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1、2019/8/18,1,结缔组织病和风湿病,2019/8/18,2,风湿（rheumatism）是指骨骼肌肉的慢性疼痛。 风湿性疾病是泛指累及骨，关节及其周围软组织的一组疾病，而无论其病因是什么（感染性，免疫性，代谢性，内分泌性，退行性，地理环境性，遗传性，肿瘤性）都包括在内，范围相当广泛，根据美国风湿病学会编著的风湿病概要一书将风湿病分为十大类，弥漫性结缔组织病（CTD）只是其中的一类。,2019/8/18,3,结缔组织是人体的支架，具有保护重要脏器和机体行动的功能。其包括皮肤，骨骼，肌腱，筋膜，血管和所有脏器的间质，均属于结缔组织，由于结缔组织分布广，所以结缔组织病大多是一种多系统多器官的
2、病变。,2019/8/18,4,一结缔组织病的共同临床特点,（一）大多有发热和疼痛为主的临床表现：关节，肌肉，皮肤或内脏疼痛。 （二）病程大多呈慢性，甚至终身不愈，常可导致肢体残疾或脏器功能障碍，病情往往有发作缓解发作的特点。少数呈急性或暴发性过程。 （三）同一种结缔组织病表现可有很大差异，而不同的结缔组织病又有相似的表现。病变累及多个系统，以血管和结缔组织慢性炎症为病理基础。,2019/8/18,5,（四）都是自身免疫性疾病，在内在和外来的因素 作用下，机体丧失了正常的免疫 耐受性，以致淋巴细胞不能正确的识别其自身组织，从而引起自身免疫性疾病。 1可检出多种自身抗体：抗细胞核物质抗体：对诊断
3、价值最高。抗细胞浆物质抗体：抗核糖体抗体，抗心磷酯抗体。抗血细胞膜抗原抗体：淋巴细胞毒抗体；红细胞抗体；抗血小板抗体。,2019/8/18,6,抗核抗体谱：抗核抗体（ANA）是所有抗核成分抗体的综合试验，其敏感性高而特异性差，作为CTD的筛选试验，其滴度达到1：80以上需考虑CTD可能，要进一步作ANA谱检查以决定属哪种CTD。ANA谱分以下四类： （1） 抗DNA抗体： 抗DNA抗体有抗ssDNA和抗dsDNA之分，抗ssDNA无特异性，临床价值不大。抗dsDNA对诊断SLE有较高的特异性，尤其与SLE的活动度有关，抗dsDNA效价随疾病的活动或缓解而升降，所以常被作为SLE活动期指标。 （
4、2） 抗组蛋白抗体： 组蛋白是一种碱性蛋白质，抗组蛋白抗体无特异性，可在多种CTD，尤其在药物性LE时出现。,2019/8/18,7,（3） 抗非组蛋白抗体：共同特点是不含组蛋白，效价与疾病的严重程度及活动度无关。 抗SM抗体：以病人SMITH而命名。来源于脾脏。抗SM被视为SLE的标记性抗体，其阳性率为30%左右。对早期，不典型的SLE或经治疗后回顾性诊断有极大的帮助。 抗SSA和抗SSB抗体：又分别称Ro抗体和La抗体，同SS有关，抗SSA的阳性率为60%，抗SSB为40%，并于口，眼干燥症状有关，抗SSA敏感性高于抗SSB，但抗SSB的特异性则优于SSA，两者同时测定，可提高SS的诊断率
