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1、邢台市城镇基本医疗保险和生育保险 政策法规,沙河市医疗保险所 刘永民 2014.6,主要内容：,一、我市城镇基本医疗保险情况 二、实施范围 三、城镇职工基本医疗保险情况 四、城镇居民基本医疗保险情况 五、生育保险 六、基金管理使用 七、业务经办 八、市级统筹定点管理 九、法律责任,第一部分 我市城镇基本医疗保 险情况,我市于2001年7月实施城镇职工医疗保险，2009年7月实施城镇居民医疗保险。2013年7月启动邢台市城镇基本医疗保险和生育保险市级统筹实施办法。全市共参保43267人，其中职工参保24639人，居民参保18628人。今年5月1日起，参保职工在我市人民医院住院，实现住院费用出院即
2、报，患者只需按规定支付应负担的费用，其余部分由医院与医保所直接结算。 下面，我就邢台市城镇基本医疗保险和生育保险市级统筹实施办法做下列讲解：,第二部分 实施范围,本办法适用于本市城镇范围内各类用人单位及其职工和退休人员（含临时雇佣人员，以及与用人单位形成稳定劳动关系的农民工）;个体工商户、及其他灵活就业人员（以下统称灵活就业人员）;城镇居民（含城镇范围的各类在校生、18岁以下非在校生、其他城镇居民以及长期在城镇居住的农村籍居民，以下统称城镇居民)。,第三部分 城镇职工基本医疗保险情况,一、参保缴费标准和缴费年限 （1）在职职工： 参加城镇职工基本医疗保险的用人单位缴费率为上年度职工工资总额的7
3、%。个人缴费率为本人上年度工资总额的2%，由单位扣缴。 参保单位职工上年度平均工资低于全市上年度在岗职工平均工资60%的，按60%计缴；高于全市上年度在岗职工平均工资300%的，按300%计缴。 职工医疗保险费由单位以按月足额或按年趸缴的方式向医疗保险经办机构缴纳。,（2）灵活就业人员： 灵活就业人员在一个年度内可选择按全市上年度在职工平均工资6%或9%的费率缴费。按6%的费率缴费的，不设医疗保险个人账户；按9%的费率缴费的，设医疗保险个人账户。灵活就业人员连续缴纳三个月医疗保险费后，方可享受城镇职工基本医疗保险待遇。,（3）退休人员： 参加城镇职工基本医疗保险人员办理退休时，其最低缴费年限为
4、男满30周年、女满25周年。2000年10月1日正式启动城镇职工基本医疗保险制度前，国家承认的工龄或基本养老保险缴费年限，视同城镇职工医疗保险缴费年限。但参保人员实际缴纳基本医疗保险费的年限不得低于15年。中断缴费的，缴费前后的年限可累加计算。,缴费年限计算方法： 视同缴费年限+实际缴费年限 男30周年、女25周年 且实际缴费年限15年。 以上两个条件要同时满足。,参加城镇职工基本医疗保险人员在不同统筹区的参保缴费年限可合并计算。 由城镇居民医疗保险转为参加城镇职工医疗保险的参保人员，其连续参加城镇居民医疗保险的年限，按每满四年折一年计入城镇职工医疗保险缴费年限。,达到最低缴费年限，未达到法定
5、退休年龄的人员，继续缴纳基本医疗保险费的，享受在职职工基本医疗保险待遇；达到最低缴费年限和法定退休年龄的人员，自办理退休手续次月起，不再缴纳基本医疗保险费，即可享受退休人员基本医疗保险待遇。,参保人员办理退休时，缴费年限未达规定缴费年限的，由单位和个人（灵活就业人员由个人）一次性补缴。 补缴标准：2012年底前参保的退休人员，按其基本退休金的6%补缴；2013年以后新退休和新参保的退休人员，按其基本退休金的7%补缴。 补缴期（包括正常缴费中断超过六个月补缴的）不享受基本医疗保险待遇，不补发基本医疗保险个人账户。,例如：老张，男，2003年退休，工龄36年，月工资2000元，医保缴费6年。 如果
