荆州市职工医疗保险暂行办法培训资料医保局邵明.ppt

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1、荆州市职工医疗保险暂行办法培训资料 医保局：邵 明 2014.08.19,主要学习内容,（一）荆州市职工基本医疗保险暂行办法荆政规【2014】2号文件。 （二）医保业务介绍： 大额医疗保险 职工人身意外伤害保险 工伤保险 生 育 保 险 城镇居民医疗保险 社会保障卡 灵活就业职工医疗保险与居民医疗保险的区别,荆州市职工基本医疗保险暂行办法 荆政规【2014】2号文件概述,荆州市职工基本医疗保险暂行办法荆政规 【2014】2号文件于2014年4月4日经荆州市人民政府 常务会议审议通过。本规定共有11章74条，有效期3 年，自2014年7月1日起实施。,荆州市职工基本医疗保险暂行办法荆政规【201

2、4】2号文件概述,第一章：总则 第二章：参保范围 第三章：基金筹集 第四章：个人账户 第五章：统筹基金支付待遇 第六章：乙类诊疗服务项目和乙类用药规定 第七章：经办管理 第八章：统筹基金不予支付的范围 第九章：监督管理 第十章：法律责任 第十一章：附则,职 工 医 保 暂 行 办 法,第一章：总则,建立职工基本医疗保险的原则： 一：职工医疗保险坚持低水平、保基本、共同分担的原则，保障水平与本市经济发展水平相适应； 二：职工医疗保险遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则； 三：职工医疗保险实行市级统筹和属地原则。,医疗保险经办机构的主要职责,（一）负责医疗保险基金的管理 （二）负责参保单位或

3、个人选择定点医疗机构的确认 （三）编制医疗保险的预决算 （四）受理参保单位、参保个人有关医疗保险查询事宜 （五）提出改进和完善医疗保险制度的建议和意见 （六）负责定点医疗机构、定点零售药店医疗服务协议的签订，并对其实施监督和管理。,医疗保险经办机构经费,医疗保险经办机构经费的人员经费和经办基本运行费用、管理费用，医疗保险实时监控系统经费，反欺诈经费，按照国家规定纳入同级财政全额预算。,第二章：参保范围,（一）荆州市行政区域内的机关、企业、事业单位、社会团体、民办非企业、有雇工的个体工商户（以下简称用人单位）及其职工； （二）自愿参加基本医疗保险的无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗

4、保险非全日制从业人员及其他灵活就业人员（以下简称灵活就业人员） （三）领取失业保险金期间的失业人员。,第三章：基金筹集（基本医疗保险在职人员）,所有用人单位和职工（强制性）参加基本医疗保险， 按以下标准缴纳基本医疗保险费： （一）用人单位按上年度本单位职工工资总额的8% 缴费，职工按上年度本人工资的2%缴费。 （二）职工工资总额按统计部门的统计口径计算。单位 职工平均工资高于统筹地区上年度职工平均工资300%的， 以统筹地区上年度职工平均工资300%的作为缴费基数，单 位职工平均工资低于统筹地区上年度职工平均工资的，以 统筹地区上年度职工平均工资作为缴费基数。,基金筹集（基本医疗保险退休人员）

5、,退休人员缴费按规定实行累计缴费年限制度。累计缴费年限由视同缴费年限和实际缴费年限构成。 参保人员达到法定退休年龄办理退休时，同时具备下列两个条件，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按规定享受相关待遇： （一）累计缴费实行最低缴费年限制度。参加职工基本医疗保险的累计缴费年限为男不低于30年、女不低于25年。,基金筹集（基本医疗保险退休人员）,（二）实际缴费实行最低缴费年限制度。从2001年我市建立基本医疗保险制度起不间断缴费，直至达到法定退休年龄。2014年不低于13年（即156个月），2015年不低于14年（即168个月），以此类推，今后每顺延1年增加实际缴费年限1年。 我市实行城镇职工基本医疗