5、。,2019/8/18,8,抗Scl70抗体：因该抗体多出现在PSS病人，且分子量为70KD，故得名。其为PSS的标记性抗体，阳性率为2060%，其它疾病极少阳性。 抗Jo1抗体：以病人命名，约25%的PM病人阳性，合并肺间质病变的PM的阳性率达60%。DM病人阳性率10%。其他均阴性。 抗着丝点抗体（ACA）：其抗原为紧附于分裂时相时染色体着丝点的DNA蛋白质，此抗体多见于PSS的CREST型（软组织钙化，雷诺现象，食管功能低下，指端硬化，毛细血管扩张），阳性率达7080%，被称为CREST的标记性抗体。（现发现特发性雷诺现象的病人25%也有此抗体。）,2019/8/18,9,2CTD是一种
6、免疫复合物病：IC激活补体后是CTD导致组织损伤的主要机理。在SLE病人的肾脏，皮肤，血清，胸水，心包积液和脑脊液中都可检出IC。CTD的IC主要由自身DNA和抗DNA抗体构成。 3免疫调节异常：CTD病人的免疫系统丧失了对自身组织的耐受性，以致其淋巴细胞对自身细胞产生免疫反应，T细胞活化并产生大量细胞因子，其后果为B淋巴细胞高度活化增殖，产生大量自身抗体。 五。治疗上往往都可以用消炎药，激素，和免疫抑制剂，但个体差异性很大。,2019/8/18,10,二.弥漫性结缔组织病分类 （一）类风湿性关节炎（RA）：,是一组侵及关节，以慢性，对称性，多关节炎为主是临床表现的全身性自身免疫性疾病。 1病
7、因。不明，认为感染是其的诱发或启动因素，而某些遗传因素和易感因素是发病的内因。 2机理。自身免疫性疾病，被活化的病原体抗原沉积在关节的滑膜等部位，并诱导产生抗体（IgM？），从而激活补体，在免疫反应中导致滑膜炎。,2019/8/18,11,3病理。基本改变是滑膜炎，早期滑膜充血水肿，浆液渗出及以淋巴细胞为主的炎症细胞浸润，中期滑膜增生，滑膜绒毛变粗大，肉芽组织形成和毛细血管增生使滑膜高度增生变厚形成肉芽血管翳，并侵入到骨骼中，破坏骨质，后期关节纤维化，骨质疏松和破坏，关节僵直畸形。,2019/8/18,12,4临床。女性多见，多数慢性起病，以对称性关节炎为主要表现的全身性疾病，受累的关节以双手
8、关节，尤其以近端指间关节，腕，膝，足关节最为多见，典型早期的体征是近端指关节的梭形肿胀，关节晨僵现象持续一小时，到晚期掌指关节半脱位和尺侧偏斜，若合并腕关节的桡侧偏斜，使手成“之”字畸形式，以及指间关节呈“天鹅颈”或“钮扣孔”样畸形。部分病人尚有关节外症状如皮下结节，血管炎，心脏损害等。,2019/8/18,13,5特殊类型：（1）Felty综合症：类风，脾肿大，中性粒减少三联症，并多佯淋巴结肿大，贫血，血小板减少，发热。（2）成人起病的Still病：发热和关节炎为主要表现，伴皮疹和白细胞增加（亚败）。 6诊断：ARA标准（4/7）：（1）晨僵至少1小时并6周；（2）3个以上的关节肿6周；（3
9、）腕，指掌，指间关节肿6周；（4）关节肿对称性（5）皮下结节；（6）RF阳性-IgM抗体；（7）手X线：骨侵蚀及脱钙。,2019/8/18,14,(二)系统性红斑狼疮（SLE） (三)系统性硬化症（硬皮病）（PSS）,是一种结缔组织异常纤维化的系统性病变，病变常侵犯皮肤，血管，滑膜及骨骼肌，还可侵犯食道，胃肠道，肺，心，肾等器官。表现为雷诺现象，皮肤病变分水肿期，硬化期，萎缩期。可伴晨僵，皮肤变硬如皮革，不易捏起，不起皱纹，手呈屈曲畸形为爪形手，面呈蜡样光泽，假面具形，张口困难，吞咽困难，肺纤维化和肾衰。,2019/8/18,15,(四)多肌炎和皮肌炎（PM/DM）,是横纹肌的弥漫性病变，引起