6、想享受退休人员医保待遇，那么就要实际交满15年的医保费。即：工龄36年+6年 30周年，但实际缴费不足15年，需要补缴9年的医保费 12960元（9年*12月*2000元*6%）。 如果没有能力交足15年医保费，那么可以按照在职人员继续缴费，即个人缴纳2%，单位缴纳7%的方式，住院报销时，享受在职职工的报销比例。,二、个人账户的划入比例 在职职工，45周岁以下的，为本人缴费基数的3%（其中2%为个人缴纳，1%由统筹基金划入）；超过45岁的，为本人缴费基数的3.3%（其中2%为个人缴纳，1.3%由统筹基金划入）； 退休人员，为本人基本养老金的3.3%（全部由统筹基金划入）。,三、待遇支付 城镇职
7、工住院起付标准为： 一级医院（社区卫生服务中心）200元，二级医院300元，三级医院600元。参保人员一个自然年度内多次住院的，前两次住院执行起付标准，三次以上住院不再执行起付标准；但多次在社区卫生服务中心住院的，均执行起付标准。,住院床位费支付标准为：一级医院12元，二级医院16元，三级医院20元，重症监护室50元。 一个自然年度内城镇职工基本医疗保险个人自付比例按以下规定执行： （1）城镇职工符合规定的住院费用在起付标准至12000元以下的，在职职工为15%，退休人员为12%；超过12000元至最高支付限额的，在职职工为10%，退休人员为7%。 （2）属于乙类项目和药品的医疗费用个人自付比
8、例增加5%；,（3）临时外出突发疾病急诊或转往非统筹地区定点医院就医，其符合规定的医疗费用，个人自付比例增加5%； （4）临时外出突发疾病急诊在非定点医院就诊的，个人自付比例增加10%。 参保人员确需急诊、抢救的，在医疗机构急救后住院或门诊急救死亡的，门诊急救费用按住院医疗费用予以支付。,四、大额医疗保险标准和最高支付限额 参加城镇职工基本医疗保险的人员应参加大额医疗保险，标准为每人每月9元，由单位或个人缴纳，也可由单位和个人共同缴纳。 城镇职工基本医疗保险自然年度内最高支付限额为6万元。大额医疗保险最高支付限额为20万元。 城镇职工在一个年度内符合规定的医疗费用，超过6万元至21万元部分，大
9、额医疗保险支付90%；超过21万元至26万元部分，大额医疗保险支付95%。,第四部分 城镇居民基本医疗保险 情况,一、缴费时间和标准 城镇居民基本医疗保险参保登记时间为每年7月1日至11月30日。 缴费标准为：成年人每人每年150元（含大额医疗保险费20元），在校学生和18周岁以下非在校人员每人每年30元（含大额医疗保险费10元）。 低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭中60周岁以上的老年人,只需缴纳大额医疗保险费，即可办理参保，所需资金除中央、省补助资金外，不足部分由各级财政补足。 新生儿自出生之日起三个月内办理参保缴费的,从出生之日起享受居民基本医疗保险待遇；出生三个月后自然年度
10、内办理参保缴费的,从缴费之日起享受居民基本医疗保险待遇,二、待遇支付 城镇居民住院起付标准为：一级医院（社区卫生服务中心）200元，二级医院400元，三级医院800元，转外住院1000元； 参保人员一个自然年度内多次住院的，前两次住院执行起付标准，三次以上住院不再执行起付标准；但多次在社区卫生服务中心住院的，均执行起付标准。 住院床位费支付标准为：一级医院12元，二级医院16元，三级医院20元，重症监护室50元。,一个自然年度内城镇居民基本医疗保险个人自付比例按以下规定执行： （1）一级医院为20%，二级医院为30%，三级医院为40%； （2）属于乙类项目和药品的医疗费用个人自付比例增加5%；