6、保险制度以前经人社部门认定的工龄作为职工基本医疗保险视同年限。军人在服役期间医疗保险政策按军人保险法执行。,基金筹集（基本医疗保险退休人员）,（三）参加职工基本医疗保险的个人达到法定退休年龄 时，未达到规定缴费年限的，以全市上年度职工平均工资为 基数一次性缴纳医疗保险费到规定年限；一次性缴费的费率 ，用人单位的职工为全市用人单位和职工参保的费率之和（ 即10%），灵活就业人员可选择5%或10%的比例。因用人单位 原因缴费年限未达到规定的，应缴费用由用人单位承担；因 本人原因缴费年限未达到规定的，应缴费用由本人承担；用 人单位主体消失的，应缴费用由本人承担。,基金筹集（基本医疗保险灵活就业人员）

7、,灵活就业人员参加职工基本医疗保险，以全市上 年度职工平均工资为基数，可选择按5%或10%的比例 缴费，所需费用由本人承担。,基金筹集（基本医疗保险失业人员）,领取失业保险金期间的失业人员参加职工基本医疗 保险，由失业保险经办机构办理登记、缴费手续，以全 市上年度职工平均工资为基数，按10%的比例缴费，所 需费用从失业保险基金中列支，个人不缴费。,基金筹集（补充医疗保险）,职工年平均工资高于全市上年度职工平均工资20%的 用人单位，可由单位集中为职工申请办理补充医疗保险。 筹资标准为：补充医疗保险缴费率在基本医疗保险缴费 率的基础上，由用人单位按本单位上年度职工工资总额 的4%缴纳。也就是补充

8、医疗保险缴费率为14%。,基金筹集（公务员医疗补助）,国家公务员和参照执行公务员制度的人员（以下简 称国家公务员）在参加基本医疗保险的同时，统一参 加公务员医疗补助。筹资标准：由用人单位按本单位 上年度职工工资总额及退休人员退休金总额的2%缴费。 也就是国家公务员参加医疗保险缴费率为12%。,基金筹集（大额医疗保险）,凡参加城镇职工医疗保险的单位和个 人必须统一参加大额医疗保险，缴费标准 为：每人每年80元，单位和个人各承担 50%。,基金筹集（几类特殊人群）,（一）市政府确认的国有困难企业退休人员缴费标准 为每人每年48元大额医疗保险。 （二）1953年底前参军复员到企业退休人员缴费标准 为

9、每人每年48元大额医疗保险。 （三）离休干部缴费标准为每人每年2080元（含大额 医疗保险）。,第四章：个人账户,个人账户：由职工个人缴费和用人单位缴费划入部分构成。 不仅可以门诊、药店就医、购药，也可以用于支付本人住院医疗 费用的个人自付部分。 （一）用人单位职工个人账户以本人缴费工资为基数，按 3.5%的比例划入，其中2%为个人缴费部分，1.5%为用人单位缴费 划入部分。 （二）灵活就业人员按5%比例缴费不划个人账户；按10%比例 缴费的，以上年度职工平均工资为基数，按3.5%划入个人账户。,第四章：个人账户,（三）享受不缴费政策的退休人员（累计参保年限内一直以统帐结合方式参保）个人账户以

10、上年度本人退休费或养老金为基数，按4.2%比例划入；累计参保年限内一直以单建统筹方式参保退休人员，不划个人账户；累计参保年限内既以统账结合方式参保，又以单建统筹方式参保的退休人员，个人账户以上年度本人退休费或养老金为基数，按4.2%比例乘以参加统账结合的职工医保年限占规定的最低实际缴费年限的比值划入（比值不超过1）,第四章：个人账户,享受不缴费政策的退休人员 计算公式：上年度个人退休费或养老金 4.2% (统账结合缴费年限/最低实际缴费年限）=个人帐户划入金额。 统账结合缴费年限指的是有个人门诊账户的缴费年限。 1、未参加过统账结合的不缴费退休人员，不划个人账户，但可享受门诊统筹待遇； 2、一