10、进行性肢带肌，颈肌，和咽部肌肉软弱无力和萎缩。伴典型皮疹者称皮肌炎。对称性近侧肌群软弱为特征，卧位和坐位起身困难，上楼困难，步态不稳，梳头和两臂抬举不能，咽下和发音困难，早期肌肉疼痛，晚期萎缩。特征性皮疹（Gottron皮疹）为微隆起的暗红色斑块，略脱屑，多见于肘和手足的背侧，及膝和踝。40%病人上眼睑有一种均匀淡紫色肿胀称向阳性皮疹。实验室检查中血肌酸增高、尿肌酸增多、血清CPK明显增高。,2019/8/18,16,(五)系统性坏死性血管炎,血管炎是指一组病理上有动静脉管壁或周围有炎症性改变的疾病综合症。但作为CTD中一种自身免疫性疾病主要是指结节性多动脉炎。是一组侵犯中小动脉的炎症，可引起
11、动脉瘤，血栓形成和梗塞。表现为发热，皮肤网状青斑，坏死溃疡，皮下出血，少数皮下结节。蛋白尿肾损害和腹痛。血清中常可检出抗中性粒细胞抗体（ANCA）。,2019/8/18,17,(六)干燥综合征（SS）,是一种以侵犯唾液腺，泪腺为主的系统性自身免疫性疾病。表现为口干燥症：口干、牙齿变黑，猖獗龋齿剩留残根，腮腺肿大压痛，复发性口疮；眼干和结膜炎，干涩异物感，怕光泪少，视力下降。可伴有皮疹，雷诺现象；关节肌肉，心肾等系统症状。,2019/8/18,18,(七)混合性结缔组织病（MCTD),指具有SLE、PSS、PM、RA、SS的某些临床特点而又不足以诊断这些病的一组患者。,2019/8/18,19,
12、系统性红斑狼疮 （SYSTEMIC LUPUS ERYTHEMATOSUS SLE）,2019/8/18,20,病因 SLE的病因尚不甚清楚。现在越来越多的学者认为SLE不是一个单一的疾病，而是由不同的致病因素引起的一组不同体征与症状的综合征。研究认为其病因可能是宿主，致病原及环境三者之间复杂的相互作用所致，其中包括病毒感染，遗传，环境因素及激素的影响，而不是由一个独立因素引起。,2019/8/18,21,一遗传 部分SLE具有家族史，近亲发病率高达13%，同卵孪生高达40%，而异卵双胞仅3%。中国人发病率高于西方人，海外华裔仍高于当地人，目前认为HLA-II类分子（DR，DQ）与SLE的易感
13、性和自身抗体的形成有关。 二雌激素。 大多数SLE发生于育龄期妇女，且无论女性或男性患者体内雌酮羟基化产物都增高。妊娠可诱发本病也提示性激素的作用。,2019/8/18,22,三环境。 （一）感染： 动物实验中证实某些病毒与SLE的发病有关，但在人类尚缺乏充分有依据。 （二）日光：日光过敏见于40%的SLE患者。紫外线的照射使皮肤的DNA转化为胸腺嘧啶二聚体，提高了免疫原性，并使皮肤产生I L-I，增强了免疫反应。 （三）药物：某些药物如肼苯哒嗪，普鲁卡因酰胺和苯妥因钠可引起所谓药物性LE，临床表现与SLE相似，但停药后症状和自身抗体都可以消失。尚无依据说明两者之间有必然联系。,2019/8/
14、18,23,临床表现 起病大多为慢性隐匿性，少数可急性或暴发性起病，常先累及一个 脏器，但也可能同时影响多个脏器。 一全身症状（1）发热 70%的SLE出现发热，43%为首发症状，是活动期表现（2）淋巴结肿大：22%有LN轻度肿大，常伴发热。 （3）乏力：80%。 （4）体重减轻：70%。,2019/8/18,24,二.皮肤粘膜 80%SLE有皮肤粘膜损害，常发生在阳光照射部位。 （一）面部 （1）蝶形红斑：40%面颊，鼻梁和眉弓处呈现水肿性红斑，表面光 滑，毛细血管扩张。缓解期红肿消退，留下色素沉着。 （2）盘状红斑：常发生于头面部，胸部和上臂，为不规则环形红斑，边缘隆起，中央有较多鳞屑，角
