神经系统疾病共病抑郁.ppt

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1、2019/8/18,1,神经系统疾病共病抑郁,大连医科大学附属二院北院 神经科 高 政,2019/8/18,2,一、概述,抑郁症成为影响人类健康的第五大疾病，而且很快升至第二位； WHO估计：全世界抑郁症1.2-2.0亿； 西方国家抑郁症患病率为3-20%；美国每年有1100万人患抑郁症，每年因抑郁症造成的损失超过200亿美元； 门诊病人：9-20%；住院病人：22-23%； 各年龄人群均可能罹患抑郁症，女性居多； 躯体疾病的患者中符合抑郁发作者高达25-64%。,2019/8/18,3,1、躯体疾病伴发抑郁的患病率,一般人群 慢性疾病 住院病人 老年住院病人 癌症门诊病人 癌症住院病人 脑中

2、风 心肌梗塞 帕金森病,WPA/PTD Educational Program on Depressive Disorders. Gavard JA, et al. Diabetes Care.1993;16(8):1167-1178.,2019/8/18,4,2、躯体疾病伴发抑郁的患病率,脑血管意外 20-40% 肾病透析 18-53% 帕金森病 40% 糖尿病 33% 冠心病 40% 甲状腺功能减退 12-45% 心肌梗塞 45% 柯兴氏综合症 19-36% 高血压 20% 功能性胃肠道障碍50% 恶性肿瘤住院病人42% 外科手术后 22-32% 恶性肿瘤门诊病人33% 老年住院病人 36

3、% 类风湿性关节炎 42% 老年门诊病人 24%,2019/8/18,5,3、神经系统疾病中伴发抑郁的患病率,吴文源 季建林 综合医院精神卫生,2019/8/18,6,4、神经内科患者抑郁焦虑情绪的特点,抑郁焦虑情绪常与躯体疾病共病 单纯躯体疾病治疗对抑郁焦虑情绪的改善无明显作用 抑郁焦虑情绪显著降低患者对疾病治疗结局的评价,2019/8/18,7,5、神经系统疾病患者为何会伴发抑郁症？,偶然发生 病理变化的直接后果 与神经系统疾病相同的致病因素导致 由疾病产生的压力所致 由疾病的治疗过程引起,2019/8/18,8,6、神经系统疾病患者合并的抑郁必须重视吗？,抑郁已成为发病和导致生活质量下降

4、的常见原因 在发达社会中，抑郁症的疾病负担已排名第二1 伴发抑郁症会给神经系统疾病的患者带来更多的失能、更差的预后及更高的医疗费用2、3、4。,1: Mathers C, Vos T: The Burden of Disease and injury in Australia. AIHW. 1999. 2: Hermann N, Black SE et al: The Sunnybrook Stroke Study. Stroke 1998: 618-624; 3: Rapoport MJ, McCullagh S: The Clinical Significance of major dep

5、ression following traumatic brain injury. Psychosomatics. 2003: 31-37; 4: Gillen R, Tennen H et al: Depressive symptoms and history of depression predict rehabilitation efficiency in stroke patients. Arch Rehab Med. 2001, 1645-1649,2019/8/18,9,7、神经系统疾病伴有抑郁必须治疗的原因,神经系统疾病常常伴有情绪障碍，但此种情绪障碍仍需要进行积极的医学干预，包

6、括药物治疗。 更为重要的是，此种情况采用药物治疗可以获得满意的效果。 而情绪的好转对于慢性躯体疾病的治疗也是十分有利的。 此时的对症性抗抑郁治疗绝非可有可无。,2019/8/18,10,8、抑郁症的分类,反应性抑郁（心因性抑郁） 有抑郁，但不一定有兴趣减少， 无典型早醒，无典型晨重夕轻 继发性抑郁（症状性、体因性抑郁） 继发于精神分裂症等精神疾病； 躯体疾病： 药物：抗精神病药物、降压药、西比灵等。 原发性抑郁（内源性抑郁） 典型抑郁症 心境恶劣（抑郁性神经症）,2019/8/18,11,9、下述症状的存在应考虑抑郁症,内科医生接诊难以名状或是无法解释的躯体症状: 如慢性疼痛（特别是头痛、腹痛

