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1、冠心病的用药指导,冠心病：全称是冠状动脉粥样硬化性心脏病，是指因冠状动脉粥样硬化斑块使血管腔狭窄或阻塞，或(和)因冠状动脉功能性的改变(痉挛)引起冠脉血流和心肌需求之间的不平衡而导致心肌缺血、缺氧或坏死而引起。故又称缺血性心肌病(IHD)。,冠心病的主要原因是冠状动脉硬化病变导致管腔狭窄，此外，冠状动脉炎症、血栓及冠状动脉痉挛等原因也可导致冠状动脉管腔狭窄，但冠状动脉粥样硬化占冠状动脉性心脏病的绝大多数(95%99%)。因此，习惯上把冠状动脉性心脏病视为冠状动脉粥样硬化性心脏病同义词。,一、冠心病的分类,冠心病包括急性暂时性和慢性，它们分为： （一）原发性心脏骤停： 多数是在冠状动脉硬化和心脏
2、供血不足的基础上，突然发生心脏骤停的结果。 （二）心绞痛： 1.稳定型劳累性心绞痛，指劳累性心绞痛的性质、强度、部位、发作次数、诱因等在13个月内无明显改变者，多伴有较稳定的冠状动脉粥样硬化性狭窄(75%)。一般不发作，仅在重体力劳动时发作。 2.恶化性劳累性心绞痛，指原为稳定型心绞痛而在3 个月内疼痛的频率、程度、时限、诱因经常变动，进行性恶化者，常在原有斑块病变基础上附加有部分血栓形成和(或)动脉痉挛。 3.自发性变异型心绞痛，常于休息或梦醒时发作，心电图与其他型心绞痛相反，显示有关导联ST段抬高，常由于靠近斑块的动脉痉挛所引起，也可仅因动脉痉挛所致。,一、冠心病的分类,（三）心肌梗死：是
3、在冠状动脉病变的基础上，冠状动脉的血流急剧减少或中断，使相应的心肌出现严重而持久的急性缺血，最终导致心肌的缺血性坏死。 （四）缺血性心脏病中的心力衰竭：缺血性心脏病可因多种原因而发生心力衰竭，它可以是急性心肌梗死或早先心肌梗死的并发症，或可由心绞痛发作或心律失常所诱发。 （五）心律失常：心律失常可以是缺血性心脏病的唯一症状。,二、冠心病的临床表现,（一）不明原因的疲乏、无力，不想动或嗜睡。 （二）气短，感到空气不够用或呼吸困难，这种气短有活动时加重、休息时减轻、平卧时加重、坐位时减轻的特点。 （三）胸闷、胸痛。中老年人，出现不明原因的胸闷、胸痛，心窝部或心腹部不适，要注意除外冠心病心绞痛。一般
4、冠心病引起的胸闷、胸痛在心前区、胸骨后，可以向左肩、及背部、左手臂内侧达无名指和小指，或达咽、颈、下颌部放射；疼痛的性质可以是闷痛、压榨性、紧缩性痛或烧灼样疼痛，疼痛时往往不敢动，严重时可以伴有出汗；疼痛一般持续数秒钟，休息或舌下含化硝酸甘油往往可以缓解。如疼痛仍不缓解，且持续剧烈，应想到心肌梗死或夹层动脉瘤的可能性。,二、冠心病的临床表现,（四）晕厥。冠心病心律失常、心率过快、心率过慢、传导阻滞、心脏停搏等均可使心排血量减低。由于大脑对缺氧十分敏感，大脑供血不足，轻者感头昏，重者可出现眩晕至晕厥。 （五）咳嗽、咯痰。冠心病心功能不全时，由于肺部充血，可以出现咳嗽、咯痰。痰量一般不多，严重时可
5、有粉红色泡沫痰。 （六）其他尚可出现下肢水肿、耳鸣、夜尿增多等。,三、冠心病的治疗,（一）治疗原则 改善冠状动脉的供血和减轻心肌的耗氧，同时治疗动脉粥样硬化。 （二）治疗方法 1.心绞痛急性发作时治疗 （1）休息：心绞痛急性发作时应立刻休息，停止一切活动症状可消失。 （2）药物治疗：硝酸甘油片0.30.6mg舌下含服，可在12min起效。 2.心绞痛缓解期的治疗， （1）非药物治疗 尽量避免诱发因素，如重体力劳动、情绪激动、饱餐、寒冷、吸烟、用力排便、心动过速等； 调节饮食，避免高盐、高糖、高脂饮食；避免过饱；多吃蔬菜和水果，保持排便宜通畅； 调整工作量和日常生活，减轻精神负担，保持心情愉快；