15、质栓和毛囊口扩大，逐渐形成萎缩的凹陷疤痕，色素减退。以盘状红斑为主要表现而无系统症状者称盘状 狼疮，SLE病人仅10%出现盘状红斑。 （3）光敏性皮炎：曝晒后出疹率为40%，红肿为主，但可出现严重的荨麻疹及大疱性皮疹。光敏皮炎也是活动期指标之一。,2019/8/18,25,（二）四肢（1）手脚掌的鱼际，指趾端出现红斑，斑丘疹，紫斑. （2）雷诺氏征：手足受冷后疼痛，皮肤发白，继而红肿。 （二）口腔，鼻腔粘膜溃疡：反复出现，经久不愈。 (三) 脱发：毛囊破坏。,2019/8/18,26,三 关节肌肉：85%患者伴关节炎，常见部位为手足，膝，腕，踝等，可伴晨僵但很少发生畸形和骨质异常。另1/3的病
16、人有肌痛。 四 浆膜炎： 1/3以上的病人有单侧或双侧胸膜炎，出现少或中等量渗出性胸水 1/4有心包积液，少数有腹腔积液。,2019/8/18,27,五肾脏：从病理角度来讲SLE必有肾脏累及，病理类型可以是系膜型；膜型； 局灶型和弥漫增殖型。但临床上仅75%病人有尿检异常如蛋白尿，血尿，管型或肾功能异常。若症状明显可称狼疮性肾炎，狼疮肾炎表现多样，可以是肾病综合症；慢性肾炎；尿毒症；急性肾炎；远端肾小管酸中毒等。,2019/8/18,28,六心脏：10%的病人累及心肌或心内膜，可表现为心动过速和二尖办杂音。 七肺：10%狼疮性肺炎，两肺斑片状阴影，游走性。 八消化道：可表现为腹痛，腹泻，呕吐，
17、吞咽困难，少数发生腹膜炎，肠坏死穿孔。10%出现肝脏肿大和肝功能异常。,2019/8/18,29,九神经系统：发生率约20%。 （1）癫痫；发生率15%，原因常为脑梗塞，颅内或蛛网膜下腔出血。 （2）偏瘫：2-5%，多与脑血管炎有关。可为首发表现。 （3）精神异常：10%不等，多表现 为精分症，以躁狂症为主，少数为抑郁症，幻觉，偏执等。 （4）周围神经损害：3-18%。主要表现为肢体远端麻木，痛觉减退，足下垂,2019/8/18,30,实验室检查 一血液检查：大多数病人在活动期有轻度贫血，10%有AIHA，重度贫血且Coombs 试验阳性。50%病人在活动期有粒细胞和淋巴细胞有减少。20%有血
18、小板减少，同时可检出抗血小板抗体。,2019/8/18,31,二. 免疫学检查： 1ANA：阳性率达95%以上，特异性不高，其它CTD都可阳性，可作为筛选试 验。若阴性则SLE的可能性较小。 2抗dsDNA抗体：阳性率为70%，特异性相当高95%，尤其与SLE的活动有关，其效价随疾病的活动或缓解而升降，故常可作为SLE活动期的指标。,2019/8/18,32,3抗SM抗体：阳性率仅为25%，但特异性很高99%，几乎仅见于SLE，被认为是SLE的标记抗体。且不随病情缓解而马上转阴，对早期，不典型的病人经过治疗后回顾性诊断有很大帮助。 4其它自身抗体：抗RNP抗体、抗SSA、抗SSB、抗心磷脂抗体