7、、骨盆疼痛）、 性功能障碍、 耳鸣、 睡眠障碍、 或是激惹性结肠症状群等为主要临床表现的患者时，应高度警惕患者可能是抑郁症。,2019/8/18,12,10、可能为抑郁症的信号：,反复出现的疲劳感 严重的躯体疾病(神经系统、代谢内分泌系统 、心血管疾病、肿瘤) 查无实据的多种躯体症状 早先曾患过抑郁症 服用某些药物(抗精神病药、抗癫痫药、抗结核病药、降压药、糖皮质激素、抗帕金森病药等) (Tylee et al 1993; Tylee et al 1995; Burack & Carpenter 1983),2019/8/18,13,11、如有下列高危因素，更应注意,过去有抑郁史及焦虑发作史；

8、 ； 目前正处于产后时期； 家族成员中有抑郁症患者； 存在物质滥用（烟、酒、药物）； 存在应激生活事件 ； 存在躯体疾病； 缺乏社会支持； 老年人； 经济状况差； 女性。,2019/8/18,14,12、抑郁焦虑情绪的躯体症状,常表现为心悸、胸闷、胃肠道不适、食欲下降、性功能减退，植物神经功能紊乱等。,2019/8/18,15,13、抑郁焦虑中常见的躯体症状,躯体症状 出现频率 喉头及胸部缩窄感 75% 胃纳失常 71% 便秘 67% 头痛 42% 颈背部疼痛 42% 胃肠症状 36% 心血管症状 25%,2019/8/18,16,14、非精神科医生在观念上有几个误区,临床上可以解释的心理症状

9、不是病态的 慢性躯体病伴有情绪化症状是正常的，不需要处理 当躯体疾病诊断成立之后，不应再给抑郁症的诊断 抑郁症是少见病 抑郁症的药物治疗无效 抑郁药物作用复杂，只有专科医生才能使用,2019/8/18,17,15、综合医院对抑郁症误诊的原因,临床医生工作忙，没有过多的时间和患者交流 抑郁症患者常常以躯体主诉为主，这些症状的存在妨碍了医生的注意力，这会影响抑郁症的识别 抑郁或者是焦虑的病人往往伴有疲乏感，疲乏症状的存在常常使医生联想到神经衰弱的诊断 患者或者是家属不愿接受心理疾病这一事实 对抑郁障碍的认识不足,2019/8/18,18,16、躯体疾病容易伴发抑郁的阶段,刚刚获知得病 获知病情恶化

10、 出现治疗中的并发症 治疗疗效不佳 丧失社会支持或者社会经济状况恶化,2019/8/18,19,17、抑郁症是一种什么样的疾病？,抑郁症是一种心理疾病; 一种情绪障碍：以情绪低落，悲伤、失望、兴趣下降、无乐趣为主要特征，常伴随紧张不安，失眠早醒，体重下降，周身不适等躯体症状。,2019/8/18,20,18、抑郁症的典型表现,核心症状群 心境低落 兴趣减退 乐趣丧失 无趣、无欲、无望、无助、无能,2019/8/18,21,抑郁症的典型表现,心理症状群 焦虑 自责自罪 精神病性症状 认知症状：注意记忆力下降，认知扭曲 自杀观念和行为 精神运动性抑制,2019/8/18,22,抑郁症的典型表现,生

11、物症状群 以早醒为特征的睡眠紊乱 性欲下降 食欲下降、体重下降 精力丧失 晨重晚轻的节律变化 非特异性的躯体症状：肠胃道功能紊乱症状、尿频、胸闷、气短等,2019/8/18,23,19、诊断的权限问题,综合医院对抑郁症的诊断权限 法律的空白与潜在危险 推荐的处理方法 症状学现状诊断，不开诊断证明书,2019/8/18,24,20、评估系统,量表是诊断参考而不是诊断标准 筛选诊断性评估 钟氏抑郁自评量表（SDS) 疗效评估: 相对客观的疗效指标 HAMD,2019/8/18,25,self-rating depression scale, SDS（ Zung抑郁自评量表）,评价患者一周内的情况。