11、直参加统账结合的不缴费退休人员，按上年度个人退休费或养老金的4.2%划入个人账户；,第四章：个人账户,例：张三已退休，符合不缴费退休人员的条件， 其个人上年度养老金为1800元/月，那么其个人按 月划入账户金额为：1800 4.2% = 75.6元 全年75.6元 12月= 907元,第四章：个人账户,例：张三已退休，符合不缴费退休人员的条件， 实际缴费年限为15年，其中只有9年按统账结合方 式缴费，其个人上年度养老金为1800元/月，那么 其个人按月划入账户金额为： 1800 4.2% （9/15） = 45.36（元）。 全年45.36元 12月= 544元,第四章：个人账户,仍需继续缴费

12、退休人员 计算公式：个人缴费基数 3.5%=个人帐 户划入金额 例：张三已退休，但未达到不缴费退休人员的 条件，仍需继续缴纳医疗保险费，其单位申报的缴 费基数为1915元/月，那么其个人按月划入个人账 户金额为：1915 3.5% = 67.02（元）。,第四章：个人账户,（四）补充医疗保险个人账户：划入比例在基本医疗保 险基础上增加1.2%。也就是在职人员4.7%；退休人员5.4%。 （五）国家公务员医疗保险个人账户：划入比例在基本 医疗保险基础上增加0.6%。也就是在职人员4.1%；退休人员 4.8%。 （六）离休干部医疗保险个人账户：800元/人/年。 （七）1953年底前参军复员到企业

13、退休人员医疗保险个 人账户：963元/人/年。,欠缴医疗保险费待遇,（一）用人单位欠缴医疗保险费期间，职工个人账户暂 停划入。用人单位补缴后，按规定划入。 （二）用人单位因欠缴医疗保险费被暂停医疗待遇期间，职工发生的住院基本医疗费用由用人单位承担。,第五章：统筹基金支付待遇（专用名词）,（1）医院的级别：医院根据行业的标准，按其功能、 医疗技术水平分为一、二、三级，在每一级中，又分为甲、 乙二个等级。一级医院主要指农村乡镇卫生院和城市街道 医院，二级医院主要指一般市县医院及省辖市的区级医院， 三级医院主要指全国、省、市直属的市级大医院及医学院 校的附属医院。,统筹基金支付待遇（专用名词）,(2

14、)起付线：是指参保人员每次发生的住院费用进入统 筹基金支付的起付标准，俗称“门槛费”。起付标准：按 我市上年度同等级医疗机构的医疗保险人员均次住院医疗 费用的12%确定。2014年起付线：一级医院：400元，二级 医院：600，三级医院在职职工1200、退休职工1100元。住 院期间，在市级统筹区域内往上转院起付线补差，往下转 院不再支付起付线。,统筹基金支付待遇专用名词,(3)封顶线：是指年度内统筹基金支付的最高限 额。基本医疗保险统筹基金封顶线为上年度全市职 工平均工资的6倍。2014年参加基本医疗保险封顶线 为15万（含大额医保共30万），参加补充医疗保险 和国家公务员补助的封顶线为30

15、万（含大额医保共 45万）,基本医疗保险待遇（专用名词）,(4)“三特”费用: (1)特殊检查：C T、磁共振等； (2)特殊治疗：伽玛刀、血管支架、人工晶体等 (3)特殊用药：乙类药品。 职工医保“三特”费用： 个人自付10-25% 基本医疗保险自付25% 补充医疗保险 公务员医疗补助自付10%。,统筹基金支付待遇（专用名词）,5:转诊转院：由于受本市设备、技术水平等条件的限 制需要转到武汉同济、协和等大医院住院治疗的称为转外 医疗。转诊异地住院治疗的医疗费用，个人自付10%后，按 三级定点医疗机构报销比例报销。也就是说在武汉住院， 10000元的费用，只按9000元结算。,统筹基金支付待遇

16、（专用名词）,6：门诊重症慢性病制度。建立基本医疗保险参保职 工门诊重症慢性病制度，发生的门诊基本医疗费用由统筹 基金和个人支付。 普通门诊重症慢性病对象所发生的门诊基本医疗费用， 由统筹基金支付65%、个人自付35%。 特殊门诊重症慢性病对象所发生的门诊基本医疗费用， 由统筹基金支付90%、个人自付10%。,基本医疗保险门诊待遇,普通门诊待遇。职工的普通门诊费用，用职工的医保 卡上个人账户在定点医院、定点药店刷卡结算，不足部分自付。 医保的个人账户，不仅可以在定点医院、定点药店购药，个人 账户不仅可以结转、继承，它还有一个重要的功能，就是个人 账户可以用来支付住院费用中个人自付部分。,基本医

