降压治疗的策略和目标.ppt

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1、降压治疗策略与目标 回顾与进展,降压治疗策略研究的重点,血压水平与心血管危险 降压治疗与心血管危险控制 治疗益处及来源(why) 治疗对象(who) 治疗目标水平(what) 治疗方案(which),Lancet 2002,360:1903,血压、年龄与脑卒中死亡率(100万人群资料分析),Lancet 2002,360:1903,血压、年龄与冠心病死亡率(100万人群资料分析),Cause Age at Number of Of death risk(years) deaths Stroke 40-49 414 0.36 (0.32-0.40) 50-59 1372 0.38 (0.35-0

2、.40) 60-69 2939 0.43 (0.41-0.45) 70-79 4327 0.50 (0.48-0.52) 80-89 2636 0.67 (0.63-0.71) IHD 40-49 1322 0.49 (0.45-0.53) 50-59 5594 0.50 (0.49-0.52) 60-69 10450 0.54 (0.53-0.55) 70-79 10852 0.60 (0.58-0.61) 80-89 5649 0.67 (0.64-0.70) Other 40-49 386 0.43 (0.38-0.48) vascular 50-59 1377 0.50 (0.47-0

3、.54) 60-69 2549 0.53 (0.51-0.56) 70-79 3227 0.64 (0.61-0.67) 80-89 2251 0.70 (0.65-0.75),A: usual systolic blood pressure (115 mmHg),Hazard ratio (95% CI) for 20 mmHg Lower usual systolic blood pressure,Lancet 2002,360:1903,收缩压 20 mmHg 差值对心血管危险影响,舒张压 10 mmHg 差值对心血管危险影响,血压参数预测脑卒中和冠心病死亡率的相对能力,脑卒中 冠心病

4、SBP 89% 93% DBP 83% 73% PP 37% 43% MAP 100% 97% Mid BP 100% 100%,Lancet 2002,360:1903,ESRD危险性随血压升高而增加,血压分级 患者 ESRD数目 年龄校正后的 校正后的RR (n = 322554) (n = 814) 每10万人年发生率 (95%CI) 理想 61089 51 5.3 1.0 正常 81621 86 6.6 1.2 (0.8-1.7) 正常高值 73798 134 11.1 1.9 (1.4-2.7) 高血压 1级（轻度） 85684 275 21.0 3.1 (2.3-4.3) 2级（中

5、度） 23459 158 43.6 6.0 (4.3-8.4) 3级（重度） 5464 73 96.1 11.2 (7.7-16.2) 4级（极重度）1429 37 187.1 22.1 (14.2-34.3),Klag MJ, Whelton PK, Randali BL et al, New Eng J Med. 1996;334:14-18.,血压水平的分类和定义(JNC-7),分类 收缩压(mmHg) 舒张压(mmHg) 正常血压 120 和 80 高血压前期 120 - 139 或 80 - 89 高血压1级 140 - 159 或 90 - 99 高血压2级 160 或 100,血

6、压水平的分类和定义(ESH/ESC 2003),110,110119,120129,130139,140149,150159,160+,SBP, mm Hg,% of men,30 25 20 15 10 5 0,Adjusted relative risk,5 4 3 2 1 0,70,7074,7579,8084,8589,9094,100+,DBP, mm Hg,% of men,30 25 20 15 10 5 0,Adjusted relative risk,3 2.5 2 1.5 1 0.5 0,9599,MRFIT: Arch Intern Med 1993; 153:598,正

7、常血压者,临界血压者,正常血压者,临界血压者,90%,10%,47%,53%,临界高血压转归 (Tecumsch Study, 3年随访),降压治疗临床试验荟萃分析结果,T = treatment,C = control,Non-fatal events,Fatal events,T,C,T,C,T,C,T,C,Numbers individuals,0,200,400,600,800,1000,1200,% reduction in odds,Stroke 39%,CHD 16%,Vascular deaths 21%,All other deaths 2%,SHEP study: JAMA