6、禁绝烟酒；适当体力活动；不稳定型心绞痛应予休息。,三、冠心病的治疗,（2）药物治疗：根据治疗原则对症选用，主要是通过降低心肌耗氧量、扩张血管、改善心肌供血、预防血栓形成，从而控制症状的发作，提高患者的生活质量。 常用的西药非处方药物有以下几类。 阿司匹林：阿司匹林对血小板聚集有抑制作用，可阻止血栓形成，临床可作为冠心病的二级预防，疗效肯定。 硝酸酯类：硝酸酯类药物的作用主要是作为NO供体，提供NO而引起血管扩张，降低心脏前后负荷。常用的有硝酸甘油、硝酸异山梨酯。,治疗冠心病的常用的西药非处方药,a.硝酸甘油：用于治疗或预防心绞痛；也可作为扩张血管药，用于治疗充血性心力衰竭；注射剂可用于治疗高血
7、压。舌下含服用于缓解心绞痛急性发作，如15min内用过3片尚未能缓解，应立即就诊。为了防止冠心病发作，劳动前510min，舌下含服硝酸甘油片常可生效。 不良反应有：治疗剂量可能引起面部潮红、眩晕、心动过速和跳动性头痛。大剂量引起呕吐、烦躁不安、视力减弱、低血压、昏厥，偶尔出现发绀及高铁血红蛋白血症；随之损害呼吸系统及出现心动过缓。皮肤用药可能出现接触性皮炎。舌下或口颊片通常引起局部烧灼感。长期应用可产生耐受性。长期接触突然停药可出现停药症状。初次用药可先含半片，以避免和减轻副作用。,治疗冠心病的常用的西药非处方药,b.硝酸异山梨酯：为作用较强、较快的长效硝酸酯类抗心绞痛药，其作用与硝酸甘油相似
8、，舌下含服后5min左右见效，持续2h，口服后约30min见效，持续5h。用于防治心绞痛发作。用法与用量：心绞痛急性发作，舌下含服每次510mg。预防心绞痛：每次510mg，每日3次。,治疗冠心病的常用的西药非处方药,受体阻滞药：如普萘洛尔、吲哚洛尔、美托洛尔等。 a.普萘洛尔：为肾上腺素受体阻滞药，临床上用于治疗多种原因所致的心律失常，如房性及室性早搏（效果较好）、窦性及室上性心动过速、心房颤动等，但室性心动过速宜慎用。也可用于心绞痛、高血压等。治心绞痛时，常与硝酸酯类合用，可增高疗效，并互相抵消其副作用。其副作用可见乏力、嗜睡、头晕、失眠、恶心、腹胀、皮疹、晕厥、低血压、心动过速等,治疗冠
9、心病的常用的西药非处方药,受体阻滞药 b.美托洛尔：美托洛尔适合于治疗高血压和心绞痛，减少心肌梗死的发生率，降低心肌梗死后的死亡率。美托洛尔阻滞心脏异位起搏点肾上腺素能受体的兴奋而可用于治疗室上性快速心律失常、室性心律失常、洋地黄类及儿茶酚胺引起的快速心律失常。,治疗冠心病的常用的西药非处方药,钙离子通道阻滞药：如硝苯地平。 硝苯地平其扩张冠状动脉和周围动脉作用最强，抑制血管痉挛效果显著，是变异型心绞痛的首选药物，临床适用于预防和治疗冠心病心绞痛，特别是变异型心绞痛和冠状动脉痉挛所致心绞痛。适用于各种类型的高血压，对顽固性、重度高血压也有较好疗效。由于能降低后负荷，对顽固性充血性心力衰竭亦有良
10、好疗效，宜于长期服用。另外，也适用于患有呼吸道阻塞性疾病的心绞痛患者，其疗效优于受体阻滞药。用法及用量：口服，一次510mg，每日3次。急用时可舌下含服。不良反应一般较轻，初服者常见面部潮红，其次有心悸、窦性心动过速，个别有舌根麻木、口干、发汗、头痛、恶心、食欲缺乏等；剂量过大可引起心动过缓和低血压。,治疗冠心病的常用的西药非处方药,血管紧张素转换酶抑制剂：如卡托普利。卡托普利能抑制RAAS的血管紧张素转换酶(ACE)，阻止血管紧张素转换成血管紧张素，并能抑制醛固酮分泌，减少水钠潴留。用于高血压、心绞痛以及充血性心力衰竭。片剂，每片12.5mg，口服，每次12片，一日23次。疗效不佳时可加用利
