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1、糖尿病患者腹膜透析治疗进展 中的几个问题,第二军医大学 长海医院 肾内科 崔若兰 E-,糖尿病导致慢性肾脏病的命名,糖尿病肾病 （diabetic nephropathy,DN) 糖尿病肾脏疾病 (dibetic kidney disease,DKD) K/DOQI指南-糖尿病和慢性肾脏病临床诊疗手册 _National Kidney Foundation(NKF),2007_,糖尿病“患者”腹膜透析治疗进展：,终末期糖尿病肾病患者（ESDN) 伴发于糖尿病的非糖尿病肾病的其他终末期肾脏疾病患者,提纲：,糖尿病的流行病学 糖尿病患者替代治疗的选择 糖尿病患者腹膜透析治疗的影响因素 糖尿病患者腹
2、膜透析治疗进展中的两个问题 膳食管理 腹透液的进展,糖尿病患者的腹透治疗,流行病学 亚洲人的 疾 病,全球糖尿病患者人数（亿）预计-1,1997年1.35亿 2025年3.00亿,全球糖尿病患者人数预测（2）,糖尿病-亚洲人的疾病,华裔人群糖尿病的发病率,中国不同地区糖尿病患病率（%，18岁） (中国居民营养与健康调查一2002),中国城市居民糖尿病患病率 (%，20岁）,19962002年 中小城市 3.37%3.89% 大城市 4.58%6.37%,中国、上海居民糖尿病患病数,中国糖尿病患病人数约3000万；1/3为糖尿病肾病约1000万 上海糖尿病患病人数约115万；1/3为糖尿病肾病约
3、38万,糖尿病并发症,死于糖尿病的人数正在增加（1988始）,糖尿病患者死亡的病因（美国，1995）,糖尿病患者的腹透治疗,糖尿病患者替代治疗方式的选择,ESDN在替代治疗中所占的比例,2-ESDN进入透析的比例逐年增加(USRDS),1-DM为主国家两型ESDN发病趋势 (Denmark）,DN在DM中的并发率（中国）,终末期糖尿病肾病的替代治疗时机,健康开始(healthy starting):KT/V2.0/w 具体指标：下列之一： Scr 440530mol/L (56mg/dl); Ccr 1520ml/dl; 其他：尿量减少；血钾6.5mmol/L; 严重酸中毒,ESDN替代治疗的
4、最佳选择胰肾联合移植,57例1-ESDN单中心10年随访结果：,胰肾联合移植的优势及指征,优势： 避免慢性透析及糖尿病的并发症； 生存期及生存质量均优于透析； 无需外源性胰岛素； 适应证：DN期 Scr 400450mol/L (45mg /dl) Ccr 2530mmol/L 45岁行CVD筛查）,糖尿病患者透析方式的选择：倾向腹膜透析,符合“一体化”治疗顺序， 益于维护残余肾功能（RRF),丢失RRF危险性较 HD低65% 糖尿病患者中老年人比例高,腹膜透析在ESDN替代治疗中的优势-1,避免血液透析中易出现的并发症及难题： 1、A-V内漏成功率低、寿命短-血管病变 2、脑出血、眼底出血-
5、全身肝素化 3、血透过程中难以矫正的低血压-神经病变 4、血糖波动-透析过程中葡萄糖的吸收/丢失,腹膜透析在ESDN替代治疗中的优势-2,腹膜透析自身优势: 1、血液动力学稳定 3、失衡综合征少见 5、腹膜生物相容性好 7、经腹腔给与RI,2、易于维护RRF 4、大、中分子清除佳 6、操作简单 8、可行自动化PD,影响糖尿病腹透成活的因素,型别 年龄 透前血糖水平 专科治疗早晚,DM和NDM腹透患者长期（10年 )存活的 危险因素分析：型别、年龄,结果：55/55岁NDMDM 结论：年轻1-DM腹透成活率高,型糖尿病CAPD患者成活率高原因分析,型糖尿病CAPD患者及早自CAPD转为移植是其成
6、活率高的原因之一,透前血糖是2-DN患者CAPD预后的独立指标,60例2-DN行CAPD患者9年成活率的研究 G组（good glycemic control) 50%GSD3.3 11mmol/L HbA1c5%10% P组（poorg lycemic control） 10%(至少1次） G组优于P组（P0.01) 与透前并发症、Salb、TC、PET、控制血糖的方式无关,及早进入肾脏病专科诊治有利于改善2-DN 维持腹透患者的预后,52例2-DN30个月的临床研究 及早（ER)组：MPD前经肾脏病专科诊治6月 延迟 (LR)组：MPD前经肾脏病专科诊治LR RR 0.42; 95%CI
7、0.1520.666; P0.05,并发严重并发症的DN患者腹透治疗随访 (7/147例),一般情况 :男6、女1；1-DN2例、2-DN5例; 65岁5例；吸烟2例 并发症： 视网膜病5/7；失明3/7；周围N病变7/7；高血压5/7； 周围血管病变3/7；心力衰竭3/7；缺血性心脏病2/7； 心肌梗死1/7； 腹透成效：5年 CAPD 76（65109)月; CAPD+IPD 85(67118)月 腹膜炎1/11.4pt.m;其他感染1/76.4pt.m;住院日32.8d/pt.y 血糖、血压控制；无甲旁亢；MN2例；NP2例；RRF,PET与腹透方式的选择-高、低平均转运,高平均转运 低