12、20项自评(他评) 病情指数=总粗分/80*100% 50-59%轻，60-69%中，70%以上重 综合医院筛查抑郁障碍 对轻症或 隐匿性抑郁较适用,2019/8/18,26,汉米尔顿抑郁评定量表 Hamilton rating scale for depression (HRSD),评价已临床确诊的抑郁症患者的病情轻重 评价治疗效果（减分率50%） 抑郁障碍科研疗效评价的金标准 临床应用时需经过一致性培训 24项版本中，前17项总分20以上达到抑郁，35分以上可能为重度抑郁,2019/8/18,27,21、焦虑是一种什么样的疾病？,当面临危险或威胁时，人们经常表现恐惧和紧张，这是可以理解的。

13、 焦虑是一种情绪; 是一种病理情绪; 是在没有明确对象的情况下产生的，而且无法预料，难以理解的情绪.,2019/8/18,28,22、对焦虑的临床误区,你有躯体疾病，当然会焦虑”现实焦虑 “振作一点，感觉就会好多的” “别用这种愚蠢的问题去麻烦医生”,2019/8/18,29,23、病理性焦虑的典型表现,精神焦虑症状 内心的不安全感（惶惶不可终日）或易激惹 躯体焦虑症状 运动不安（肢体的小动作、坐立不安 自主神经功能紊乱症状：口干、出汗、潮红冷热感、心悸、气促憋气、频繁尿意、腹胀、便秘等 伴随症状：睡眠障碍（缺乏睡眠感为特征）,2019/8/18,30,24、惊恐发作,突发的短暂的急性焦虑发作

14、 无法控制、莫名其妙的极度恐惧感、濒死感、快发疯感 伴明显的呼吸和心脏症状 自行缓解，很少超过半小时 频繁复发，心内科急诊室的常客,2019/8/18,31,25、如何获取焦虑抑郁的症状,从一般特征：面部表情、语气语调、躯体动作 定式化的检查 量表测查 判断焦虑抑郁的严重程度,2019/8/18,32,二、卒中后抑郁 （Poststroke depression, PSD）,2019/8/18,33,1、卒中后抑郁（PSD） 患病率,PSD 患病率在20%72%不等，一般在3040% ； 门诊患者重型PSD患病率为23.3%，轻型PSD的患病率为15%； 住院患者重型PSD患病率为19.3%，

15、轻型PSD抑郁的患病率为18.5% ； PSD患病的高峰期在36个月，1年后患病率约降低一半； From: Robinson. Biol Psychiatry.2003; 54:376-387. Whyte. Biol Psychiatry.2002; 52:253-264.,2019/8/18,34,2、卒中后抑郁（PSD） 患病率,在卒中发生两周之内： PSD的总发生率为4184%。其中轻型PSD的发生率为（19/98）19.39%,中重型PSD的发生率为（22/98）22.44%。 From:高政。脑卒中后急性期抑郁障碍相关因素分析。中国临床康复医学杂志。2002：13，18901893

16、。,2019/8/18,35,3、PSD 危险因素（1）,高龄 女性 社会支持 良好的社会支持可降低PSD发生率 病变部位 左侧大脑半球损伤与抑郁有关，其中左侧额叶和左侧基底节损伤病人的PSD发生率更高，但也有学者认为不存在这种关系 From:Kotila. Stroke, 1998,29:368-372,2019/8/18,36,3、PSD 危险因素（2）,神经功能缺损 神经功能缺损(如偏瘫、失语、认知功能损害等)的严 重程度与PSD密切相关 既往精神疾病史 既往精神疾病史特别是抑郁症是PSD的危险因素 其他 病前的神经症性人格特质、日常生活能力的独立性、 负性生活事件等都与PSD相关 Fr