8、 2000; 284:265,Anti-hypertensive therapy & incidence of HF,n 840 1,627 4,736 4,695 1,148 F.U. (mths) 56 25 53 24 101 Reduction 17% 51% 54% 29% 56% p ns 0.01 0.001 ns 0.0043,% per year,Eur Heart J 1999:1(suppl):p3,PROGRESS: 预防脑卒中再发,随访时间（年）,发生事件患者的比例,安慰剂组,治疗组,危险下降28% (95%的可信限 17-38%) P0.0001,Lancet 20

9、01; 358: 1033-41,0.20 0.15 0.10 0.05 0.00,1,2,3,4,降压治疗的益处,平均下降 脑卒中 3540% 心肌梗死 2025% 心力衰竭 50%,Trials Number of Odds ratios Diferece vents/paitients (95% Cls) (SD) Old New MIDAS/NICS/VHAS 15/1358 15/1353 STOP2/CCBs 369/2213 362/2196 NORDIL 228/5471 153/3157 INSIGHT 152/3164 153/3157 ALLHAT/Aml 2203/15

10、255 1256/9048 ELSA 17/1157 13/1177 CCBs without CONVINCE 2984/28618 2030/22341 -3.1% (3.2) 2P=0.31 Heterogeneity P=0.95 CONVINCE 319/8297 337/8179 All CCBs 3303/36915 2367/30520 -2.3% (2.9) 2P=0.42 Heterogeneity P=0.95 UKPDS 59/358 75/400 STOP2/ACEIs 369/2213 380/2205 CAPPP 190/5493 184/5492 ALLHA/L

11、is 2203/15255 1314/3044 ANBP2 210/3039 195/3044 HYVET/AD 30/426 27/431 All ACEIs 3061/26784 2175/20626 -0.4% (3.1) 2P=0.89 Heterogeneity P=0.90 LIFE 431/4588 383/4605 SCOPE 266/2460 259/2477 All ARBs 697/7048 642/7082 -9.2% (5.9) 2P=0.09 Heterogeneity P=0.42 ALLHAT/Dox 851/15268 514/9067 All trias 4

12、489/53279 5698/67295 -1.8% (2.1) 2P=0.38 Heterogeneity P=0.96,降压治疗临床试验汇萃分析：总死亡率 （CCB、ACEI、ARB vs 利尿剂/b阻滞剂）,New drugs better,Old drugs better,Total mortality,Staessen JA. J Hypertens 2003,21:1055,Trials Number of Odds ratios Diferece vents/paitients (95% Cls) (SD) Old New MIDAS/NICS/VHAS 7/1358 10/13

13、53 STOP2/CCBs 221/2213 212/2196 NORDIL 115/5471 131/5410 INSIGHT 52/3164 60/3157 ALLHAT/Aml 992/15255 592/9048 ELSA 8/1157 4/1177 CCBs without CONVINCE 1438/30947 1039/24685 2.0% (4.4) 2P=0.64 Heterogeneity P=0.59 CONVINCE 143/8297 152/8179 All CCBs 1581/39244 1191/32864 2.7% (4.1) 2P=0.51 Heterogen

14、eity P=0.68 UKPDS 32/358 48/400 STOP2/ACEIs 221/2213 226/2205 CAPPP 95/5493 76/5492 ALLHA/Lis 992/15255 609/9054 ANBP2 82/3039 84/3044 HYVET/AD 23/426 22/431 All ACEIs 1539/23146 1365/19126 2.2% (4.3) 2P=0.61 Heterogeneity P=0.50 LIFE 234/4588 204/4605 SCOPE 152/2460 145/2477 All ARBs 386/7048 349/7