17、疗保险门诊待遇,门诊重症慢性病实行：“定点、定药、定量、定额” 管理办法。 已经申请办理了慢性病卡的参保人员。每人每月定额 100-550元补助标准，在慢性病定点药店拿药，普通门诊重症 慢性病对象所发生的门诊基本医疗费用，由统筹基金支付65%、 个人自付35%。特殊门诊重症慢性病对象所发生的门诊基本医 疗费用，由统筹基金支付90%、个人自付10%。,补充医疗保险和公务员补助门诊待遇,普通门诊待遇。个人账户资金用完后，当年再次发生 的门诊基本医疗费用先由个人垫付，按年度计算，个人自付部 分超过400元的，超过部分由统筹基金支付60%，个人自付40 %。 慢性病门诊待遇。门诊普通慢性病报销80%，

18、个人支付 20%。门诊特殊慢性病报销90%，个人支付10%。,基本医疗保险住院待遇,职工住院医疗费用在起付线以下、封顶线以上自付， 其他政策范围内医疗费用的报销比例： 三级医院住院统筹基金报销85%，个人负担15%； 二级医院住院统筹基金报销90%，个人负担10%； 一级医院住院统筹基金报销95%，个人负担5%。 乙类诊疗服务项目、乙类药品统筹基金报销75%， 个人自付25%,补充医疗保险和公务员住院待遇,住院报销比例。 三级医院统筹基金报销90%，个人自付10%； 二级医院统筹基金报销92.5%，个人自付7.5%； 一级医院统筹基金报销95%，个人自付5%。 乙类药品统筹基金报销90%，个人

19、自付10%,基本医疗保险待遇享受时间,（一）用人单位新参保人员从参保登记的次月享受待遇； （二）灵活就业人员首次从参保并缴费的次月享受待遇； （三）续保人员超过规定缴费时间在3个月以内的，从足 额补缴后的缴费当月开始享受待遇；超过规定缴费时间在3 个月及以上仍没缴费的人员，从足额补缴后的缴费当月起延 迟3个月（含缴费当月）开始享受待遇。,第六章：乙类诊疗服务项目和乙类用药规定,参保职工住院使用省统一规定的乙类诊 疗服务项目和乙类用药，应经诊治医生提出 申请、临床科主任签字、告知病人或者家属 同意后进行，所发生的基本医疗费用由统筹 基金支付75%。个人自付25%。,第七章：经办管理, 医保经办机

20、构要为参保单位办理参保登记，用人单位应当自行申报、按时足额缴纳医保费，职工个人应当缴纳的基本医疗保险费由用人单位代扣代缴；用人单位应当按月将缴纳医保费的明细情况告知本人。 医保经办机构对定点医院、定点药店进行协议管理，规范医院和药店服务行为，与定点医院、药店按协议结算费用；,第七章：经办管理,享受基本医疗保险待遇的人员需要转诊、转院的，应遵守转诊制度，未经批准自行转外地诊治所发生的医疗费用不予报销。 在外就医所发生的费用在审核报销时需出具社保卡、门诊病历（含检查单、处方）或出院小结、医嘱、住院费用清单、有效票据等。,第八章：医疗保险统筹基金不予支付的范围,不纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗费

21、用： （一）应当从工伤保险基金中支付的； （二）应当由第三人负担的； （三）应当由公共卫生负担的； （四）在境外就医的。 医疗费用应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确 定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险 基金支付后，有权向第三人追偿。,医疗保险统筹基金不予支付的范围,不予支付的诊疗项目： （一）服务项目类：挂号费、院外会诊病历工本费等 （二）非疾病治疗项目类：美容、整容、健康体检等 （三）诊疗设备及医用材料类：应用正电子发射断层扫 描装置（PET）、眼科准分子；治疗项目：眼镜、义齿、义 肢等. （四）治疗项目类：器官和组织源；近视眼矫形等 （五）其他不孕不育、性功能障碍等