17、om:Whyte. Biol Psychiatry.2002; 52:253-264.,2019/8/18,37,4、与PSD严重程度相关的危险因素（1）,单因素分析PSD严重程度主要与： 性别、病灶体积、病灶最前点到额极的距离、病灶最前点到额极的距离比值、神经功能缺损分值、NSE值、HAMA分值、躯体焦虑分值、精神焦虑分值相关。 女性在卒中急性期PSD程度较男性重。 病灶最前点与额极的距离越近、病灶最前点到额极的距离比值越小，抑郁程度越重； From:高政。脑卒中后急性期汉密尔顿抑郁评分的多因素分析。中国临床康复医学杂志。2002：17，25262527。,2019/8/18,38,4、与P

18、SD严重程度相关的危险因素（2）,单因素分析PSD严重程度还与心理、社会因素有关： 主要表现在HAMA分值、躯体焦虑分值、精神焦虑分值的不同，HAMA分值、躯体焦虑分值、精神焦虑分值越高， PSD严重程度就越重。 与PSSS分值、P分值、E分值、N分值、L分值、总分支持分值、客观支持分值、主观支持分值、支持利用分值无关。 From:高政。脑卒中后急性期汉密尔顿抑郁评分的多因素分析。中国临床康复医学杂志。2002：17，25262527。,2019/8/18,39,4、与PSD严重程度相关的危险因素（3）,多因素分析： 发现PSD严重程度主要与HAMA分值，病灶最前点与额极的距离相关； HAMA

19、分值越高，抑郁程度就越重。 病灶最前点到额极的距离越小，抑郁程度就越重。 其中HAMA分值所起的作用更大。 From:高政。脑卒中后急性期汉密尔顿抑郁评分的多因素分析。中国临床康复医学杂志。2002：17，25262527。,2019/8/18,40,5、PSD的发病机制,原发性内源机制学说 病损部位累及去甲肾上腺素能和5羟色胺能神经元及其传导通路，致使NE和5HT含量下降而致抑郁。PET研究支持该学说 反应性机制学说 即家庭、社会、心理等多种影响因素导致反应性抑郁。流行病学研究表明，发生率最高时并非在卒中 的急性期，支持此学说,2019/8/18,41,6、卒中后焦虑：短期,Perth社区卒

20、中研究： 4个月内，294例患者卒中后焦虑的患病率在男性和女性分别为9%和20% 合并有抑郁的患者死亡率更高（38%:12%单纯焦虑） 卒中后焦虑将损害心理社会功能，延缓康复 卒中后生活质量评估需考虑到焦虑 Burvill et al. Br J Psychiatry. 1995;166:328. Fruhwald et al. Psychiatry. 2001;34:50. Leppavuori et al. Cerebrovasc Dis. 2003;16:257.,2019/8/18,42,7、卒中后焦虑：长期,对80例卒中后患者进行3年的随访研究： 28%表现为严重的卒中后焦虑 23%

21、患者在1年内康复 其余则很可能发展为慢性焦虑 脑萎缩患者焦虑障碍的持续时间更长 焦虑伴随ADL中依赖性增强及社会网络的缩小 焦虑持续时间越长，其社会生活及功能恢复水平受损越严重 Astrom. Stroke. 1996;27:270. Shimoda and Robinson. J Neuropsychiatry Clin Neurosci. 1998;10:34.,2019/8/18,43,卒中后抑郁方面的研究有很多，而 焦虑方面的则很少 Rampello et al. Psychopharmacology. 2004;173:73.,2019/8/18,44,三、帕金森病抑郁 （Parki

22、nson disease depression, PDD）,2019/8/18,45,1、帕金森病伴抑郁(PDD)患病率,从4%到70%不等 40%50%伴有抑郁症状 抑郁症(major depression)的发生率在16%左右 From:McDonald. Biol Psychiatry 2003;54: 363,2019/8/18,46,2、PDD的发病机理,器质性的 脑内儿茶酚胺相对不足的结果，多巴胺、5-HT、NE的含量均有不同程度的降低 腹侧背盖区（VTA）到额叶和额前皮质的多巴胺能传导通路的选择性破坏导致抑郁发生 反应性的 只能解释部分现象,2019/8/18,47,3、PDD危