15、082 -10.6% (8.1) 2P=0.15 Heterogeneity P=0.59 All trias 2104/50115 2349/56023 0.5% (3.1) 2P=0.87 Heterogeneity P=0.53,降压治疗临床试验汇萃分析：心血管病死亡率 （CCB、ACEI、ARB vs 利尿剂/b阻滞剂）,New drugs better,Old drugs better,Total mortality,Trials Number of Odds ratios Diferece vents/paitients (95% Cls) (SD) Old New MIDAS/N

16、ICS/VHAS 37/1358 39/1353 STOP2/CCBs 637/2213 636/2196 NORDIL 453/5471 466/5410 INSIGHT 397/3164 383/3157 ALLHAT/Aml 3941/15255 2432/9048 ELSA 33/1157 27/1177 CCBs without CONVINCE 5498/28618 3983/22341 3.6% (2.4) 2P=0.14 Heterogeneity P=0.78 CONVINCE 365/8297 364/8179 All CCBs 5863/36915 4347/30520

17、3.4% (2.3) 2P=0.15 Heterogeneity P=0.86 UKPDS 78/358 107/400 STOP2/ACEIs 637/2213 586/2205 CAPPP 401/5493 438/5492 ALLHA/Lis 3941/15255 2514/9054 ANBP2 429/3039 394/3044 All ACEIs* 5486/26358 4039/20195 2.6% (3.6) 2P=0.59 Heterogeneity P=0.006 LIFE 588/4588 508/4605 SCOPE 268/2460 242/2477 All ARBs

18、856/7048 750/7082 -14.3% (5.5) 2P=0.004 Heterogeneity P=0.69 ALLHAT/Dox 2245/15268 1592/9067 All trias* 7627/52853 10728/66864 -1.4% (4.8) 2P=0.69 Heterogeneity P0.0001,降压治疗临床试验汇萃分析：CVD发生率 （CCB、ACEI、ARB vs 利尿剂/b阻滞剂）,New drugs better,Old drugs better,Total mortality,Staessen JA. J Hypertens 2003,21:1

19、055,收缩压下降与CVD危险汇萃相关分析,Staessen JA. J Hypertens 2003,21:1055,All cardiovascular events,Difference (referecne minus experimental in systolic pressure (mmHg),LIFE:收缩压差值的意义,Odds Ratio(95% CI) 观察值 预期值 p All patients (1 mmHg) CVD死亡率 0.87(0.72-1.05) 0.90(0.78-1.05) 0.75 CVD事件 0.85(0.76-0.96) 0.93(0.85-1.02

20、) 0.24 Stroke 0.74(0.63-0.88) 0.87(0.79-0.95) 0.11 MI 1.05(0.86-1.28) 0.93(0.85-1.02) 0.28 Diabetic patients (3 mmHg) CVD死亡率 0.62(0.41-0.92) 0.86(0.76-0.99) 0.12 CVD事件 0.73(0.57-0.95) 0.84(0.77-0.91) 0.34 Stroke 0.78(0.54-1.13) 0.78(0.71-0.85) 0.99 MI 0.81(0.54-1.22) 0.85(0.78-0.93) 0.82,Staessen: E

21、ur Heart J 2003;24:504,ALLHAT Collaborative Research Group. JAMA. 2002;288:2981-2997.,ALLHAT主要终点： CHD死亡和非致死性心肌梗死,WHO/ISH Blood Pressure Lowering Trialists Collaboration (BPLT临床试验协作研究),BPLT协作研究第二轮分析新入选的临床试验,AASK ANBP2 ASCOT ALLHAT BENEDICT CONVINCE DIAB-HYCAR ELSA HYVET LIFE PHYLLIS PRIME PROGRESS RE

22、NAAL SCOPE SHELL,BPLT协作研究第二轮分析结果(二),RR 95% CI ACEI vs 利尿剂/ 阻滞剂 1.09 1.00-1.18 CCB vs 利尿剂/ 阻滞剂 0.93 0.86-1.21 ACEI vs CCB 1.12 1.01-1.25,脑卒中,r=.93,p.001,SYST-EUR,STOP,Coope,SHEP,EWPHE,MRC-E,MRC-I,0 5 10 15 20 25 30 35,14 12 10 8 6 4 2 0,Stroke Rate in Placebo Group (per 1000 pt-yr),Stroke Prevented (