19、等对SLE的诊断也有重要的辅助价值。 5血清补体，CIC和血沉的变化与病情的活动和缓解有关。,2019/8/18,33,三病理活组织检查 1肾穿刺活检：判断狼疮性肾炎的病理类型。 2皮肤狼疮带试验：皮肤活检冰冷切片+荧光素抗人球蛋白（孵育） 抗原抗体抗人球蛋白荧光素荧光显微镜。阳性率为50-70%。,2019/8/18,34,诊断 1982年ARA修订了SLE的诊断标准（4/11）： （1)蝶形红斑；（2)盘状红斑；（3）光过敏；（4）口腔溃疡（5）关节炎（6）浆膜炎； （7）肾脏病变：蛋白尿0.5g/d或细胞管型； （8）神经系统异常：抽搐或精神异常； （9）血液学异常：溶血性贫血，白细胞减
20、少或血小板减少； （10）免疫学异常：LE细胞阳性，dsDNA抗体阳性或抗SM抗体阳性； (11)ANA阳性,2019/8/18,35,疾病活动度的判断： （1）有无活动性炎症：皮疹，浆膜炎，AIHA，血小板减少 持续尿检异常； （2）有无全身症状：发热，乏力，消瘦 （3）化验dsDNA效价增高，CH50，C3下降。一般说明病情恶化。,2019/8/18,36,治疗 一一般治疗 （一）注意休息，活动期卧床休息，缓解期可恢复轻工作。 （二）光敏感或日光强时应避光。 （三）并发感染时应积极抗感染治疗。 （四）避免应用可诱发药物性狼疮和损害肾脏的药物。 (五) 活动期严格避孕，且不能用避孕药。,20
21、19/8/18,37,二药物治疗 （一）非甾体消炎药：FENBID等，抑制前列腺素合成，消除关节痛，肌痛和发 热等症状。但可影响肾血流量，避免长期使用。适用于轻型SLE。 （二）氯喹：能抑制DNA and ANTI-DNA抗体相结合，口服后主要聚集于皮肤对控制SLE皮疹，光敏感有效，主要用于盘状狼疮的治疗。,2019/8/18,38,(三) 糖皮质激素：是目前治疗SLE的主要药物。 适应征（1）急性期或暴发性狼疮；（2）有重要脏器受累：心，肾，脑，肺;（3）伴AIHA和ITP。（4） 妊娠期。 用法：通常用泼尼松1mg/Kg/d，重症可加倍，轻症减半。一般应用46周后减至2/3量，以后每12周
22、减5mg。但很多病人需要长期服用小剂量以维持病情稳定，如1015mg/d。对病情突然恶化的肾病或脑病患者，可用甲基泼尼松龙1g/d静滴3天,2019/8/18,39,（四）免疫抑制剂 适应证（1）激素无效或依赖者； （2）激素副作用大或有禁忌症； （3）顽固性肾炎或脑病。 用法： （1）环磷酰胺50mg2-3次/日；（2）硫唑嘌呤50mg 2-3次/日； （3） 环胞素A 3-5mg/Kg/d。 （五）中草药：雷公藤对狼疮性肾炎有较好的疗效。昆明山海棠有激素样作用， 适用于轻症SLE。,2019/8/18,40,三妊娠： 妊娠可诱发或加重SLE，在活动期严格避孕，但不易用避孕药。病情稳定半年后可允许妊娠。在妊娠前三月停用除激素以外其它药物，妊娠期按病情需要给予激素治疗。,2019/8/18,41,预后以往一向认为SLE是不治之症，近年来由于诊断和治疗技术的提高，病人 的缓解率和治愈率有很大提高，5年生存率达85%，10年生存率达75%，20 年68%。SLE的主要死亡原因为：半数死于本身病变如：肾功衰竭和中枢神 经系统损害和心衰。半数死于并发症，主要是各种感染。,