11、尿药。,四、治疗心绞痛用药注意,1.硝酸甘油开始使用应小剂量，如0.15mg或0.3mg舌下含服，老年患者首次用药0.25mg已足够。服用时宜取坐势，因站立服用可能产生体位性低血压而昏倒，平卧服用可因回心血量增加而使作用减弱。本药宜随身携带，发作时立即舌下含服。最好在出现心绞痛症时作预防性服药。如1片不能缓解，隔1min可再用1次，但若连用3片仍无效，宜请医生诊治。服用后，若没有舌尖麻刺或烧灼感，或含服后无头胀感，说明药物已经失效。一般抗心绞痛药放置36个月应更新。药片宜保存在有色玻璃瓶中。 2.服用普萘洛尔(心得安)也应先从小剂量开始，如一次1020mg，一日4次，无效时逐步增加剂量，直至达
12、到满意疗效为止，以免发生中毒。同时，不可突然停药，应逐渐减少剂量，直到停药，以免发生意外。,四、治疗心绞痛用药注意,3.硝苯地平舌下给药应比口服的剂量小，否则易发生低血压，加重心绞痛。 4.盐酸维拉帕米(异博停)对心功能不全伴有肝脏疾病(如肝硬化、肝淤血)者来说，服用剂量应减少，以免加重心功能不全。 5.心绞痛急性发作时需立即用速效药治疗，首选硝酸甘油舌下含化。在缓解期一般用长效药，以预防发作。,四、治疗心绞痛用药注意,治疗缓解期心绞痛长效药有以下几种。 硝酸戊四醇酯：有片剂，每次10mg，每日3次，用药后1h起效，作用可持续45h，副作用小，适用于防止心绞痛复发。 心得安(普萘洛尔)：对劳力
13、性心绞痛疗效甚佳，常与硝酸酯类合用，以加强疗效。常用量为每次10mg，每日3次口服。 心痛定(硝苯地平)：口服片剂每次510mg，每日3次。本品在急需时，也可舌下含化，数分钟就可起效，不良反应轻微，少数患者有口干、头痛、恶心、食欲缺乏、舌根麻木感。 硫氮卓酮(地尔硫卓)：对老年缺血性心脏病患者有良好效果，也用于运动性心绞痛及陈旧性心肌梗死引起的心绞痛。一般剂量，每次12片，每日3次口服。服药时药片不能嚼碎。本品可长期服用，但长期服用后不可突然停药，以免发生反跳。副作用有头痛、眩晕、胃部不适等。,四、治疗心绞痛用药注意,异搏定(维拉帕米)：口服30min起效，作用维持6h。每次口服4080mg。
14、每日3次。可逐渐增至毎日240360mg。 潘生丁(双嘧达莫)：口服每日3次，每次2550mg(12片)，饭前1h服。在症状改善后。可改为每日50100mg(24片)，2次分服。副作用有头痛、眩晕、恶心、呕吐、腹泻等。 其他尚有尼卡地平、普尼拉明(心可定)、吗多明、胺碘酮及小剂量阿司匹林等，均可使用。,五、心肌梗死的药物治疗,心肌梗死患者临床上发生心力衰竭，心律失常等症状，在治疗上，根据患者的不同病情来选择药物治疗。 1.心肌梗死的稳定期治疗： 心肌梗死，包括限制及缩小梗死面积、溶栓治疗和急诊经皮腔内成形术及外科搭桥手术。如果病情稳定并且没有什么症状，可长期口服阿司匹林100mg，每日一次，双
15、嘧达莫50mg，每日3次，有抗血小板聚集，预防再梗死作用。,五、心肌梗死的药物治疗,2.心肌梗死的不稳定期 硝酸甘油：静脉滴注，但在低血压、低血容量或心动过速时慎用。 受体阻滞药，宜用于血压高、心率快、胸痛者，禁用于心力衰竭、低血压及缓慢型心律失常。 钙通道阻滞药：条件好的话亦可辅用“复方丹参滴丸”、“银杏叶片”、速效救心丸等。其他药物：如合并严重高血压或冠脉痉挛可选用硝苯吡啶、地尔硫卓，用时应注意有关禁忌证。溶栓治疗的常用药物有链激酶、尿激酶及组织型纤溶酶原激活药。,五、心肌梗死的药物治疗,3.心肌梗死的恢复期 恢复期治疗心肌梗死常用药为调血脂类药物，包括多烯酸乙酯(多烯康)、吉非罗齐(诺衡)、降脂异丙酯、烟酸等。,六、冠心病患者生活指导,1、合理饮食，不要偏食，不宜过量。要控制高胆固醇，高脂肪食物，多吃素食。同时要控制总热量的摄人，限制体重增加。 2、生活要有规律，避免过度紧张；保持足够的睡眠，培养多种情趣；保持情绪稳定，切忌急躁、激动或闷闷不乐。 3、保持适当的体育锻炼活动，增强体质。 4、多喝茶，不吸烟，酗酒。 5、积极防治老年慢性疾病，如高血压病、高脂血症、糖尿病等，这些疾病与冠心病关系密切。,