22、诊疗项目。,医疗保险统筹基金不予支付的项目,不予支付的生活服务项目和服务设施项目: （一）就诊交通费、急救车费 （二）空调费、电视费、电话费食品保温费 （三）陪护费、洗理费、门诊煎药费 （四）膳食费 （五）文艺活动费以及其他特需生活服务费。,第九章 监督管理,基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专 用，任何单位和个人不得挤占挪用，也不得用于平衡 其他财政预算。 建立定点医疗机构的监督考核制度。人社部门 会同有关部门，对定点医疗机构和医保服务人员落实 医疗保险政策法规、就医管理、医疗服务质量管理、 医疗费用结算管理、目录管理、信息系统管理、医疗保 险基础管理等履行协议情况进行考核。,用人单位在

23、规定时限内不办理医疗保险 登记的，由人社部门责令限期整改；逾期不 改正的，对用人单位处应缴社会保险费数额 一倍以上三倍以下的罚款，对其直接负责的 主管人员和其他直接责任人员处伍佰元以上 三千元以下的罚款。,第十章 法律责任,用人单位未按时足额缴纳基本医疗保险 费的，由社会保险费征收机构责令限期缴纳 或者补足，并自欠缴之日起，按日加收5 ，的滞纳金；逾期仍不改正的，由有关部门 处欠缴数额一倍以上三倍以下的罚款。,第十章 法律责任,以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗 取医保基金的医疗机构、药品经营单位以 及参保人员，由人社部门责令退回骗取的医 疗保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下罚 款。属于医疗机

24、构的，解除服务协议，取消 定点资格；对有执业资格的直接负责主管人 员和其他直接责任人员，依法吊销其执业资 格。,第十章 法律责任,本办法有效期3年，自2014年7月1日起施 行，原荆州市职工基本医疗暂行规定 （荆政规【2012】1号）同时废止。,第十一章 附则,医保业务介绍：大额医疗保险,大额医疗保险：为妥善解决基本医疗保险参保人员大额 医疗费用负担过重的问题，建立重特大疾病保障和救助机制， 它具有几个属性。 （1）重特大疾病保障和救助机制是基本医疗保险的组成 部分，而不是一个新的“大病保险制度”； （2）重特大疾病保障和救助所要解决的问题是“灾难性 支出”造成的家庭困难，而非一般大病.,医保

25、业务介绍：大额医疗保险,（3）重特大疾病是一个经济的范畴，（世卫组织，定 义是指当年医疗费支出占到或超过其家庭扣除基本生活费 后收入的40%则称为“灾难性支出”）而不是临床医学上 的具体病种。,医保业务介绍：大额医疗保险,大额医保筹资：大额医疗保险的筹资标准为本市上 年度职工平均工资的0.3%（2014年标准为每人每年80 元）。 医疗保险基金按每人每年5元的标准划拨大额医疗 保险给商业保险经办公司。,医保业务介绍：大额医疗保险,（一）按比例报销门诊特殊重大疾病的费用。超过基本医 疗保险支付最高限额的恶性肿瘤、器官移植等符合规定的门 诊费用报销80%，个人自付20%； （二）参保人员当年基本医

26、疗统筹基金支付额超过5000元 的，其超过部分按基本医疗统筹支付金额的5%给予补助；超 过2万的，按7%给予补助；超过5万的按10%给予补助。 （三）恶性肿瘤、肾功能衰竭、器官移植等特大疾病病人 当年统筹基金支付额超过1万元的。再次发生费用时，其超过 部分按基本医疗统筹支付额的10%给予补助。,医保业务介绍：大额医疗保险,（四）实行心脏植入手术，当次手术基本医疗统筹 支付额超过1万元的，其超过部分按基本医疗统筹基金 支付金额的10%给予补助； （五）按比例报销职工基本医疗保险统筹支付限额 以上的住院基本医疗费用，当年超过部分报销90%，个 人自付10%。,医保业务介绍：大额医疗保险,（六）每个