23、per 1000 pt-yr),Lever AF. J Hypertens 1995;13(6):571,BPLT协作研究第一轮分析结果(二),积极降压的RR 总死亡率 0.97(0.85-1.11) CVD死亡率 0.90(0.75-1.09) CVD事件 0.85(0.76-0.96) Stroke 0.80(0.65-0.98) CHD 0.81(0.67-0.98) CHF 0.78(0.53-1.15),0,5,10,15,20,25,Major CV events/ 1000 patient years,Target DBP mm Hg,p=0.005 for trend, 90,

24、 85, 80,HOT:目标血压与CVD事件 高血压合并糖尿病患者,降压治疗与心血管危险控制 基本观点,临床试验证实长期有效降压治疗能减少30%-50% 心脑血管病发生率。 降压治疗的益处主要来自血压降低。 益处大小受患者心血管危险程度、血压控制目标 水平、治疗方案降压以外有利作用或不利作用的 影响。,血压控制目标值(JNC-7),高血压患者： 140/90 mmHg 糖尿病和慢性肾脏疾病患者： 130/80 mmHg,血压控制目标值(ESH/ESC 2003),高血压患者 140/90 mmHg 糖尿病患者 130/80 mmHg,JNC-7：降压治疗流程,生活方式改变,血压未达到控制目标值

25、 ( 140/90), 糖尿病和慢性肾脏病 (130/80),降压药物治疗,无强制指征,Stage 1 Hypertension Thiazide-type diuretics for most. May consider ACEI, ARB, BB,CCB, or combination.,有强制指征,Drug(s) for the compelling indications,Stage 2 Hypertension 2-drug combination for most ( thiazide-type diuretic and ACEI, or ARB, or BB, or CCB),血

26、压未达到控制目标值,增加剂量或3种药物联合,JNC-7：降压治疗流程,无强制指征,Stage 1 Hypertension Thiazide-type diuretics for most. May consider ACEI, ARB, BB,CCB, or combination.,Stage 2 Hypertension 2-drug combination for most ( thiazide-type diuretic and ACEI, or ARB, or BB, or CCB),强制指征患者降压药使用,利尿剂 阻滞剂 ACEI ARB CCB Aldo拮抗剂 心力衰竭 心肌梗

27、死后 高危心血管病 糖尿病 慢性肾脏病 预防脑卒中再发 ,BLOOD PRESSURE (mm Hg),SBP 140159 or DBP 9099,SBP 160179 or DBP 100109,SBP 180 or DBP 110,No other risk factors,12 risk factors,3 or more risk factors or TOD or diabetes,ACC,V HIGH RISK,V HIGH RISK,V HIGH RISK,V HIGH RISK,HIGH RISK,HIGH RISK,HIGH RISK,MEDIUM RISK,MEDIUM

28、RISK,MEDIUM RISK,LOW RISK,SBP 120129 or DBP 8084,SBP 130139 or DBP 8589,V HIGH RISK,V HIGH RISK,AVERAGE RISK,LOW RISK LOW RISK,AVERAGE RISK,心血管危险分层标准(ESH/ESC 2003),MEDIUM RISK,HIGH RISK,HIGH RISK,用于危险性分层的危险因素(ESH/ESC 2003),收缩压和舒张压水平(13级) 男性 55岁 女性 65岁 吸烟 血脂异常(TC 6.5 mmol/L, 或LDL-C4.0 mmol/L, 或HDL-C男

