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1、糖尿病微血管并发症的防治,巴 建 明 解放军总医院海南分院 内分泌科,糖尿病及糖尿病微血管病变 糖尿病肾病 糖尿病视网膜病变 糖尿病神经病变,内 容,2型糖尿病 （90%）,1型糖尿病,其他类型糖尿病,妊娠糖尿病,糖尿病的分型,糖尿病是值得关注的疾病,卒中 在心血管死亡率中增加 2- - 4-倍,心血管病 8/10 糠尿病患者死于CV事件,糠尿病神经病变 是导致非创伤截肢的 首位病因,糠尿病视网膜病变 是导致成人失明的 首位病因,糠尿病肾脏病变 是导致ESRD的 首位病因,中国糖尿病防治指南2013,中国糖尿病微血管并发症患病率高,2001年国内住院患者调查发现，微血管并发症眼部病变、肾脏病变
2、、神经病变患病率都很高，特别是神经病变，高达60.3%。,糖尿病及糖尿病微血管病变 糖尿病慢性肾脏病变 糖尿病视网膜病变 糖尿病神经病变,内 容,慢性肾脏病的诊断标准,慢性肾脏病的肾功能分期,中国人特异性GFR计算公式的来源,MDRD方程在我国慢性肾脏病患者中的改良和评估. 中华肾脏病杂志.2006; 22(10): 589-595,糖尿病是导致全球慢性肾脏病流行的主要病因,Jun M, et al. Contrib Nephrol. 2011;170:196-208,患病率：指某特定时间内总人口中,曾患有某病(包括新、旧病例)所占的比例 发病率:在一定期间内,一定人群中某病新病例出现的频率,
3、患病率,发病率,研究对象：上海市区年龄30岁的2型糖尿病患者，n=1009,Lu B, et al. J Diabetes & its Complications. 2008. 96-103,2型糖尿病患者中合并慢性肾脏病的比例可达64%,功能改变*,糖尿病肾脏病变的自然病程,临床蛋白尿,终末期肾病,临床2型糖尿病,结构改变,血压升高,血肌酐升高,心血管死亡,微量白蛋白尿,出现糖尿病,2,5,10,20,30,年,* 肾脏血流动力学改变，肾小球高滤过 肾小球基底膜增厚 , 系膜扩张 , 微血管改变 +/-.,糖尿病肾脏病变发生发展的危险因素,高血压 蛋白尿 肥胖 HbAIc 高脂血症 吸烟 基
4、因多态性,Excess production of type IV collagen by epithelial cells Degree of thickening : No relation to renal function (related to duration period of hyperglycemia),Thickening of the basement membrane,糖尿病肾病的基本病理改变,DM-GBM,normal GBM,基底膜增厚,糖尿病及慢性肾脏病 临床实践指南及专家建议,糖尿病肾病（Diabetic nephropathy,DN）应当被 糖尿病肾脏疾病(D
5、iabetic Kidney Disease,DKD )所替代 DKD是指临床上考虑由糖尿病引起的肾脏病变，如果肾脏穿刺病理检查证实则称为糖尿病肾小球病变（Diabetic glomerulopathy）,Am J Kidney Dis 2007:49:s1-s180,DKD的筛查与监测,糖尿病人出现CKD并不一定是DKD 在未明确前要考虑非糖尿病的原因所致 Diabetic Kidney Disease(DKD) 的评价 尿白蛋白肌苷比值（ACR mg/g） GFR的评价,有下列因素应考虑非糖尿病原因的CKD,无眼底病 低GFR或GFR快速减退 蛋白尿快速增多 尿中有活动性沉渣 其他系统性疾