27、保险年度最高赔付限额在职工基本 医疗保险统筹支付限额基础上增加15万元。 （七）建立重特大疾病救助金。每年按保费收 入的4%提取，用于特困人员的医疗救助，最高支付 1万元。,职工人身意外伤害保险,职工人身意外伤害保险：根据医疗保险事业的需要，为切实保障参保职工医保待遇，将城镇职工人身意外伤害纳入医保范畴，筹资标准为每人每年30元，其资金从基本医疗保险统筹基金中列支，由商业保险公司承办。,医保业务介绍：工伤保险（概念）,一：工伤保险。又称职业伤害保险，指国家和社 会为在生产、工作或在规定的某些特殊情况下遭受意外 伤害、职业病伤害（死亡）的劳动者提供医疗服务、生 活保障、经济补偿、医疗和职业康复、

28、对造成死亡的劳 动者亲属供养抚恤等物质帮助的社会保险制度。,医保业务介绍： 工伤保险（参保对象）,二、工伤保险条例规定：中华人民共和国境内 的企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金会、 律师事务所、会计师事务所等组织和有雇工的个体工商户 都应当参加工伤保险，为本单位全部职工或者雇工（以下 称职工）缴纳工伤保险费。,医保业务：工伤保险（缴费）,三：工伤保险缴费。工伤保险费根据以支定收、收支 平衡的原则，确定费率。职工个人不需要缴纳工伤保险费， 由用人单位缴纳，按行业差别费率和浮动费率缴费。 （1）行业差别费率。指工伤经办机构根据用人单位 营业执照登记范围按照不同行业类别的行业基准费率 确

29、定，一类行业费率为0.6%、二类行业费率为1.2%、三类 行业费率为2%。,医保业务：工伤保险（缴费）,（2）浮动费率指工伤经办机构在确定参保单位缴纳的 工伤保险基准费率后，根据参保单位在一定时间内工伤保 险费的支出情况，在评估的基础上，适当调整的工伤保险 费率。行业费率可以上调1.5倍。目前，我市现行的标准为： 一类行业费率为0.6%、二类行业费率为1.8%、三类行业费 率为3%。,医保业务介绍：工伤保险（认定）,四：职工有下列情形之一的，应当认定为工伤： (一)在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故 伤害的； (二)工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的 预备性或者收尾性工作受到事

30、故伤害的； (三)在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到 暴力等意外伤害的；,医保业务介绍：工伤保险（认定）,(四)患职业病的； (五)因公外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事 故下落不明的； (六)在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或 者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的； （七）法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。,医保业务介绍：工伤保险（视同）,五：职工有下列情形之一的，视同工伤: （一）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者48小时之内经抢救无效死亡的； （二）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的 ； （三）职工原在军队服役、因战、因公负伤致残

31、，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的。,工伤保险（不能认定工伤或者视同工伤）,六：工伤保险条例规定职工有下列情形之一的，不得认定为工伤或者视同工伤： （一）故意犯罪的； （二）醉酒或者吸毒的； （三）自残或者自杀的。,医保业务介绍：工伤保险待遇（工亡）,职工因工死亡，其近亲属按照下列规定从工伤保险基 金领取丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金 （一）丧葬补助金为6个月的统筹地区上年度职工月平均 工资。2660*6=15960元。 （二）供养亲属抚恤金按照职工本人工资的一定比例发 给由因工死亡职工生前提供主要生活来源、无劳动能力的亲 属。标准为：配偶每月40%，其他亲属每人每月

32、30%，孤寡老 人或者孤儿每人每月在上述标准的基础上增加10%。核定的 各供养亲属的抚恤金之和不应高于因工死亡职工生前的工资。 供养亲属的具体范围由国务院社会保险行政部门规定；,医保业务介绍：工伤保险待遇（工亡）,（三）一次性工亡补助金标准为上一年度全国城镇居 民人均可支配收入(2013年城镇居民人均可支配收入26955 元 )的20倍。全国统一，”同命同价”。 26955*20=539100元。,，,业务介绍：工伤保险待遇（工伤）,职工发生工伤，经治疗伤情相对稳定后存在残疾、影 响劳动能力的应当进行劳动能力鉴定。 劳动能力鉴定是指劳动功能障碍程度和生活自理障碍 程度的等级鉴定。 劳动功能障碍