11、 （3）临时外出突发疾病急诊或转往非统筹地区定点医院就医，其符合规定的医疗费用，个人自付比例增加5%； （4）临时外出突发疾病急诊在非定点医院就诊的，个人自付比例增加10%。,参保人员确需急诊、抢救的，在医疗机构急救后住院或门诊急救死亡的，门诊急救费用按住院医疗费用支付。 参保居民连续缴费每增加一年，医疗费用报销比例提高1%，但最高不超过10%；中断缴费的，缴费时间重新计算。,已参加商业保险的在校学生参加城镇居民基本医疗保险，未享受商业保险的，按照居民基本医疗保险的规定享受待遇；已在商业保险补偿的，凭发票复印件和商业保险报销结算凭证进行城镇居民基本医疗保险余额报销，两项报销总额不得超过其医药费
12、的总额。,三、大额医疗保险标准和最高支付限额 城镇居民基本医疗保险自然年度内最高支付限额为6万元。 大额医疗保险自然年度内最高支付限额为：在校学生和18周岁以下非在校人员为10万元，其他人员为7万元。,城镇居民在自然年度内发生的符合规定的医疗费用，在校学生和18周岁以下非在校人员超过6万元至16万元部分及其他人员的超过6万元至13万元部分，均由大额医疗保险支付85%。,第五部分 生育保险,凡参加城镇基本医疗保险的职工和居民均不需缴纳生育保险费，可直接享受生育保险待遇。,一、城镇职工生育保险 城镇职工需连续缴纳基本医疗保险满十个月后方可享受生育保险待遇。 女职工因生育发生的医疗费，按下列标准实行
13、限额补贴，低于限额补贴的按实际费用支付： （1）自然分娩的2000元； （2）人工分娩（手剥胎盘术、宫颈裂伤、产钳术、臀位牵引术、胎头吸引术、毁胎术分娩）的2500元； （3）剖宫产的3000元； （4）剖宫产伴其他手术（子宫肌瘤切除术、卵巢囊肿切除术、子宫修补术、子宫切除术、阑尾切除术、输卵管结扎术）的3500元； （5）因母婴原因住院终止妊娠的800元。,参保女职工分娩期间发生并发症（羊水栓塞、产后大出血、产科休克、产科弥散性血管内凝血、羊膜腔感染综合征）的医疗费用，按照本市城镇职工基本医疗保险统筹基金支付范围和支付标准，由生育保险基金报销支付。,职工实施计划生育手术发生的检查费、手术费、
14、住院费、药品费等医疗费，按下列标准实行限额补贴，低于限额补贴的按照实际费用支付： （1）输精管结扎术的300元； （2）输卵管结扎术的2000元； （3）住院终止妊娠的800元。,二、城镇居民生育保险 城镇居民的生育保险享受时间与基本医疗保险同步。 生育住院医疗费用，实行限额补贴，自然分娩补贴400元，人工分娩（剖宫产）补贴600元。低于限额补贴的按照实际费用由城镇居民基本医疗保险统筹基金直接支付。,城镇基本医疗保险、生育保险基金对下列医疗费用不予支付： （1）应从工伤保险基金中支付的； （2）应由第三人负担的； （3）应由公共卫生负担的； （4）职工生育或实施计划生育手术时因医疗事故发生的医
15、疗费用； （5）实施人类辅助生殖术（如试管婴儿、胚胎移植）发生的医疗费用；,（6）违反国家和省计划生育规定或者实施计划生育手术的医疗费用； （7）因未采取避孕节育措施造成怀孕而实施终止妊娠的医疗费用； （8）不孕症治疗、早孕反应及保胎发生的医疗费用； （9）职工生育婴儿发生的各项费用； （10）在境外就医和因犯罪、酗酒、自伤、他伤发生的医疗费用；,第六部分 基金管理使用,城镇基本医疗、生育保险基金纳入同级财政专户，实行收支两条线管理，专款专用，独立核算，不得挤占、挪用。各级医疗保险经办机构负责基金的征缴和使用，各级政府对本级基金管理工作负总责。 参保人员在全市定点医疗机构普通门诊治疗或在定点零