23、险因素,女性； 病情进展快； 疾病或功能障碍严重； 发病年龄较低(55岁以前)； 既往抑郁病史及抑郁家族史； From:Slaughter. J Neuropsychiatry Clin Neurosci, 2001,13(2): 187,2019/8/18,48,4、PDD危险因素,对疾病的感知程度； 强直-少动型的患者更容易伴发抑郁； 伴有痴呆或认知功能障碍的患者其发生率也较对照为高 ； From:Slaughter. J Neuropsychiatry Clin Neurosci, 2001,13(2): 187,2019/8/18,49,5、PDD临床表现,PDD患者的抑郁症状与原发性

24、抑郁有所不同，有自杀念头而无自杀行动,其心境恶劣、悲观、自责、失败感等症状均较原发性抑郁程度严重 PD症状与抑郁症状之间存在着共同之处，如动作减慢、早醒、注意力不集中等均为二者所共有 ，应注意二者的鉴别 From:Huber. J Neuro Neurosurg Psychiatry, 1990,53(4): 275,2019/8/18,50,四、癫痫合并抑郁 (Epilepsy and depression),2019/8/18,51,1、癫痫合并抑郁的流行病学,癫痫患者的自杀死亡率是普通人群的10倍； 反复发作癫痫患者中，抑郁症的患病率为2055； Blum等发现，2281例癫痫患者中的2

25、9至少有一次抑郁发作； From:Blum. Neurology 2002;(Suppl 3): 175,2019/8/18,52,高达20%的颞叶癫痫病人患有中度或重度的抑郁障碍 62%的难治性、复杂的部分抽搐病人有抑郁障碍史 38%的难治性、复杂的部分抽搐病人有重性抑郁障碍,2、癫痫和抑郁障碍,2019/8/18,53,3、癫痫合并抑郁的临床特征（1）,一部分癫痫患者并发抑郁表现与原发抑郁相同 还有一部分癫痫并发抑郁的临床表现不典型，不符合DSMIV的任何诊断标准 按照抑郁症状与癫痫的关系，将其分为: 发作前抑郁(preictal depression) 发作时抑郁(ictal depre

26、ssion) 发作后抑郁(postictal depression) From:Kanner . Epilepsy Behavior 2003; 4(suppl): 3-13.,2019/8/18,54,4、癫痫合并抑郁的临床特征（2）,发作前抑郁(preictal depression) Blanchet等调查了27例癫痫患者，其中22例报告他们在癫痫发作前3天有心境恶劣，发作前24小时最明显 儿童发作前抑郁常表现为易激惹、不能承受挫折和攻击性行为 From: Blanchet .J Nerv Ment Dis 1986;174:471-6.,2019/8/18,55,5、癫痫合并抑郁的临床

27、特征（3）,发作时抑郁(ictal depression) 可以是简单部分发作的唯一或主要临床表现 常是复杂部分发作的先兆 发作的特点是持续时间短、发作形式相对固定 主要表现为快感缺失、内疚感和自杀观念,2019/8/18,56,6、癫痫合并抑郁的临床特征（4）,发作后抑郁(postictal depression) Kanner的100位难治性癫痫患者中有43经历过发作后抑郁 约2/3的抑郁症状在癫痫发作后24小时消失，但部分抑郁症状延续至癫痫发作后120小时 From:Kanner . Epilepsy Behavior 2003; 4(suppl): 3-13.,2019/8/18,57

28、,7、癫痫合并抑郁与生活质量,抑郁与癫痫患者生活质量问卷（QOLIE-89）的得分高度相关 抑郁是癫痫患者生活质量下降的最强的危险因素，其作用甚至超过了癫痫发作本身,2019/8/18,58,8、癫痫合并抑郁低治疗率原因,不能识别抑郁 虽能识别，但认为是正常心理反应，不必药物治疗 临床医生担心抗抑郁药物会降低癫痫发作的阈值，增加癫痫发作次数 。而实际上，只有1的癫痫患者在服用舍曲林后出现癫痫发作次数增加，在调整舍曲林的用量后癫痫发作不再恶化 From:Kanner AM. Epilepsy Behav 2000; 1:100-5.,2019/8/18,59,五、多发性硬化和抑郁 （Multip

