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1、一例非停跳冠状动脉搭桥术,患者一般情况,患者，女，45岁，55kg,162cm 诊断：冠脉左主干及前降支近段重度狭窄 手术：非停跳冠状动脉搭桥术 现病史：患者因持续性左上腹痛，当地医院诊断为脾梗阻，同时心电图显示异常Q波，提示陈旧性心梗，遂入我院，冠造诊断为左冠主干及前降支重度狭窄，右冠近端中度狭窄。 既往史：患者自述15年前有过胸前区剧烈疼痛史，无晕厥，无服药，后自行缓解。2010年与当地医院（二甲医院）在全麻下行子宫肌瘤切除术，麻醉术中无特殊。,实验室检查和辅助检查情况,化验检查：肝肾功能血常规正常。心肌酶谱、肌 钙蛋白正常，NT-PROBNP 1203.0 pg/ml. 辅助检查： DS
2、A提示：左主干及前降支近心端90%狭窄，右冠近心端中度狭窄。 超声提示：左房左室明显增大，收缩活动明显减弱LVEF 21%，房室间隔连续各瓣膜开启状态正常，无返流及狭窄。脾脏增大，大面积楔形低回声区，脾梗死诊断。 心电图提示：异常Q波，S-T、T波改变。,麻醉计划,术前建立外周静脉、A-line、C-line、Swan-Ganz导管、主动脉球囊反搏（IABP) 备好心血管活性药及抗心律失常药以及（粘贴式体外除颤电极） 麻醉诱导前除常规检测外启动IABP,检测CCO 患者充分吸纯氧后采用滴定法诱导，诱导用药：利多卡因、咪达唑仑、丙泊酚（依托咪酯）、芬太尼（舒芬太尼）、罗库溴铵。,麻醉具体实施,9
3、:00患者入室，给与鼻导管吸氧，连接监护，采集入室数据。开放一路外周静脉（右手），右手挠动脉置管建立有创血压；并采集入室血气。颈内静脉穿刺置入静脉鞘。放置Swan-Ganz导管入右房。(静脉通路，鞘的通路走什么？导管通路走什么？临时用药从哪路推注？） 9:15外科医生通过右股动脉植入IABP,同时IABP开始左心辅助。9:18患者主诉腹痛难过，脐周痛，此时患者血压126/76心率90，频发室早，静脉给与利多卡因50mg，室早明显减少，患者出现恶心，给与侧头面罩吸氧，血压150/100给予硝酸甘油0.2ug/kg/min泵入,生命体征稳定但患者依然主诉腹痛。Why？(腹主动脉夹层？肠系膜动脉栓塞
4、？） 9:30经过十分钟观察患者生命体征稳定， Swan-Ganz导管到位CCO检测建立（稳定后CCO 3.3，MPAP 14mmhg）开始麻醉诱导。,麻醉诱导,咪达唑仑2.0mg,利多卡因50mg,芬太尼100ug,丙泊酚3.0ug/ml靶控输入，患者意识消失给予芬太尼200ug，罗库溴铵50mg。3分钟IBP 89/48，HR 91，气管插管，给予芬太尼200ug。诱导顺利。 中心静脉泵入去甲肾上腺素和硝酸甘油调节血压和心脏负荷。 思考：OPCAB患者最不能耐受的是什么？低血压（特别是舒张压的降低），快心率。（低心排患者采用依托咪酯，和舒芬太尼替代丙泊酚和芬太尼，个人观点，请老师指导）,麻
5、醉维持及术中血管活性药的应用,麻醉维持：丙泊酚，罗库溴铵泵入加间断静注咪达唑仑和芬太尼 术中通过监测心电图、桡动脉血压、脉搏血氧饱和度、体温、中心静脉压 、CCO，调节去甲肾上腺素和硝酸甘油的泵注速度同时间断给予受体阻滞剂维持血压心率稳定，我们选择短效的艾司洛尔。备好急救药品如苯肾上腺素、肾上腺素、可达龙、利多卡因、阿托品等。,术中管理,OPCAB手术操作难度大，对血液动力学稳定的要求较高，这就要求麻醉科医生具有一丝不苟的工作精神，密切观察，准确把握应用药物的时机和剂量，尽可能使血液动力学处于一个稳定的状态 。麻醉管理应注意到以下几点 1）术中患者生命体征的监控 血压、心率：术中要求调控血压、
6、心率于所需范围，吻合血管桥远端时维持收缩压在8090mmHg ，近端侧壁阻断时血压控制在90-110mmhg，整个血管吻合过程心率要求控制在60-80次/分。在显露后降支、回旋支血管时常因心脏搬动使心功能受到一定影响，而使血压、心率发生明显变化。调控血压的关键是与手术医生密切配合，合理使用血管活性药物及正性肌力药物 。,术中管理,2）液体管理：心脏的前负荷不宜过高，这在心功能较差的患者中更为重要，负荷过大会影响心脏做功，当搬动心脏时使心肌收缩受到影响，心排受阻，血压下降，心率减慢甚至停搏。此时应控制液体的入量，及时应用血管扩张剂和利尿剂，以维持CVP在6cmH2O为宜 3)避免术中病人体温下降
7、，预防低温诱发室颤。维持术中患者的体温在36C以上 4)术中应保持抗凝血状态,在游离完乳内动脉或大隐静脉后静脉给予肝素1.5mg/kg，维持ACT在300s以上.防止乳内动脉及吻合口处的血栓形成。血管搭桥完成后看出凝血状态并和手术医生协调5看是否给予鱼精蛋白中和肝素。,术中管理,5）预防术中出现严重心律失常。预防低钾血症，使血钾浓度调控至正常值高线5.0-5.5。纠正酸血症。术中搬动心脏时血压容易下降，并且血管桥与主动脉吻合时需控制性降压，因此易出现代谢性酸血症，应积极给予纠正 。将一切诱发心律失常的因素消除在萌芽状态。另外备好除颤仪，体外循环灌注人员应处于备战状态，以便紧急转机。,Thank You !,