6、病 RASI应用后2-3月内GFR下降30%,糖尿病肾脏病变的诊断,微量白蛋白测定：UAE 20-200 ug/分，早期糖尿病肾病 常规尿蛋白测定：UAE 200 ug/分, 临床糖尿病肾病 24h尿蛋白定量：尿蛋白0.5g/天，临床糖尿病肾病 尿素氮、肌酐、肌酐清除率测定：肾功能不全 肾穿：特征性改变为肾小球硬化症（肾小球基底膜增厚，系膜基质增生） 特点：尿蛋白排出量不因肾功能（GFR）好坏而改变 ,应除外泌尿系感染、糖尿病酮症酸中毒、心力衰竭，肾小球肾炎等因素。,糖尿病肾病的Mogensen分期,糖尿病肾脏病变的临床特点,肾功能进行性下降 大量持续蛋白尿 伴发严重高血压 血糖控制困难/胰岛
7、素抵抗 血脂代谢紊乱 代谢产物聚集引起尿毒症症状 心血管并发症的致残率及死亡率高 患者合并贫血、营养不良，内科治疗非常困难,低盐低蛋白优质蛋白（0.8g/kg）饮食。 严格控制血糖，尽可能使血糖控制在正常水平。 严格控制血压，优先使用血管紧张素转换酶抑制剂，最好使血压控制到130/80 mmHg以下。 控制其他代谢异常如血脂异常。 改善微循环如前列地尔, 胰激肽释放酶等 戒烟,治疗原则,2型糖尿病中防止肾病进展的策略,主要治疗措施 控制血压 (降压药，ACEIARB有明显益处) 控制血糖 低蛋白饮食 蛋白尿减轻预示肾小球滤过率下降延缓，为判断治疗效果的有用指标,早期和晚期糖尿病肾病的治疗,CK
8、D分期,使用1种口服降糖药的比例(%),p=0.007,合并CKD的T2DM患者，降糖药需兼具有效性和安全性,Koro CE, et al. Clin Ther. 2009; 31:2608-2617，Scheen AJ. Expert Opin Drug Metab Toxicol. 2013;9(5):529-50,美国国家健康与营养调查,使用3种口服降糖药的比例(%),p=0.032,CKD分期,制订中国专家共识的目的,中国专家共识已在近期发表,不同肾功能分期患者的口服降糖药选择,2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药用药原则中国专家共识 中国医师协会内分泌代谢科医师分会 中国糖尿病杂志
9、2013年10月第21卷第10期 865-870,糖尿病及糖尿病微血管病变 糖尿病肾脏病变 糖尿病视网膜病变 糖尿病神经病变,内 容,糖尿病视网膜病变是美国成人（20-74岁）的主要致盲原因，比非糖尿病人群高25倍。糖尿病导致失明的人数每年约为2.4万人。有人估计90%的失明可预防。,糖尿病视网膜病变的危害,DR的自然病史,由NPDR PDR发展 危险因素：高血糖、高血压、妊娠、青春期、白内障手术 T1DM: 3-5年内或在青春期前罕见威胁视力的DR，20年内几乎100%有DR T2DM: 诊断时21%有DR,糖尿病视网膜的危险因素,DM病程是最危险的因素 ! WESDR研究（年轻发病DM）,
10、糖尿病视网膜病变分期标准,糖尿病视网膜病变的国际临床分级标准（2002 年）,Background retinopathy,Level 1,Level 2,Preproliferative retinopathy,Level 4,Level 6,DM眼科检查方案,DR的严重程度是决定检查频率的主要考虑因素，中-重度 NPDR要频繁检查，以便决定何时进行治疗。 青春期前的DM病程也是DR进展的重要因素。,糖尿病视网膜病变的检出,糖尿病视网膜病变常常是无症状的 光凝治疗：是降低失明有效的方法 因此，定期作散瞳后眼底检查是检出和治疗糖尿病视网膜病变的主要措施 玻璃体切割术： 多项多中心、随机、前瞻性
