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1、稳定型心绞痛的治疗策略 -优化药物治疗 OR 血运重建治疗,北京大学首钢医院 唐 强,稳定型冠心病发病机制,AS进展期,稳定型 心绞痛,斑块破裂,ACS 猝死,破裂斑块修复,ACS后 PCI/CABG术后,Peter Libby, Circulation 2001;104;365-372,斑块形成,稳定型冠心病患者斑块仍在不断进展,Circulation. 2005;111:143-149,患者于左前降支行介入操作时发现右冠状动脉有轻度病变 133天后再行介入操作时发现该病变进展为重度狭窄,事实上，稳定型冠心病并不稳定！,稳定型心绞痛患者，n=67 使用IVUS和冠脉造影评估斑块特征 易损斑块
2、特征：IVUS显示的正性重构和冠脉造影发现的斑块复杂病变,斑块稳定性研究,稳定型心绞痛患者，n=113 使用3-血管IVUS评估斑块破裂发生情况,斑块破裂研究,1/3的患者会发生斑块破裂,Int J Cardiol. 2005 Jul 10;102(2):201-6 Circulation 2004;110:928-933,1/3的患者冠脉存在多个易损斑块,稳定型心绞痛患者 冠脉斑块1/3易损、破裂,多项研究显示,30% International Journal of Cardiology 2007;114:78-82 32.5% Circulation 2003;108:2473-2478
3、 22% J Am Coll Cardiol 2002;40:904-910,稳定性心绞痛患者中斑块破裂的发生率可高达约30%,均用IVUS检测，冠脉中至少一个斑块破裂的发生率,由于斑块的进展和不稳定斑块的存在， 稳定型CHD极易向ACS转化,门诊,病房,慢性CHD,ACS,PC I/ CABG术后,北京1994-2002年因ACS住院患者中，58%由门诊管理的慢性稳定型CHD转化而来,赵冬，第六届国际心脏病预防大会报告,稳定性冠心病 稳定的斑块,58%,稳定心绞痛治疗策略,优化药物治疗 OMT？ 冠脉血运重建治疗 PCI ？ CABG ？,延缓动脉粥样硬化发展 减轻心绞痛症状发作 防止急性冠
4、脉事件发生及降低总体死亡率,治疗目标,策略的选择,稳定心绞痛治疗策略,优化药物治疗 毫无疑问是基础！,药物是稳定性CAD治疗的基石,2013 ESC 稳定冠心病药物治疗,稳定型心绞痛患者是否进行积极血管重建治疗成为临床医生所共同面对的问题,稳定心绞痛治疗策略,COURAGE研究,COURAGE研究入选2287例稳定型心绞痛患者，随机分为优化药物治疗联合PCI及单纯药物治疗两组 随访2.5-7.0年后发现，两组MACE累计发生率及生存率均无统计学差异,N Engl J Med.2007 Apr 12;356(15):1503-16. Epub 2007 Mar 26.,COURAGE研究结果显示
5、：,对于稳定型心绞痛患者，在给予优化内科药物治疗情况下，联合早期血管重建（PCI）并不能带来减少死亡、心肌梗死和其他严重心血管不良事件等显著益处。 但PCI治疗在改善症状、提高生活质量等方面具有明显优势,不同的结论 -,结果表明PCI组全因性死亡相对降低17%，（P=0.263）心因性死亡相对降低29%（P0.05),而非致死性心梗相对降低56%（P=0.003),提示PCI治疗能改善稳定冠心病患者的远期生存率，但仍强调规范化药物治疗的重要性。,不同的结论,结果显示，与常规药物治疗组相比，稳定冠心病患者接受PCI治疗后硬终点如心肌梗死（16.46% vs. 21.15%，P=0.003）、死亡
6、（10.15% vs. 14.53%，P=0.002）、再次血运重建（24.05% vs. 29.12，P=0.005）的比例明显降低。,究竟哪些稳定性心绞痛患者需要给予介入治疗、如何选择最佳治疗方案当前仍是困扰临床医生的难题。,稳定型心绞痛需进行危险分层评估,稳定型心绞痛危险分层,临床评估-CCS心绞痛严重度分级 无创负荷实验 心室功能评价 冠脉造影 影像学评价,2013 年ESC 稳定性冠状动脉疾病管理指南,2010年ESC稳定型心绞痛患者血管重建适应症建议,具有下列特征的患者进行血运重建可以改变预后： *左主干病变直径狭窄50%（A）； * 前降支近段狭窄70%（A）； *伴左心室功能减
7、低的2支或3支病变（B）； * 大面积心肌缺血（心肌核素等检测方法证实缺血面积大 于左心室面积的10%、B）。 具有下列特征的患者进行血运重建可以改善症状： * 任何血管狭窄70%伴心绞痛，且优化药物治疗无效者（A）； * 有呼吸困难或慢性心力衰竭（CHF）,且缺血面积大于左心室的10% ，或存活心肌的供血由狭窄70%的犯罪血管提供者（aB）；,2012年中国PCI指南 稳定型心绞痛患者血管重建适应症,2013年ESC/EACTS稳定型心绞痛患者 血管重建选择的建议,如何选择血运重建方式,PCI or CABG,SYNTAX研究,2013年ESC/EACTS稳定型心绞痛患者 血管重建选择的建议,2013年ESC/EACTS稳定型心绞痛患者 血管重建选择的建议,2013 年ESC 稳定性冠状动脉疾病管理指南,2013 年ESC 稳定性冠状动脉疾病管理指南,2013 年ESC 稳定性冠状动脉疾病管理指南,总结,全面评估，明确的缺血证据 生活方式干预和优化的药物治疗是基础 综合风险和获益，制定最佳治疗策略 高危患者首选血运重建，有效缓解症状和改善预后,