29、le Sclerosis and Depresion）,2019/8/18,60,1、多发性硬化流行病学,Chwastiak调查了739位MS患者，发现抑郁障碍患病率为41.8，其中29.1为中重度抑郁 Joffe的研究发现13的MS患者符合双向情感障碍的诊断标准 From:Chwastiak. Am J Psychiatry 2002; 159:1862-8. Joffe. Arch Neurol 1987; 44:376-8.,2019/8/18,61,2、多发性硬化抑郁患者临床表现,与原发性抑郁相比，MS合并抑郁患者的内疚感、无价值感、退缩和情感淡漠较少见 疲乏可能是自身免疫病MS本身的

30、表现，而不一定与抑郁有关 抑郁症状的出现可以早于甚至掩盖MS的神经系统表现，17的MS患者在看神经科之前看过精神科 From:Kanner . Epilepsy Behavior 2003; 4(suppl): 3-13.,2019/8/18,62,2、多发性硬化抑郁患者临床表现,22的MS患者曾出现过自杀观念，MS患者的自杀死亡率为普通人群的7.5倍，诊断后5年和年龄在4049岁是自杀的危险因素 抑郁是生活质量下降的独立的危险因素，伴有抑郁的MS患者的肢体功能、认知功能、性功能、生活质量均低于不伴有抑郁MS患者 伴发抑郁可能会进一步影响MS患者已经存在的免疫功能紊乱，对病程产生不利影响 Fr

31、om:Wang JL,. Int J Psychiatry Med 2000; 30:309-17.,2019/8/18,63,六、失眠和抑郁,2019/8/18,64,1、抑郁和失眠的关系,慢性失眠可以诱发抑郁；反之，抑郁也是失眠的一个常见和突出的原因1-4 有2/3的抑郁病人在抑郁发作前主诉失眠3 入睡困难5 凌晨早醒5 失眠可以是抑郁发作或心境恶劣障碍的主要临床症状2 失眠可以在系统有效抗抑郁治疗后持续存在6,1. Riemann D et al. Biol Psychol. 2001;57:67-103. 2. American Psychiatric Association. Dia

32、gnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th ed, text rev (DSM-IV-TR). 2000:597-661. 3. Fava GA et al. J Affect Disord. 1990;19:149-152. 4. Czeisler CA, Richardson GS. Clin Ther. 1991;13:663-679. 5. Beers MH, Berkow R, eds. The Merck Manual of Diagnosis and Therapy. 1999:1409-1413. 6. Nie

33、renberg AA et al. J Clin Psychiatry. 1999;60:221-225.,2019/8/18,65,2、老年患者中的睡眠障碍和抑郁,Livingston 705 65 years et al1 Roberts 2,370 50 years et al2,1. Livingston G et al. Br J Gen Pract. 1993;43:445-448. 2. Roberts RE et al. Am J Psychiatry. 2000;157:81-88.,Study,No. of Patients,Age,Results,睡眠障碍与目前和 未来的

34、抑郁相关最强,睡眠障碍可预测1年 之后的抑郁发作,2019/8/18,66,3、青春期患者中的睡眠障碍和抑郁,1. Goetz RR et al. Biol Psychiatry. 2001;49:930-942. 2. Roberts RE et al. J Psychosom Res. 2002;53:561-569.,Study,No. of Patients,Age,Results,Roberts et al2 (questionnaire),4,175,11-17 years,失眠可预测1年之后的抑郁 和自尊自信下降,Goetz et al1,70,Not specified,(EE

35、G analysis in adolescence and follow-up 10-15 years later),在正常青春期受试者、隐匿 抑郁和经典抑郁者中可见 EEG睡眠潜伏期和睡眠周期 的显著差异,EEG = electroencephalogram.,2019/8/18,67,4、成年早期失眠与抑郁症发病率增加相关,Chang PP, et al. Am J Epidemiol. 1997;146:105-114.,Study Year,Cumulative Incidence of Depression (%),0,5,10,15,40,20,35,25,30,0,5,10,15