29、1.0, 女1.2 mmol/L) 早发心血管病家族史(发病年龄男 55岁，女 65岁) 腹部肥胖(腹部周径男 102 cm, 女 88 cm) CRP 1 mg/dl,靶器官损害(ESH/ESC 2003), 左心室肥厚 (心电图: Sokolow-Lyons 38 mm, Cornell 2440 mmmms 超声心动图: LVMI男 125, 女 110 g/m2) 超声有动脉壁增厚 (颈动脉IMT 0.9 mm)或粥样斑块证据 血肌酐轻度升高 (男115 133, 女107 124 mmol/L) 尿微量白蛋白 (30 300 mg/24h; 白蛋白/肌酐男 22, 女31mg/g),

30、糖尿病(ESH/ESC 2003),空腹血糖 7.0 mmol/L 餐后血糖 11.0 mmol/L,并存的临床情况(ESH/ESC 2003),脑血管病 缺血性卒中 脑出血 短暂性脑缺血发作,心脏疾病 心肌梗死 心绞痛 冠状动脉血运重建 充血性心力衰竭,肾脏疾病 糖尿病肾病 肾脏损害(血肌酐 男133, 女124 mol/L) 蛋白尿(300 mg/24h),周围血管疾病,重度视网膜病变 出血或渗出 视乳头水肿,降压治疗指征(B),1级和2级高血压:,Very High Risk,降压治疗指征(B),Stratify risk,Medium,Monitor BP & other risk f

31、actors for at least 3 months,SBP 140 or DBP 90 Begin drug treatment,SBP 140 and DBP 90 Continue to monitor,Low,Monitor BP & other risk factors for 3-12 months,SBP 140 or DBP 90 Consider drug treatment,SBP 140 and DBP 90 Continue to monitor,各类降压药物治疗高血压的地位 从JNC-6到JNC-7,利尿剂 b-阻滞剂 ACEI CCB ARB -阻滞剂,用于起动

32、和持续治疗的合适降压药物 (ESH/ESC),利尿剂 b-阻滞剂 钙拮抗剂 ACE抑制剂 血管紧张素II受体拮抗剂,影响降压药物选择的主要因素,患者对某类药物的降压疗效和不良反应 药品价格 患者心血管危险因素状况 存在TOD、心脑血管病、肾脏病和糖尿病 存在有益或限制某类降压药使用的合并症 与其它药物相互作用的可能性,更合理的降压治疗,合理的血压目标水平 适宜的降压药物 最佳的联合治疗方案？ 恰当的费用/效益比值,合理的降压联合治疗方案,容量-RAS两极学说与降压药联合,利尿剂 b-阻滞剂 ACEI CCB ARB,HOT与ALLHAT：降压治疗方案,不同点 HOT ALLHAT,起始药物 C

33、CB 利尿剂 联合药物 阻滞剂或ACEI 交感抑制剂或阻滞剂 剂量递增 先联合後递增 先递增後联合,ALPINE: 不同降压治疗方案对代谢的影响,血胰岛素(mIU/L) 9.65 11.00 9.25 8.96 0.01,空腹血糖(mmol/L) 5.29 5.42 5.17 5.10 0.001,血甘油三酯(mmol/L) 1.52 1.95 1.58 1.66 0.001,HDL-C(mmol/L) 1.39 1.31 1.36 1.35 0.001,HCT/blocker ARB/CCB,前 后 前 后,p,建立在硬终点事件临床试验基础上的循证医学，对临床实践具有重要的指导意义。然而，临床试验显示的是治疗药物或治疗方案在特定人群中的平均效果，其结论是一种总体评价。临床医师面临的是生物个体多样化的具体患者，不可能采用同一种治疗模式，需要多种降压治疗模式。HOT治疗方案为我们提供了有重要示范意义的治疗模式。,多种降压治疗模式的临床意义,结 论,长期有效抗高血压治疗能显著降低心血管危险。降压治疗的益处主要来自血压降低，益处大小受患者心血管危险程度、血压控制目标水平、治疗方案降压以外有利作用或不利作用的影响。 抗高血压治疗尚需进一步提高治疗益处和扩展治疗群体。,