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1、第十章 颅脑疾病病人的护理,第一节 颅内压增高病人的护理 第二节 颅脑损伤病人的护理,案例导入,王先生，56岁，门诊以“颅内肿瘤”收治入院。入院待手术治疗，王先生今晨解大便后突然出现烦躁不安、头痛加剧、呕吐等症状。若你是当班护士，请思考： 1.王先生可能发生了什么情况？ 2.应对王先生采取哪些护理措施？,第一节 颅内压增高病人的护理,一、概 念,颅内压增高(increased intracranial pressure ) 各种原因，特别是神经系统疾病，导致颅内压持续在2.0kPa(200mmH2O)以上，而引起相应的临床病理综合征，称为颅内压增高。,颅内压正常值,成人为 0.7-2.0 kP
2、a(70-200mmH2O) 儿童为 0.5-1.0 kPa (50-100mmH2O),当ICP200mmH2O时即为颅内压增高。,颅内压的测量：去枕侧卧，腰椎穿刺穿所测得脑脊液压即代表颅内压。,颅内压是指颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力。由于脑脊液介于颅腔壁和脑组织之间，故脑脊液的静水压就代表颅内压。,颅腔容积脑组织体积脑血容量脑脊液 1400mL 1250mL 75mL 75mL 100% 89% 5.5% 5.5%,颅内容积的组成：,脑组织,脑脊液,血液,二、颅内压增高的原因,颅内容物体积增大 脑组织增大-脑水肿等； 脑脊液增多-脑积水等； 脑血流量增加-脑血管畸形、颅内静脉窦血栓形成等
3、。 颅内占位性病变颅内空间相对变小 颅内血肿、脑肿瘤、脑脓肿 先天性畸形使颅腔的容积变小 狭颅症、颅底陷入症等,脑水肿,脑挫裂伤,颅内占位病变,机制,颅内压增高的后果 1.脑血流量的降低，脑缺血甚至脑死亡 2.脑疝和脑移位,1.小脑幕切迹疝 颅内压增高的症状 瞳孔改变 运动障碍 意识改变 生命体征紊乱,2.枕骨大孔疝 颅内压增高的症状 颈项强直 早期发生呼吸停止，接着心跳停止。 与小脑幕切迹疝相比具有下述特点：生命体征变化出现较早，瞳孔改变和意识障碍出现较晚。,3.脑水肿 细胞中毒性、血管源性和混合性脑水肿 4.库欣反应(Cushings Reaction) ICP增高接近舒张压时，BP,P
4、,T,R 这种生命体征的改变多见于急性颅内压增高，称之为库欣反应。 正常情况下 ：心率 呼吸 血压 Cushing反应：心率 呼吸 血压 5.胃肠功能紊乱及消化道出血 ICP增高下丘脑植物神经中枢功能紊乱胃肠功能紊乱呕吐、胃肠出血、溃疡和穿孔等。,头痛 呕吐 视乳头水肿 上述三者是颅内压增高的典型表现，称之为颅内压增高的“三主征” 意识障碍及生命体征变化 其他症状和体征,三、临床表现,临床表现,头痛,呕吐,视乳头水肿,四、诊 断,病史 神经系统检查 出现视乳头水肿及头痛、呕吐三主征时，颅内压增高 的诊断大致可以肯定。 辅助检查 确定有无颅内压增高及程度和病因 CT MRI 脑血管造影 颅骨X线
5、摄片 腰穿（慎）,病例启迪,女性，70岁，因颅内压增高，头痛逐渐加重。行腰椎穿刺脑脊液检查后，突然呼吸停止，双侧瞳孔直径2mm，以后逐渐散大，血压下降，判断该病人可能发生了脑疝，根据身体状况分析，应为枕骨大孔疝。原因是腰椎穿刺使椎管内压力骤然下降，部分脑组织经高压区向低压区移位而发生脑疝。,五、处理原则（处理原发疾病，颅内压增高造成脑疝时，应紧急手术处理）,一、非手术治疗 1、脱水治疗 常用20%甘露醇250ml，1530分钟内滴完，每日24次，1020分钟颅内压开始下降，可以持续46个小时。速尿2040mg，口服、静脉或肌肉注射，每日24次。 2、激素治疗 常用地塞米松、氢化可的松、泼尼松等