36、,40,20,35,25,30,Insomnia,No insomnia,P=0.0005,Insomnia Yes No,Total Cases 137 23 887 76,2019/8/18,68,5、睡眠障碍是抑郁障碍的危险因素,Martin：系统回顾和荟萃分析，23，058名社区50岁以上的受试者，随访了20，678名，其中有1，694名出现抑郁。 分析显示睡眠障碍在五个显著危险因素中位第二位，存在危险因素和抑郁障碍出现平均间隔24个月。 Martin G. Cole, Nandini Dendukuri Risk factor for depression among elderly

37、 community subjects: a systematic review and Meta-analysis Am J Psychiatry 2003;160: 1147-1156,2019/8/18,69,6、失眠是抑郁的标志之一,Rochad等，分析200名抑郁症患者的失眠，得出抑郁症和失眠呈显著相关的结论，认为在综合医院失眠可以作为抑郁症的一个标志性主诉 Rochad FL, Hara C,Rodrigues CV etc. Is insomnia a marker for psychiatric disorders in general hospitals? Sleep Med

38、. 2005 Nov;6(6):549-53. Epub 2005 Jul 5,2019/8/18,70,7、“抑郁性”失眠的多导睡眠图 一,睡眠连续性异常 90存在睡眠中断,2019/8/18,71,“抑郁性”失眠的多导睡眠图 二,睡眠结构异常 NREM睡眠的第3和第4期减少，首次出现的NREM睡眠周期中的波睡眠减少并移位到以后的NREM睡眠期 REM睡眠增加、潜伏期缩短，快速眼球运动的密度增加，特别在第1个REM睡眠期，第一个REM睡眠过早出现。,2019/8/18,72,特点一、REM活动增强 REM睡眠潜伏期缩短：入睡至出现第一个REM睡眠周期的时间，典型抑郁症病人平均4050分钟 夜

39、间首个睡眠周期中REM睡眠时程延长 REM密度增加,8、抑郁症失眠的特点,2019/8/18,73,特点一、 REM活动增强 早在1972 年，Kupfer等提出，RL缩短是内源性抑郁症的特征性改变 临床研究显示，RL与汉密尔顿抑郁量表评分呈负相关，提示RL反映抑郁症的严重程度,抑郁症失眠的特点,2019/8/18,74,特点一、 REM活动增强 伴RL缩短的抑郁症患者 、一级亲属RL缩短者达70%（对照23%） 、一级亲属单相抑郁患病危险率是无RL缩短 亲属的倍 、对抗抑郁药的反应较无RL缩短的患者差 、复发率较无RL缩短者更高,抑郁症失眠的特点,提示：RL缩短可能是素质而非状态标记,201

40、9/8/18,75,特点二、首晚效应（FNE）缺乏 FNE （first night effect）于60年代提出，表示受试对新环境的适应性，通常表现为RL延长 抑郁症患者FNE相对缺乏，某些患者首晚RL比第二晚更短-颠倒现象,抑郁症失眠的特点,2019/8/18,76,9、病理生理机制探讨,失眠和抑郁症患者均可见皮质醇功能亢进1-3 慢性失眠患者在未来1-3年中发生抑郁的机会较无失眠者高4-40倍4-6 Since insomnia can precede depression and is also associated with an increased risk for depress

41、ion, both conditions may share a common underlying pathology？,1. Rodenbeck A, et al. Neurosci Lett. 2002;324:159-163. 2. Vgontzas AN, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2001;86:3787-3794. 3. Nemeroff CB. Pharmacopsychiatry. 1988; 21:76-82. 4. Ford DE, et al. JAMA. 1989;262:1479-1484. 5. Breslau N, et a

42、l. Biol Psychiatry. 1996; 39:411-418. 6. Roberts RE, et al. Am J Psychiatry. 2000;157:81-88.,*The broad range is due to differences in study population, duration of follow-up, and study design. For example, the highest risk was observed in patients who reported insomnia during 2 screenings within a

43、12-month period; the lowest risk was found in young adults who reported insomnia during only the initial screening and were followed for 3.5 years.,2019/8/18,77,10、抑郁、睡眠的病理生理基础,内源性抑郁：胆碱能增加、5HT能降低 REM睡眠是在脑干水平发生的，依靠胆碱能和5HT能递质平衡调节 REM增加是抑郁患者重要的病理生理过程，并且是抑郁的危险因素 Giles DE, Kupfer DJ, Rush AJ, Roffwarg HP

