发病的治疗 康复治疗,优化治疗方案,早期发现高尿酸血症； 对高尿酸血症而无痛风者可根据其类型酌情使用尿酸合成抑制药或(和)促尿酸排泄药； 减少外源嘌呤来源，避免高嘌呤饮食； 调整饮食，防止过胖； 多饮水，多排尿，增加尿酸排泄； 避免尿酸盐结晶的诱因，服用碱性药物，保持尿液碱性； 迅速有效彻底终止急性关节炎发作，可首选秋水仙碱。,谢谢！,