11、对照研究证明 上述两种治疗方法对某些DM视网膜病变有保护视力的作用（DRS、ETDRS、DRVS）。,对视力有影响的DR,黄斑水肿或毛细血管无灌注 新生血管和纤维组织牵拉使网膜脱离 玻璃体出血、网膜下出血 新生血管性青光眼,糖尿病及糖尿病微血管病变 糖尿病肾脏病变 糖尿病视网膜病变 糖尿病神经病变,内 容,糖尿病神经病变流行病学,患病率高: 可达47%-90； 新诊断T2DM有12.4%-30%*；新诊断T1DM1-2%。 病程延长、血糖控不良，患病率逐渐上升。 致残率高：造成5070的非创伤截肢，美国每 年截肢65000例，平均每10分钟1例； 死亡率高：达2550 ； 护理复杂：反复住院治
12、疗，巨大的经济损耗。 * Lancet.1998;43, 中国糖尿病 2001 （5）,糖尿病神经病变漏诊率高,纳入40岁以上糖尿病患者419例，显示糖尿病神经病变无症状患者占患者总数一半以上，导致漏诊率高，治疗延迟。,EDWARD WG, et al. DIABETES CARE, VOLUME 27, JULY 2004.,下肢动脉疾病,周围神经病变,溃疡,任何下肢疾病,局灶性或多发局灶性神经病变 （主要由神经缺血缺氧引起）,糖尿病多发性神经病变(DPN),卡压性 如正中神经，尺神经，腓神经,远端对称性多发性神经病变 (DSPN) (典型 DPN),多发病灶 “多发性神经炎”,神经根病变
13、腰骶,胸和颈,单神经病变,非典型 DPNs,自主神经,糖尿病周围神经病变的分型 2010 ADA指南主要根据发病机制分类,Solomon Tesfaye,et al.Diabetes Care.2010;332285-2293 Andrew J.M. et al. Diabetes Care.2005;28(4):956-962,（主要由糖毒性/脂毒性/氧化应激等引起）,常见自主神经病变(DAN)的临床表现,1. Spallone V et al. Diabetes Metab Res Rev. 2011 Jun 22. doi: 10.1002/dmrr.1239. 2. 李玫玫. 医学综述
14、. 2006;12(16):997-8. 3. Tesfaye S et al. Diabetes Care. 2010;33(10):2285-93.,9,明确的糖尿病病史； 在诊断糖尿病时或之后出现的神经病变； 临床症状和体征与DPN的表现相符； 以下5项检查中有症状者（疼痛、麻木、感觉异常等）有1项，无症状者有2项或以上异常则诊断为DPN： 温度觉异常； 尼龙丝检查，足部感觉减退或消失； 振动觉异常； 踝反射消失； 神经传导速度(NCV)有2项或2项以上减慢 排除其它病变（如颈腰椎病变、脑梗、格林巴利综合征等）,糖尿病周围神经病变的诊断,糖尿病周围神经病变诊疗规范中国糖尿病杂志，2009
15、,17:638-640,糖尿病周围神经病变的预防,早期发现，早期干预，延缓进展,定期筛查及病情评估 确诊糖尿病后至少每年筛查一次 长期使用二甲双胍的患者应重视潜在VitB12缺乏的早期筛查 糖尿病程较长或合并有其他微血管并发症的患者应每隔3-6个月检查,2010年中国2型糖尿病防治指南,16,糖尿病周围神经病变的对因治疗,治疗DPN最根本和最重要的手段： 积极严格地控制血糖 早期积极有效的进行神经修复,2013年中国2型糖尿病防治指南,17,糖尿病周围神经病变的对症治疗,通常有以下方法可以治疗DPN患者的疼痛症状 ：,2010年中国2型糖尿病防治指南,18,糖尿病自主神经病变的对症处理,胃轻瘫：改善血糖控制、肠道动力药（吗丁啉、胃复安、红霉素） 腹泻：易蒙停、可乐定 便秘：通便灵、麻仁润肠丸等 异常出汗：目前没有有效方法 糖尿病神经性膀胱：使用尿道插管或压力装置，协助排空膀胱。下腹加压、理疗、胆碱酯酶抑制剂新斯的明 体位性低血压：睡眠时，抬高头部。穿紧身裤袜，缓慢站立，药物可使用氟氢可的松。,生活方式改变 控制可改变的危险因素：控制血糖、血压、血脂、高凝状态及戒烟 针对病因 对症处理,小结：糖尿病微血管病变的治疗原则,Thanks！,