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1、糖尿病高血压治疗,糖尿病高血压,2,高血压定义和分类(WHO/ISH 1999年),糖尿病高血压,3,糖尿病定义和诊断标准,定义：糖尿病是一组以高血糖为特征的慢性代 谢失调 1型糖尿病(胰岛素绝对缺乏) 510% 2型糖尿病(胰岛素相对缺乏) 9095% 诊断标准 非妊娠成年人，如符合下列条件之一即可诊断： 两次单独检测中空腹血糖水平7.0mmol/L(126mg/dl) 葡萄糖耐量试验餐后2小时血糖11.1mmol/L(200mg/dl) 任何一次血糖11.1mmol/L(200mg/dl)，同时伴有糖尿病症状,糖尿病高血压,4,糖尿病高血压流行病学,欧美糖尿病人高血压患病率3080% 患病
2、率比非糖尿病人群高24倍(中国、日本) 美国糖尿病高血压人数1100万 中国糖尿病高血压人数 ？ 3000万糖尿病 9000万高血压,糖尿病高血压,5,糖尿病高血压发病机理,糖尿病肾病 交感神经系统及儿茶酚胺水平 肾素-血管紧张素-醛固酮系统及激肽 高胰岛素血症/胰岛素抵抗 钠水潴留 高血糖 肥胖 内皮细胞功能障碍 血粘度、血小板聚集、血管弹性减退,糖尿病高血压,6,糖尿病高血压类型,糖尿病不伴肾病高血压 糖尿病伴肾病高血压 微量蛋白尿 1型 4050% 早期 300mg/d,糖尿病高血压,7,糖尿病高血压类型,胰岛素抵抗综合征(1988 Peaven) （X综合征） 高血压、高胰岛素血症、肥
3、胖、糖尿病或糖耐量减退、血脂异常、高尿酸血症、PAI-1增高、tPA降低 代谢性高血压 指胰岛素抵抗的高血压患者常合并多种代谢异常,糖尿病高血压,8,糖尿病高血压风险,严重并发症终末期肾病 比仅患高血压增加56倍 主要死因心血管事件、冠心病、中风,糖尿病高血压,9,糖尿病高血压 实证医学,UKPDS 英国糖尿病前瞻性研究 1998 United Kingdom Prospective Diabetes Study HOPE 心脏事件预防评价 2000 Heart Outcomes prevention Evaluation FACET 福辛普利-氨氯地平心脏事件试验 1998 Fosinopr
4、il Amlodipine Cardiac Event Trial CAPPP 卡托普利预防研究 1994 Captopril Prevention Project,糖尿病高血压,10,糖尿病高血压 降压目标,JNC VI ( 美国高血压检测、评估和治疗联合委员会第6次报告 1997年） 推荐 开始降压：130/85mmHg 目标血压：1.0克/天的降压目标：125/75mmHg,糖尿病高血压,11,糖尿病高血压 降压目标,N=1501,结论：血压控制最低的糖尿病个体心血管事件发生率最少,糖尿病高血压,12,糖尿病高血压 降压目标,结论：2型糖尿病患者严格控制血压比严格控制血糖可更显 著减少心
5、血管事件的危险性,糖尿病高血压,13,糖尿病高血压 降压目标,糖尿病高血压,14,Diuretic 利尿剂,小剂量噻嗪类12.5mg/d 增强ACEI、ARB疗效 多代谢综合症 不良作用,糖尿病高血压,15,-Blocker -阻滞剂,降低心血管事件和死亡率 多代谢综合征的不良作用 已证实降低糖尿病心血管事件 /阻滞剂不影响代谢，减少心血管事件 卡维地络 康可 倍他乐克 心得安 平均心率84次/分，-阻滞剂降压作用增加,糖尿病高血压,16,-Blocker -阻滞剂,有效降压 改善糖尿病代谢异常 不减少蛋白尿和心血管事件 达到目标血压的辅助用药，无心肾保护 体位性低血压,糖尿病高血压,17,A
6、RB 血管紧张素受体拮抗剂,耐受性最佳 和ACEI相似益处 肾脏保护作用（ELITE） 糖尿病高血压肾病的临床试验 RENNAL 糖尿病肾病 Losartan ABCD2 糖尿病 Valsartan PRIME 糖尿病肾病 Irbesartan,糖尿病高血压,18,CCB 钙阻滞剂,肾脏保护作用和其它有益作用尚有争议 Syst-Eur CCB明显减少心血管事件 （43%合用ACEI） ABCD、FACET CCB不能明显减少心血管事件 FACET、HOT 两种药物合用可最大程度降低死亡,糖尿病高血压,19,ACEI 转化酶抑制剂,WHO JNC VI ADA 推荐首选 咳嗽 发生率 ？ 肾功能
7、减退 临床对策 ？ 双通道排泄、减量、肾功能监测手段,糖尿病高血压,20,糖尿病高血压肾保护 剂量-疗效,ACEI呈剂量依赖性疗效 升高的肌酐清除率趋向正常 微量白蛋白尿减少 开搏通 赖诺普利 雷米普利 蒙诺 最佳剂量？ 额外的益处？,糖尿病高血压,21,ACEI 短期和长期效应,最初四个月内，肾功能有限下降 随访3年或更长，肾功能下降速度减慢 血压降至130/80mmHg以下者，长期随访肾功能下降速度更慢 治疗早期一过性肌酐水平波动不是停用ACEI的指征,糖尿病高血压,22,糖尿病高血压治疗推荐(STEP ONE),130/85mmHg Scr1.8mg/dl,130/85mmHg Scr1.8mg/dl,ACEI/噻嗪利尿剂,ACEI/髓袢利尿剂,血压未达目标值 130/80mmHg,加用长效CCB中等剂量,若血压控制满意，转为固定剂量 ACEI/利尿剂或ACEI/CCB,American Journal of Kidney Diseases 2000,糖尿病高血压,23,糖尿病高血压治疗推荐(STEP TWO),血压仍末达到目标值130/80mmHg,基础心率84次/分,基础心率84次/分,加用小剂量阻滞剂或/阻滞剂,加用其它亚组CCB,血压仍末达到目标值130/80mmHg,加用长效阻滞剂 或 ？,糖尿病高血压,24,谢谢,