6、。,3、抗感染 伴有颅内感染者，使用抗生素控制感染。 4、吸氧 可增加血液中的氧分压、排出二氧化碳，使脑血管收缩，减少脑血流量，从而使颅内压相应降低。 5、冬眠低温治疗 二、手术治疗 如去骨瓣减压及血肿清除术、慢性血肿钻孔引流术、肿瘤切除术、脑积水者行脑脊液分流术等,病例启迪,女性，70岁，因颅内压增高，头痛逐渐加重。行腰椎穿刺脑脊液检查后，突然呼吸停止，双侧瞳孔直径2mm，以后逐渐散大，血压下降，判断该病人可能发生了脑疝，根据身体状况分析，应为枕骨大孔疝。原因是腰椎穿刺使椎管内压力骤然下降，部分脑组织经高压区向低压区移位而发生脑疝。,护理措施,护理措施,一般护理,病情观察,第一节 颅内压增高
7、病人的护理,表10-1 格拉斯哥昏迷计分表,13-15分且昏迷时间小于20分钟，就是轻度昏迷 9-12分且昏迷时间在20分钟到6小时，就是中度昏迷 3-8分且昏迷时间大于6小时就是重度昏迷,练习一,患者男，40岁，诊断为右侧基底结区脑 出血，入院第二天。查体：嗜睡状态， 血压180/96mmHg，呼之睁眼，回答 问题错误，左侧肢体肌力0级，右侧肢 体肌可执行指令抬起。,GCS？,13分,案例启迪,男，45岁，3天前因车祸伤及头部，头痛、呕吐逐渐加重，今晨用力咳嗽后突然不省人事，查体发现病人已呈昏迷状态，左侧瞳孔散大，对光反应消失，右侧肢体瘫痪，呼吸、血压不稳。 最后的考虑是：伤后病人已存在颅内
8、压缓慢增高，由于用力咳嗽，致使颅内压力骤升，出现瞳孔变化，意识障碍，肢体瘫痪以及生命体征改变，确定是发生了左侧小脑幕切迹疝。,护理措施,防止颅内压骤升,对症护理,第一节 颅内压增高病人的护理,1.脱水治疗的护理： 按医嘱定时、反复使用，停药前逐渐减量或延长给药间隔 使用20%甘露醇250ml，1530min内快速输入 使用呋塞米需注意有无血糖升高 加强观察血压、脉搏、尿量变化，了解脱水效果及副作用 2.激素治疗的护理：加强观察，有无消化道应激性溃疡和感染等副作用,药物治疗护理,护理措施,第一节 颅内压增高病人的护理,快速静脉输注20%甘露醇 保持气道通畅、吸氧 密切观察病人病情变化 配合医生完
9、成必要的诊断性检查 做好紧急手术的准备,脑疝的急救与护理,护理措施,第一节 颅内压增高病人的护理,脑室外引流的护理,护理措施,第一节 颅内压增高病人的护理,冬眠低温疗法的护理,1.安置于单人房间 2.用药前测量体温、脉搏、呼吸、血压 3.用冬眠药半小时内不能搬动病人或为病人翻身，不能物理降温 4.密切观察病情，肛温3234为宜，收缩压 10.6kpa 5.液体输入量每日不宜超过1500ml 6.预防肺部、泌尿系感染，防止冻伤和压疮等并发症 7.终止冬眠疗法，先停止物理降温，后停冬眠药物 8.疑有颅内血肿在观察中的病人，禁用冬眠疗法,护理措施,第一节 颅内压增高病人的护理,案例导入,王先生，56
10、岁，门诊以“颅内肿瘤”收治入院。入院待手术治疗，王先生今晨解大便后突然出现烦躁不安、头痛加剧、呕吐等症状。若你是当班护士，请思考： 1.王先生可能发生了什么情况？ 2.应对王先生采取哪些护理措施？,第一节 颅内压增高病人的护理,第二节 颅脑损伤病人的护理,案例导入,急诊室来了一位头部外伤10小时的男性病人。亲属叙述病人伤后即不省人事，持续约2小时，以后神志苏醒。2小时前，病人再次不省人事，频繁呕吐。作为急诊科护士，当你了解完病人的病情后，请思考： 1.该病人可能发生了什么情况？ 2.你将如何护理？,第二节 颅脑损伤病人的护理,31,颅脑损伤,颅脑损伤的定义 指头部因遭受外来直接或间接暴力所造成