16、售药店购药，所发生的费用由个人账户支付，直接刷卡结算。,第七部分 业务经办,城镇基本医疗、生育保险市级统筹实行市、县两级管理、两级经办。 1、参保申报：由参保单位备案登记（工商执照、机构代码、法人身份证、工资表）-经办人员初审-负责人复审-参保单位银行缴费-经办人员录入系统。 2、审核报销：由业务人员负责初审录入医保系统-负责人复审-主管局长审批-财务汇总上报财政-拨款后通过网银转入社保卡（银行）账户,3、参保人员药费报销，执行河北省城镇医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录录入医保系统，系统自动审核报销。 例如：在职人员王某在邢台市第二医院（二级医院）住院费用12000元，其中：甲类费用300
17、0元、乙类费用7500元、自费费用1500元。扣除二级医院起付线为300元、个人自付比例375元（7500*5%）、自费费用1500元。审核后符合规定报销药费为9825元，在职人员报销比例为85%，结算后金额为8351.25元（9825元*85%）。如果个人账户有200元，系统程序自动支出个人账户200元，结算后金额为：8551.25元（8351.25元+200元）。,例如：在职职工张某今年住院费用15万元，系统审核后，符合规定报销的费用为13万元，在医保所按比例计算报销6万元，剩余符合规定报销的费用进入人寿报销。,居民张某在邢台人民医院（统筹地三级医院）住院费用8000元，其中：甲类费用36
18、00元、乙类费用3700元、自费费用700元。扣除三级医院起付线为800元、个人自付比例部分185元（3700*5%）、自费费用700元，审核后符合规定报销的药费为6315元，三级医院报销比例为60%，结算后金额为3789元（6315元*60%）,目前参保职工在我市人民医院和邢台市内的定点医院住院，实现出院即报。其他医院住院，资料准备齐全后，在我所报销。需要提供的资料为： （1）住院发票、费用明细单、病历复印件(加盖病案室公章)； （2）诊断证明； （3）身份证、参保证原件和复印件、住(转)院备案表； （4）患者本人社保卡账号。,第八部分 市级统筹定点管理,人社部门负责本行政区域内申请定点的初
19、审上报，并对定点单位进行日常监管。医疗保险经办机构负责协议定点单位的日常协议管理及医疗费审核结算等工作。,定点药店的经营范围,从事药品零售业务的经营范围为：各类药品、医疗器械（器具）（食）药监械、管械准字号、计划生育用品、保健品（国家卫生部、国家食品药品监督管理局健字号）、消毒用品（卫消字号）、中草药个具（原枝、原具）等与治疗保健、辅助治疗有关的商品。不得经营食品、日用百货、日用杂品、健身器材、日用化妆品、小家电、工艺美术等商品。,退出机制,定点单位有下列情形之一的，取消定点单位资格，终止医疗服务协议，由市人社部门向社会公布，并收回原定点标牌和定点资格证书，3年内不准申报定点资格： （1）医疗
20、机构执业许可证或药品经营许可证、营业执照被主管部门注销、吊销或过期失效的； （2）在规定时间内未到人社部门办理变更手续的；,（3）歇业6个月以上或停业的； （4）擅自将协作医疗机构、零售药店纳入定点服务范围的； （5）定点单位或内部科室对外承包的； （6）医疗保险日常监督、年度考核不达标的； （7）资格证书到期前3个月未办理续期的； （8）其他违反基本医疗保险管理规定的。,第九部分 法律责任,医疗保险定点医疗机构和零售药店，利用其他手段骗取基金支出的，由医保经办机构终止服务协议，人社部门责令退回骗取的社会保险金，依法处以罚款，情节严重的，直接取消定点资格。 参保人员违反城镇医保政策规定，利用其他手段骗取社会保险待遇的，由人社部门责令退回骗取的社会保险金，依法处以罚款。 医疗保险经办机构及其工作人员滥用职权、玩忽职守的，由人社部门责令改正，对直接负责的主管人员和其他责任人给予行政处分；情节严重，构成犯罪的，依法追究其刑事责任。,谢谢大家！,