44、. Controlled comparison of electrophysiological sleep in families of probands with unipolar depression. Am J Psychiatry 1998;155: 192199. Gillin JC, Sutton L, Ruiz C, Kelsoe J, Dupont RM, Darko D et al. The cholinergic rapid eye movement induction test with are coline in depression. Arch Gen Psychia

45、try 1991; 48:264270.,2019/8/18,78,11、“抑郁性”失眠病理生理机制,睡眠减少或许是试图弥补5HT浓度的自身治疗 首先，5HT中等量的缺失，失眠作为适应机制抵御潜在的抑郁情绪 进一步，当5HT进一步全面减少，睡眠减少无法再弥补5HT的下降，临床出现明显的抑郁。 这个阶段失眠持续存在，5HT浓度进一步减少而REM睡眠相应的增加。,2019/8/18,79,12、睡眠障碍：病理基础,REM睡眠：由中脑网状结构Ach神经元诱发并维持，但受中缝核及蓝斑单胺能尤其5-HT神经元抑制 抑郁症病因：5-HT能活动下降、Ach能活动增加 实验研究发现：睡前给予拟胆碱药可使抑郁症

46、患者RL明显缩短 抑郁症睡眠改变： REM活力增强现象如REM睡眠潜伏期缩短、REM睡眠时间延长和REM密度增加等，反映5-HT抑制不足，Ach活动亢进,抑郁症睡眠障碍与抑郁症状病理生理同源,2019/8/18,80,抗抑郁治疗能抑制REM 阿米替林、氟西汀等抑制单胺递质再摄取，能在投药48-72h内使患者RL延长，REM减少 选择性剥夺REM睡眠具有抗抑郁作用 病人康复后， 如REM潜伏期缩短持续存在， 则预示该病人复发可能性较大,睡眠障碍：病理基础,抑制REM是抗抑郁治疗能否起效的关键吗？,2019/8/18,81,抗抑郁治疗能抑制REM 但吗氯贝胺、氯米帕明等虽然作用于5-HT 系统，但

47、不抑制REMS，也同样有抗抑郁效应,睡眠障碍：病理基础,提示：抑郁症发生与抗抑郁作用机制的复杂性,2019/8/18,82,单药物治疗 一,TCA有明显减低REM睡眠作用早期对REM睡眠的抑制程度对后期的抗抑郁作用是有预测作用的 这种作用在很大的程度上是依赖于镇静效果，可能是脑干5羟色胺和/或去甲肾上腺素能核团单胺再摄取抑制的直接后果。 由于TCA众多的副作用和过量服用后的有致死的可能，目前TCA被大量的SSRI类药物替代。 Kupfer DJ, Foster FG, Reich L, Thompson KS, Weiss B. EEG sleep changes as predictors

48、in depression. Am J Psychiatry 1976; 133: 622626. Gillin JC, Wyatt RJ, Fram D, Snyder F. The relationship between changes in REM sleep and clinical improvement in depressed patients treated with amitriptyline. Psychopharmacology 1978; 59: 267272.,2019/8/18,83,单药物治疗 二,SSRI类药物比多数的TCA类药物的镇静副作用轻 有些药物有激活

49、作用 使用PSG记录客观记录上反映服药后睡眠连续性减少，睡眠质量下降 主观反应在治疗期间睡眠改善，原因可能是部分病人对轻度的觉醒忽视了，或者是和抑郁相关的负性认知减轻了。 Armitage R, Trivedi M, Hoffmann R, Rush AJ. Relationship between objective and subjective sleep measures in depressed patients and healthy controls. Depression Anxiety 1997; 5: 97102.,2019/8/18,84,单药物治疗 三,曲唑酮从临床和PSG记录上看能改善抑郁和睡眠。 米氮平作用在5HT2、5HT3和组胺受体上，在治疗初期产生明显的镇静作用，服药的前两个星期有50的病人会产生白天镇