33、分为十个伤残等级：最重的为一级，最 轻的为十级。 生活自理障碍分为三个等级：生活完全不能自理、生 活大部分不能自理、生活部分不能自理。,业务介绍：工伤保险待遇（工伤）,（一）从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为： 一至十级伤残职工的一次性伤残补助金标准分别为27个 月、25个月、23个月、21个月、18个月、16个月、13个月、 11个月、9个月、7个月的本人工资。这里的本人工资是指 工伤职工因工作遭受事故伤害或者患职业病前12个月月均 缴费工资。用人单位瞒报缴费基数，实际缴费工资低于应 缴费工资的，用人单位应当补足差额。,业务介绍：工伤保险待遇（工伤）,（二）一至四级伤残职工

34、按月领取伤残津贴标 准：90%、85%、80%、75%；由工伤保险金支付。 （三）五至六级伤残职工按月领取伤残津贴标 准：70%、60%由用人单位支付。 （四）工伤职工办理退休手续后，停发伤残津 贴，享受基本养老金待遇，基本养老金低于伤残 津贴的，由工伤保险基金补足差额。,医保业务介绍：生育保险制度,生育保险是国家通过立法，在怀孕和分娩的妇女劳动 者暂时中断劳动时，由国家和社会提供医疗服务、生育津 贴和产假的一种社会保险制度，国家或社会对生育的职工 给予必要的经济补偿和医疗保健的社会保险制度。 我国生育保险待遇主要包括两项。一是生育津贴，二 是生育医疗待遇。,医保业务介绍：生育保险缴费,职工应

35、当参加生育保险，由用人单位按照国家规 定缴纳生育保险费（工资的0.5%），职工不缴纳生育 保险费。生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴。,医保业务介绍：生育保险待遇,生育医疗费用包括下列各项： （一）生育的医疗费用； （二）计划生育的医疗费用； （三）法律、法规规定的其他项目费用。 生育津贴包括下列各项： （一）女职工生育享受产假 （1）享受计划生育手术休假 （2）法律、法规规定的其他项目费用,生育保险待遇生育津贴,女职工生育，在下列产假时间内享受生育津贴： （一）正常生育的，产假为98天；难产的增加15天； 多胞胎每多生育一个增加15天，符合晚婚晚育政策的增 加30天， （二）妊娠不满12

36、周流产的，产假为30天；妊娠满 12周不满28周流产的，产假为42天；妊娠满28周以上 流产的，产假为90天。 （三）男职工其配偶生育，符合计划生育政策的，享 受10天护理假津贴。,生育保险待遇（生育津贴）,例如：一个参保单位（该单位不欠生育保险费） 的女职工李某，今年五月份正常生育一小孩，且符合 晚婚晚育政策，能够报销的生育津贴为用人单位上月 为李某缴纳生育保险的缴费基数1260元/30天* （98+30）=支付的生育津贴5376元。 如果李某的配偶也参加生育保险，可享受男职工 生育津贴为缴费工资1560元/30天*10=520元。,生育保险待遇（生育医疗费）,按照医疗机构不同等级实行定额结

37、算 （一）顺产：三级医院1300元，二级医院 1100元，一级医院500. （二）助娩产：三级医院1600元，二级医院 1300元，一级医院800. （二）剖宫产：三级医院2500元，二级医院 2100元，一级医院1400,城镇居民医疗保险（制度）,（一）城镇居民基本医疗保险制度：城镇居民基本医疗保险制度是一项由政府和个人共同筹资、以大病统筹为主、主要解决城镇非从业居民的住院和门诊大病医疗支出问题的医疗保险制度。非强制性。,城镇居民医疗保险（参保范围）,（二）城镇居民基本医疗保险参保对象：城镇非从业人 员：中小学阶段的学生（含职高、中专、技校在校学生）少 年儿童、大学生、其他非从业居民。（在本