8、平均转运 占绝大多数（70%80%） 均适合行CAPD 行PET ：血糖16.7mmol/L(300mg/dl) 1/ 6个月,PET与腹透方式的选择-高转运,PET与透析方式的选择-低转运,糖尿病替代治疗的最佳模式,一,腹膜透析,血液透析,移植登记,糖尿病患者的腹透治疗,糖尿病饮食管理 与 低GI/GL膳食关系,糖尿病饮食管理的历史回顾,糖尿病饮食管理的基本构成-目前认识,总能量控制 Total Energy Control-Body Weight 糖类缓释系统 Slow Release System for CHO 脂类和脂蛋白参数的控制 Lipid and Lipoprotein Pro
9、fileControl,腹透患者的营养支持,膳食蛋白质补充(g/kg.d） 1.2/1.4/0.9/0.8 膳食能量摄入（kcl/kg.d) K/DOQI 建议：35,食物的血糖反应,糖类缓释系统 低GI/GL膳食与糖尿病饮食管理-1,生糖指数（glycemic index,GI) 反映单一或混合食物中CHO性质 1981 Jenkines提出； 1989FAO/WHO批准用于食物CHO分类 GI=含50gCHO食物/50g葡萄糖 餐后血糖的应答100 75% 高GI食物,糖类缓释系统 低GI/GL膳食与糖尿病饮食管理-2,生糖负荷（glycemic load,GL) GL=GI（%）CHO(
10、g)； 综合反映膳食CHO的性质及数量 低GI/GL与糖尿病的相关研究： Kaye Foster Powell:CHO and GI- the science and practicalities of the use in diabetes 张坚：膳食GL与人群血糖水平和糖尿病危险性关系的初步探讨 孙建琴：低GI/GL膳食在糖尿病管理中的作用,食物GI（1）,食物GI（2）,食物GI（3）,食物GI（4）,食物GI（5）,血糖水平的决定因素,膳食中碳水化合物的含量“量”的概念 膳食中碳水化合物的性质“质”的概念 生糖能力,高GI膳食与糖尿病、肥胖病的关系,高GI膳食,高糖血症,肥胖症,高胰岛
11、素血症,糖尿病,低GI/GL膳食对糖尿病监测参数的作用,GI与BMI的相关性,GI与呈BMI正相关； 组间差异非常显著，P0.01,54,超重与肥胖, 世界上大约五分之一的超重及肥胖者是中国人 WHO指出的流行趋势 肥胖率 : 和西方成人相比较低, 但正以比较快的速度上升,Source: Euromonitor International Estimates, Health of the Nation. Guidelines for Prevention and Control of Overweight and Obesity in Chinese Adults,糖尿病患者的腹透治疗,未来（
12、发展）的情况,选择更适合糖尿病患者的腹透液,生物相容性好 ： 葡聚糖腹透液 氨基酸腹透液,葡萄糖腹透液的缺点,可通透性，难以维持持久的渗透梯度； 吸收大量葡萄糖(100300g) AGEs致腹膜硬化/失超滤 pH55.5致腹膜（间皮、系膜）/巨噬细胞 胞内酸中毒（功能紊乱、凋亡） PBMC、PMN-内毒素耐受-腹膜炎 -生物相容性差的腹透液-,无糖腹透液-葡聚糖（Icodextrin)-1 (Baxter Healthcare Co),性质 不同长度碳链的寡糖聚合物 分子量 700020000d 腹透液渗透压 5%=1.5%GS腹透液 ； 10%=4.25%GS腹透液 7.5%介于1.5%4.
13、25%GS腹透液之间 优势 维持强大、持久（812h)的超滤功能 对BUN、Scr、2MG清除明显增加,7.5%葡聚糖（icodextrin)腹透液 治疗12个月对血糖、血脂的影响,总体HbA1c无化； HbA1c=6.5% HbA1c （22例）,TC、TG、LDL-C； TC=220mg/dl TG=150mg/dl LDL-C=120mg/dl 三者均； HDL-C无变化； HDL-C40mg/dl则,无葡萄糖腹透液-氨基酸腹透液-1 （Baxter Healthcare Co),1.1%氨基酸腹透液 8种必需氨基酸： 异亮氨酸(Lle) 亮氨酸(Leu) 赖氨酸（Lys) 蛋氨酸(Me
14、t) 苯丙氨酸（Phe) 苏氨酸（Thr) 缬氨酸（val） 组氨酸（His),含氨基酸22g 6种非必需氨基酸： 天门冬氨酸（Asp) 天门冬酰胺(Asn） 谷氨酸（Glu) 谷氨酰胺（Gln） 甘氨酸（Gly） 丝氨酸（Ser）,无糖腹透液-氨基酸腹透液-2,分子量 75213（平均100）d葡萄糖 清除及超滤作用 1%=1.5%2.5%GS腹透液 2%=4.25%GS腹透液 氨基酸腹透液的优势： 实现正氮平衡 改善营养状态 减少RI的用量 生物相容性好,无糖腹透液的缺点,葡聚糖腹透液 麦芽糖/麦芽三糖等集聚； 细胞毒性、细胞凋亡等 氨基酸腹透液 恶心、厌食、乏力； BUN血pH,小结,为迎治更多的2-DN作好准备 腹透不失为ESDN替代治疗较好方式之一 提高老年2-DN腹透的生活质量及成活率，任重而道远 膳食管理、无糖腹透液的应用对ESDN腹透患者甚为重要,谢 谢,