11、的损害。,一、颅脑损伤分类,第二节 颅脑损伤病人的护理,33,第一节头皮损伤,头皮解剖：分五层（皮肤、皮下、帽状腱膜、 腱膜下、颅骨外骨膜）外科将前三层视为一层。 特点：血运丰富，抗感染和愈合能力强；但因组织致密，血管固定，不易回缩，损伤后出血多。 头皮损伤包括:头皮血肿、头皮裂伤和头皮撕脱伤三种。,表皮层,皮下组织,帽状腱膜,腱膜下 组织,颅骨骨膜,34,一、头皮血肿,按血肿部位分为皮下、帽状腱膜下、骨膜下血肿，共同表现：局部隆起、疼痛、触痛。,皮下血肿,帽状腱膜下血肿,骨膜下血肿,35,三型头皮血肿的鉴别,处理： 小的让其自行吸收（早期冷敷以减少出血和疼痛，2448小时后改用热敷，以促进血
12、肿吸收）。 大的穿刺抽血，加压包扎。 感染血肿切开引流，防止扩散，应 用抗生素。,36,二、头皮裂伤,多为锐器或钝器打击所致。 头皮血供丰富，头皮裂伤较浅时，因受皮下纤维隔的牵拉，断端血管不能收缩，出血量多 ，失血性休克的发生。 现场急救：局部加压止血，争取24小时清创。着重检查有无颅骨和脑损伤，若有脑脊液或脑组织外溢，按开放性脑损伤处理。,37,三、头皮撕脱伤,是一种严重的头皮损伤，多因发辫受机械力牵拉，是大块头皮自帽状腱膜下层或连同骨膜一并撕脱。 剧烈疼痛,大量出血,警惕失血性休克或疼痛性休克的发生，较少发生无颅骨和脑损伤。 处理原则； 包扎止血，防治休克；尽可能在伤后68小时内清创，皮瓣
13、移植。,第二节、颅骨骨折,分类,按骨折部位分： 颅盖骨折和颅底骨折； 按骨折是否与外界相通分： 开放性和闭合性骨折； 按骨折形态分： 线形骨折和凹陷性骨折,表10 - 3 三种颅底骨折的临床特征,颅前窝骨折,1、脑脊液鼻漏 2、球结膜下出血、眼眶青紫（“熊猫眼”） 3、损伤嗅、视神经 。,颅中窝骨折,1、骨折累及颞骨岩部伴中耳鼓膜破裂时，脑脊液经外耳道流出，鼓膜完整时经耳咽管鼻腔流出。 2、乳突部皮下淤血瘀斑。 3、面、听神经易受损；,颅后窝骨折,1、脑脊液漏致乳突后 2、乳突后、枕区下皮下淤血 3、相应神经损伤,44,第三节 脑 损 伤,一、概 述 脑损伤：脑膜、脑组织、脑血管和 脑神经的损
14、伤。,45,【分类】 （一）根据受伤后脑组织是否与外界相通分为： 开放性和闭合性脑损伤。 （二）根据脑损伤病理改变的先后分为： 原发性和继发性脑损伤 原发性主要有脑震荡、脑挫裂伤等， 继发性主要有脑水肿和颅内血肿等。,脑震荡,脑挫裂伤,第二节 颅脑损伤病人的护理,颅内血肿,第二节 颅脑损伤病人的护理,第二节 颅脑损伤病人的护理,护理措施,保持呼吸道畅通 妥善处理伤口：开放性颅脑损伤有外露的脑组织，用消毒纱布卷架空保护，避免局部受压 尽早应用抗生素和破伤风抗毒素 防治休克，做好护理记录,意识状态 瞳孔 生命体征 神经系统体征 其他症状,1.现场急救,2.病情观察,第二节 颅脑损伤病人的护理,病情
15、观察意识状态的分级,第二节 颅脑损伤病人的护理,病情观察Glasgow昏迷评分法,第二节 颅脑损伤病人的护理,练习二,患者男性，43岁，诊断：大面积脑梗塞去骨瓣 减压术后3天。查体：血压160/70mmHg， 双侧瞳孔4.5mm，光反应（-），中昏迷状 态，压眶肢体去脑强直反应，不语，疼痛刺 激无睁眼反应。 GCS？,4分,病情观察瞳孔,第二节 颅脑损伤病人的护理,护理措施,第二节 颅脑损伤病人的护理,体位：头高位 保持外耳道、鼻腔、口腔清洁 估计脑脊液外漏量 严禁填塞、冲洗和滴液 严禁经鼻腔置胃管、吸痰等，禁腰穿 避免用力咳嗽、打喷嚏、擤鼻涕等 观察有无颅内感染迹象 按医嘱使用抗生素和TAT,对症护理脑脊液漏的护理,第二节 颅脑损伤病人的护理,