38、市城镇居住半年 以上的非本市城镇户口的居民）,城镇居民医疗保险（基金筹集）,（一）在校学生个人缴费每人每年20元。 （二）普通居民个人缴费分二个档次：第一档每人每 年70元，第二档每人每年190元，居民可以自行选择。 （三）个人不缴费的人群：一是低保人员；二是重残 人员；三是低收入家庭六十周岁以上的老人和未成年人。 （四）居民医保个人不用缴纳大额医保费，享受大额 医保待遇。在校学生和个人不缴费的人群均享受第二档 待遇。,医保业务介绍：居民医保待遇,（三）居民医疗保险门诊结算： 选择第一档次参保的居民，累计金额在50元以上至200元以下的费用，报销40%；选择第二档次参保的居民，累计金额在50元

39、以上至500元以下的费用，报销50%。必须在定点医院就医，我们居民门诊定点医院是中医院。,医保业务介绍：居民医保待遇,居民医疗保险住院结算：起付线以下，封顶线以上的医 疗费用自付。其余医疗费用： 按第一档缴费标准，所发生的住院基本医疗费用，在一 级医院住院报销85%；在二级医院报销65%；在三级及市外医 院住院报销50%。,医保业务介绍：居民医保待遇,居民医疗保险住院结算：起付线以下，封顶线以上的 医疗费用自付。其余医疗费用： 按第二档缴费标准，所发生的住院基本医疗费用，在一 级医院住院报销90%；在二级医院报销80%；在三级及市外医 院住院报销65%。,医保业务介绍：社会保障卡（一卡通）,社

40、会保障卡：由国家人力资源和社会保障部 统一协调规划，统一标准设计，统一密钥管理， 面向社会发行，应用于人力资源和社会保障各项 业务领域的IC卡。,医保业务介绍：社会保障卡（一卡通）,社会保障卡功能： 办理就业登记、求职登记、 申领失业保险待遇 申领养老保险待遇 申领工伤、生育保险待遇 申领丧葬补助费及一次性抚恤金 职业培训补贴 申请职业等级鉴定 在医保定点医疗机构就医、在定点药店购药 有关医疗费用的零星报销 社会保险关系的转移接续以及其他人资源和社会保障业务。,医保业务介绍：社会保障卡（一卡通）,社会保障卡由省人社厅统一制作，制作时间一般要36 个月，过渡时间一切待遇不变。个人缴费也可以凭社保

41、卡回单 号或者身份证到邮储银行缴费。社保卡发下来以后，人社局会 短信告知什么时间到什么地方领卡，医保卡上的个人账户上余 额全部转到社保卡上。领取社保卡时一定要本人到社保局采集 指纹和照相。今后，我们通过指纹和人脸识别系统进行生存认 证和享受医疗保险待遇时身份识别。,医保业务介绍：社会保障卡（一卡通）,社会保障卡功能：个人性质参保人员（灵 活就业人员、城镇居民医疗保险等）可在指定银 行联网柜台，凭社保卡个人养老保险费和医疗保 险费，凭社保卡领取待遇。全市所有参加社会保 险人员都要办理社保卡。办理地点：社保局1号 窗口。办理资料：本人养老保险手册、医保卡身 份证原件及复印件、二寸彩色登记照一张。,

42、灵活就业职工医保：就是职工基本医疗保险， 只是医保费由个人缴纳。按社平工资5%（1260 元每年）标准缴费的，没有个人账户。按10% （2856元/人/年）标准缴费的，按3.5%标准划 个人账户。可以按规定缴满男30年、女25年后， 享受退休不缴费政策。可以申办门诊慢性病卡。住院待遇跟职工医保一样，封顶线最高30万元。,灵活就业人员职工医保与居民医保区别,灵活就业人员职工医保与居民医保区别,居民医保：按二个档次缴费： 一档：70元/人/年 二档：190元/人/年 不划个人账户，享受门诊统筹，50500之 间门诊费用报销50%。一档封顶线12万，二档 封顶线16万元，需每年参保缴费。不享受退 休不缴费政策。暂时不享受门诊慢性病政策。住 院报销比例大概比灵活就业职工医保少15%。,各位领导、同志们，今天讲课的内容比较多，政策性强，本人水平有限，不足之处，敬请谅解。随时欢迎大家咨询、沟通。 办公地点：市医保局一楼。 联系电话：邵明：18972386703 0716-7283266,